Uvod

Gripa je akutna infektivna bolest dišnog sustava koju uzrokuju virusi influence A, B i C. Vrlo brzo se širi. Manje ili veće epidemije gripe pojavljuju se svake godine tijekom zimskih mjeseci, u Europi  od prosinca do travnja, a na južnoj hemisferi od svibnja do rujna. Osnovna značajka koja određuje razmjere epidemije jest stupanj imunosti protiv virusa gripe u određenoj populaciji. Kada se dogode veće antigenske promjene virusa gripe A, za koji je razina protutijela u populaciji niska, mogu se pojaviti epidemije većeg opsega. Epidemije prouzročene virusom gripe B uvijek su manjih razmjera, a pojavljuju se svakih pet do šest godina. Virus gripe C uzrokuje blaži oblik respiratorne bolesti, najčešće samo običnu prehladu.   

U Republici Hrvatskoj se godišnje prijavi 50 do 100 tisuća oboljelih od gripe. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u sezoni 2019/2020 službeno je registrirano ukupno 59.725 slučajeva gripe.

Gripa počinje naglo općim simptomima, povišenom temperaturom uz zimice i tresavice, glavoboljom, bolovima u kostima, mišićima, da bi se nakon 1 ─ 3 dana pojavili respiratorni simptomi, začepljen nos, grlobolja, suhi kašalj. Bolesnici osjećaju potpunu klonulost i nemoć, gubitak teka, mučninu, a neki su pospani, smeteni ili dezorijentirani. Povraćanje i proljev česti su simptomi, posebno kod male djece. Gripa je teška virusna infekcija dišnog sustava, a mogu je pratiti i brojne komplikacije.   

Kod kojih će se osoba razviti komplikacije gripe?

Komplikacije gripe se mogu pojaviti i u prethodno zdravih i mladih osoba, no većina komplikacija, osobitio onih najtežih pojavljuje se u tzv. rizičnim skupinama. To su bolesnici i osobe s oslabljenom općom otpornošću i kondicijom te bilo kojim oblikom oštećenja imunološkog sustava. Osobe koje imaju veći rizik za nastanak težih komplikacija jesu: djeca mlađa od dvije godine, osobe mlađe od 18 godina na dugotrajnoj terapiji salicilatima, trudnice, pretile osobe, osobe starije od 65 godina, bolesnici s kroničnim bolestima pluća, srca, bubrega, jetre, kroničnim endokrinološkim bolestima, kroničnim metaboličkim bolestima, hematološki bolesnici, bolesnici koji boluju od neuroloških/neuromuskularnih bolesti te imunokompromitirane osobe zbog bolesti ili terapije (zaraza HIV-om, maligne bolesti, osobe s transplantiranim organima, osobe na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima). Trudnice imaju veći rizik nastanka komplikacija, posebno primarne virusne pneumonije koja može progredirati do akutnog respiratornog distres sindroma. Vjerojatnost nastanka komplikacije raste s gestacijskom dobi.

Gripa je osobito popraćena teškim komplikacijama i mogućim smrtnim ishodom u osoba starije životne dobi. Epidemiološki pokazatelji pokazuju da najviši mortalitet tzv „višak smrtnosti“ u starijih osoba koincidira sa sezonom epidemije gripe. Pretpostavlja se da tzv. višak smrtnosti, koji se tijekom zimskih mjeseci pripisuje gripi, iznosi između 125 i 550 osoba godišnje. Višak smrtnosti od gripe može narasti i do 10% u vrhuncu epidemije što se u najvećoj mjeri pripisuje smrtnosti osoba starijih od 65 godina. Uzrok smrtnog ishoda može biti sama influenca ili pogoršanje preegzistentnih kroničnih bolesti. 

Komplikacije gripe u dišnom sustavu

Gripa je teška bolest upravo zbog brojnih komplikacija koje se pojavljuju mnogo češće nego kod drugih virusnih infekcija dišnog sustava. One mogu biti prouzročene samim virusom gripe ili sekundarnim bakterijskim infekcijama, odnosno zajedničkim djelovanjem virusa i bakterija. Uz tipičnu manifestaciju gripe - akutna infekcija gornjih dišnih puteva, gripa se može prezentirati širokim spektrom bolesti. Kod djece se gripa može prezentirati kao laringitis, krup, traheobronhitis ili bronhiolitis dok se primarna virusna upala pluća češće pojavljuje kod odraslih.     

Primarna virusna upala pluća uglavnom se manifestira na samome početku bolesti i vrlo se brzo razvija. Uz teško opće stanje, od samoga su početka bolesti prisutni i respiratorni simptomi od kojih su najučestaliji kašalj, otežano disanje i zaduha s pritiskom u prsištu. Može se razviti i akutni respiratorni distres sindrom. Prisutni su obostrani difuzni infiltrati na radiogramu torakalnih organa. Poznati su brojni čimbenici koji pridonose razvoju primarne virusne pneumonije u bolesnika oboljelih od gripe. Osim starije životne dobi to su kardiovaskularne bolesti, endokrinološke bolesti, metaboličke bolesti, kronične plućne bolesti i trudnoća. Primarna virusna pneumonija nije posljedica visoke virulencije uzročnika već slabe obrambene sposobnosti domaćina i zbog toga ima često loš ishod.   

Komplikacije koje nastaju kao posljedica sekundarne bakterijske infekcije su akutna upala srednjeg uha, često je susrećemo kod djece, sinusitis, bakterijska upala pluća te akutna egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti. Najčešći uzročnci sekundarnih bakterijskih infekcija su Streptococcus pneumoniae, Hamophylus influenzae i Staphylococcus aureus.

Sekundarna upala pluća često se pojavi s latencijom od nekoliko dana nakon prvotnoga poboljšanja primarne bolesti, a očituje se produktivnim kašljem i ponovnim porastom tjelesne temperature. No to nije pravilo te se može manifestirati i u aktunoj fazi bolesti. Osim kašlja, simptomi su i bolovi u prsima pri disanju te otežano disanje. Bakterijska upala pluća češća je kod starijih bolesnika i onih s kroničnim bolestima. Ovaj tip upale pluća obilježava niža stopa smrtnosti u odnosu na primarnu. Najčešći su uzročnici sekundarne upale pluća Streptococcus pneumoniae, Hamophylus influenzae i Staphylococcus aureus. Od njih Staphylococcus aureus ima najveću tendenciju da uzrokuje upale pluća na samome početku bolesti i da uzrokuje nešto veću smrtnost nego ostali bakterijski uzročnici. Treći oblik upale pluća je miješana virusno-bakterijska. To je vrlo teška komplikacija gripe obilježena nekrotizirajućim traheobronhitisom s pneumoničnim infiltratima s vrlo brzom progresijom i vrlo visokom smrtnošću ako se na vrijeme ne započne odgovarajuće liječenje.

Komplikacije gripe izvan dišnog sustava

Virusi gripe imunosnim mehanizmima mogu prouzročiti komplikacije na gotovo svim organima. Najvažnije komplikacije izvan dišnog sustava su miozitis, rabdomioliza, zahvaćenost središnjeg živčanog sustava i srčanog mišića.

Miozitis

Iako su mialgije (bolovi mišića) tijekom influence redovita pojava, pravi miozitis (upala mišića) bitno je rjeđi. Miozitis pretežno ima blag i samoograničavajući tijek, no opisani su slučajevi s teškim i za život opasnim komplikacijama.

Bolesnici s akutnim miozitisom imaju izrazitu osjetljivost i bolnost zahvaćenih mišića, uglavnom mišića potkoljenica, koji se javljaju kada se klasični simptomi gripe počinju povlačiti. U malog broja bolesnika razvija se rabdomioliza koja je najčešći uzrok renalne insuficijencije.

Neurološke komplikacije

Incidencija neuroloških komplikacija u gripi općenito je niska. Češća je kod djece nego kod odraslih. Neurološke komplikacije tradicionalno se dijele u parainfekcijske i postinfekcijeske odnosno one nastale tijekom gripe i one nastale s latencijom.

Parainfekcijske neurološke komplikacije prezentiraju se prvih dana bolesti s naglim početkom, febrilitetom, pojavom kvantitativnog i kvalitativnog poremećaja svijesti sve do kome, povraćanjem i fokalnim neurološkim ispadima. Najčešća parainfekcijska komplikacija su epileptički napadaj koji se javljaju u obliku febrilnih konvulzija u dobi između 6 mjeseci i 4 godine, češće kod djece s postojećim neurološkim odnosno neuromuskularnim bolestima.

Od ostalih neuroloških komplikacija mogući su još i klasična influenca encefalopatija, aseptički meningitis, encefalitis povezan s influencom, cerebelitis, transverzalni mijelitis.

Rijetka, ali teška komplikacija kod prethodno zdrave djece koja su primoinficirana je akutna nekrotizirajuća encefalopatija. Javlja se unutar 24 ─ 48 h od početka bolesti, a posljedica je jake sistemske upalne reakcije i hipercitokinemije. Ima visoku smrtnost i česte trajne teške neurološke posljedice.

Postinfektivne komplikacije

Postinfektivne komplikacije se javljaju od 7 do 30 dana od početka bolesti, a to su Guillain-Barreov sindrom i poststinfekcijski meningo(mijelo)encefalitis.  

Komplikacija koja se susreće samo kod djece je Reyeov sindrom. Češće se povezuje s influencom B, a karakteriziran je pojavom encefalopatije uz istodobnu nekrozu jetre. Danas je izuzetno rijedak zahvaljujući spoznaji o njegovoj povezanosti s primjenom acetilsalicilne kiseline zbog čega se djeci propisuju drugi antipiretici (paracetamol, ibuprofen).

Približno četvrtina bolesnika s influencom koji nemaju neku preegzistentnu kardiovaskularnu bolest ima neke patološke promjene u EKG-u, a većina ih se spontano normalizira. Nekoliko studija pokazalo je povezanost između gripe i nastanka akutnog infarkta miokarda. Nerijetko se registrira blaži oblik upale srčanog mišića (miokarditis) i osrčja (perikarditis), a katkad i teži s trajnim posljedicama. Kod bolesnika s kroničnim srčanim i plućnim bolestima influenca se povezuje s pogoršanjem stanja tih bolesti te se okrivljuje za znatno veći rizik smrtnosti.

Zaključak

S obzirom na veliki rizik obolijevanja od gripe svake sezone (u Hrvatskoj u prosjeku oboli 30.000 do 200.000 osoba na godinu), na veliki rizik od hospitalizacije zbog gripe kod osoba s povećanim rizikom (u Hrvatskoj nekoliko stotina do tisuća na godinu zbog komplikacija ili osnovne bolesti) te na razmjerno visoki rizik od umiranja od gripe kod osoba s povećanim rizikom, proizlazi preporuka za redovito cijepljenje, svake godine kod osoba za koje je cijepljenje preporučeno. Zbog toga su i izdane rezolucije i preporuke Svjetske zdravstvene organizacije, Europskog parlamenta i Vijeća Europe vezane uz cijepljenje kojima se postavlja cilj povećanja stope procijepljenosti svih rizičnih skupina. Cilj Rezolucije SZO 56.19 (2003.) bio je procijepljivanje 50% svih rizičnih skupina do 2006., a 75% do 2010. godine. Rezolucijom EU parlamenta iz 2005. i 2006. godine, sve članice Europske unije obvezane su povećati stopu procijepljenosti svog stanovništva. Preporuka Vijeća Europe (2009/1019/eu) bila je postizanje stope procijepljenosti od 75% do sezone 2014./2015. za sve rizične skupine uključujući i zdravstvene radnike. Cjepivo je glavni čimbenik javnog zdravlja i najučinkovitija metoda suzbijanja zaraznih bolesti koje izazivaju epidemije ili mogu imati teške posljedice, a cijepljenjem protiv gripe smanjit će se broj oboljelih i kompliciranih oblika bolesti s mogućim smrtnim ishodom.

Literatura

1. Kuzman I. Influenca: Klinička slika i komplikacije, Medicus 2011: 25-32
2. Nicholson KG. Clinical features of influenza. Semin Respir Infect 1992:7:26-37
3. Cox NJ Subbarao K. Influenza, Lancet 1999;354:1277-82
4. Simonsen L. The global impact of influenza on morbidity and mortality.  Vaccine 1999;17:S3-S10
5. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, Acute myocardioal infarction after laboratoy confirmed Infection, N Engl J Med 2018; 378-345
6. Mamas MA, Frasser D, Neyses L, Cardiovascular assosiated with influenza virus infection, Inz+t J Cardiol 2008; 130:304
7. Gefei FW, Weizhong L Kangsheng L. Acute encephalopaty and encephalitis cause by influenza virus infection. Curr Opin Neurol 2010;23:305-31
8. Newland JG, Laurich VM, Rosenquist AW, Heydon K,Licht DJ Neurological complications in children hospitalized with influenza, Characteristic, incidence and risk factors. J Pediatr Dis 2007;150:306-10
9. Center for Desease Control and Prevention, Neurologic complications associated with  influenza A (H1N1) virus infection in children, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:773-8