Uvod

U jednog dijela populacije gripa može biti povezana s povećanim morbiditetom i mortalitetom, osobito u rizičnim skupinama koje su sklone razvoju komplikacija.

Gripa je akutna respiratorna bolest uzrokovana virusima gripe A, B i C. koja se javlja svake godine u zimskim mjesecima i to u obliku manjih ili većih epidemija. Počinje naglo pojavom općih simptoma bolesti, kao što su su visoka temperatura, zimica, tresavica, glavobolja, bolovi u zglobovima i mišićima, opća slabost, a nakon 1 do 3 dana pojavljuju se respiratorni simptomi gornjih i/ili donjih dišnih putova. Iako gripa u oboljelih akutno znatno naruši opće stanje, ona je najčešće samoograničavajuća bolest, ali u jednog dijela populacije može biti povezana s povećanim morbiditetom i mortalitetom, osobito u rizičnim skupinama koje su sklone razvoju komplikacija.

Epidemiološke karakteristike

Prvi znak da je započela epidemija gripe je porast broja oboljele djece s respiratornim simptomima nakon čega slijedi porast broja hospitaliziranih osoba zbog upale pluća i akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti.

Gripa je bolest koja se vrlo brzo i lako širi. Manje ili veće epidemije javljaju se tijekom zimskih mjeseci svake godine. U Europi i kod nas gripa se pojavljuje u prosincu i traje do travnja, a na južnoj hemisferi traje od svibnja do rujna. Sezonska gripa nema svake godine jednaki intenzitet. Razmjere epidemije određuje stupanj imunosti na cirkulirajući virus u populaciji kao i intenzitet antigenskih varijacija novog soja virusa. Prilikom većih antigenskih promjena virusa influence A, za koji je razina protutijela u populaciji niska, pojavljuju se veće epidemije. Virus influence B uzrokuje manje epidemije svakih 5 do 6 godina. Virus influence C obično uzrokuje blaže oblike bolesti tipa obične prehlade.

Epidemija gripe izbija naglo, traje u prosjeku 10 tjedana s vrhuncem između trećeg i četvrtog tjedna. Prvi znak da je započela epidemija gripe je porast broja oboljele djece s respiratornim simptomima nakon čega slijedi porast broja hospitaliziranih osoba zbog upale pluća i akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti posebno bolesnika starije životne dobi te onih s drugim preegzistentnim kroničnim bolestima.

Epidemiološka značajka je i tzv „višak smrtnosti“ koji pokazuje da najviši mortalitet u starijih osoba koincidira sa sezonom epidemije gripe.

Pandemije gripe se javljaju i izvan uobičajenog sezonstva, traju više mjeseci, tijekom njih obolijeva znatno veći broj ljudi s težom kliničkom slikom, češćim komplikacijama te većom stopom smrtnosti.  

Prijenos bolesti

Virus gripe se prenosi s čovjeka koji ima klinički manifestnu ili latentnu infekciju izravnim dodirom ili kapljičnim putem te preko predmeta. Bolesnik je zarazan dva dana prije pojave prvih simptoma bolesti pa sve do normalizacije tjelesne temperature, što u prosjeku traje 5 do 7 dana. Mala djeca, bolesnici s kroničnim bolestima te imunokompromitirane osobe mogu izlučivati virus i do tri tjedna.

Virus se širi respiratornim sekretom prilikom kašljanja, kihanja ili govora. Prenosi se velikim kapljicama (> 5 mikrona) i aerosolom malim česticama.

Klinička slika gripe

Bolest obično traje pet do sedam dana, a oporavak je relativno dug.

Uobičajeno razdoblje inkubacije za gripu je jedan do četiri dana, u prosjeku je to dva dana.

Bolest karakteristično počinje naglo visokom temperaturom, nerijetko iznad 40,0°C uz osjećaj hladnoće, tresavice, glavoboljom, bolovima u mišićima i zglobovima. Bolesnici osjećaju klonulost, mučninu, nemaju apetita, a ponekad su dezorijentirani i smeteni.

Kod male djece često se javljaju povraćanje i proljev. Osim toga, kod male djece jedina klinička manifestacija gripe može biti vrućica. Novorođenčad i dojenčad, posebno mlađa od 6 mjeseci mogu imati nespecifične simptome i znakove bolesti (letargija, sindrom sepse, prestanak disanja, konvulzije).

Nakon dva do tri dana trajanja bolesti javljaju se respiratorni simptomi. U početku su to žarenje u nosu i ždrijelu, osjećaj pritiska iza prsne kosti i suhi kašalj. Uz ove simptome često je prisutan konjuktivitis. Pri kraju febrilne faze bolesti nastaje hunjavica sa seroznom sekrecijom iz nosa, a kašalj postaje produktivan. Bolest obično traje pet do sedam dana, a oporavak je relativno dug. Oblik bolesti sa svim razvijenim simptomima i težim kliničkim tijekom imaju bolesnici koji nemaju nikakvu imunost na aktualno cirkulirajući virus. To su najčešće djeca i mlađi bolesnici. Kod starijih bolesnika češće viđamo teže kliničke slike bolesti koje su najčešće posljedica razvoja komplikacija gripe. Ponekad se gripa prezentira kao blaga bolest. Tada se obično radi o slabije virulentnom virusu ili osobama s djelomičnom imunošću na cirkulirajući virus. 

Komplikacije gripe

Čimbenici koji pridonose razvoju primarne virusne upale pluća su starija životna dob, kardiovaskularne bolesti, kronične plućne bolesti, metaboličke bolesti, endokrinološke bolesti i trudnoća.

Gripa je teška bolest upravo zbog brojnih komplikacija koje se javljaju mnogo češće nego kod drugih virusnih infekcija dišnog sustava. Komplikacije se mogu javiti i u prethodno zdravih i mladih osoba, no većina komplikacija, osobito najtežih, pojavljuje se u tzv. rizičnim skupinama. Komplikacije mogu biti uzrokovane samim virusom gripe ili sekundarnim bakterijskim infekcijama, odnosno zajedničkim djelovanjem virusa i bakterija.

Najčešće su komplikacije u dišnom sustavu, no mogu biti zahvaćeni i drugi organski sustavi.

Uz tipičnu manifestaciju gripe u vidu akutne infekcije gornjih dišnih putova, gripa se može manifestirati širokim spektrom bolesti dišnog sustava. 

Najteža komplikacija gripe na razini dišnog sustava je upala pluća koja se može javiti kao primarna virusna upala pluća uzrokovana samim virusom influence ili sekundarna bakterijska upala pluća koja se javlja s latencijom od nekoliko dana nakon prvotnog poboljšanja primarne bolesti. Istodobna virusna i bakterijska infekcija uzrokuje miješani, vrlo težak oblik upale pluća.

Primarna virusna upala pluća uglavnom se manifestira na samom početku bolesti i vrlo brzo se razvija. Uz teško opće stanje, od samog početka su prisutni respiratorni simptomi u vidu suhog kašlja, otežanog disanja, pritiska u prsištu te zaduhe. Može se razviti i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Čimbenici koji pridonose razvoju primarne virusne upale pluća su starija životna dob, kardiovaskularne bolesti, kronične plućne bolesti, metaboličke bolesti, endokrinološke bolesti i trudnoća.

Sekundarna bakterijska upala pluća javlja se nakon prvobitnog poboljšanja primarne bolesti, a očituje se ponovnim porastom temperature, produktivnim kašljem, otežanim disanjem te bolovima u prsištu. Češća je kod starijih osoba te onih s kroničnim bolestima. Ovaj tip upale pluća ima nižu stopu smrtnosti u odnosu na primarnu virusnu upalu pluća. Najčešći su uzročnici sekundarne bakterijske upale pluća bakterije Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae i Staphyloccocus aureus.

Najvažnije komplikacije izvan dišnog sustava su miozitis, mioperikarditis te one središnjeg živčanog sustava.

Miozitis karakterizira jaka bolna osjetljivost zahvaćenih mišića, najčešće nogu. Rijetko se javlja rabdomioliza koja može uzrokovati renalnu insuficijenciju.

Elektrokardiografske promjene često se bilježe kod bolesnika s gripom, ali se najčešće pripisuju osnovnoj srčanoj bolesti, a ne izravnoj zahvaćenosti srca virusom gripe. Približno četvrtina bolesnika koji nemaju neku preegzistentnu kardiovaskularnu bolest ima patološke promjene u EKG-u, a većina ih se spontano normalizira. Nekoliko studija pokazalo je povezanost gripe s razvojem akutnog infarkta miokarda. Nerijetko se registrira blaži oblik upale srčanog mišića i osrčja, a katkad i s teškim i trajnim posljedicama.

Liječenje gripe

Ukoliko se antivirusna terapija započne od 24 do 48 sati od početka bolesti, može se skratiti trajanje bolesti za približno 1 do 3 dana. Važno je naglasiti da antivirusna terapija smanjuje težinu i učestalost komplikacija gripe, a time i skraćuje duljinu boravka u bolnicama te broj hospitaliziranih od gripe.

Liječenje gripe je primarno simptomatsko što uključuje ostanak kod kuće uz mirovanje, nadoknadu tekućine te uzimanje antipiretika, prema potrebi antitusika.                                                                                                                        Za liječenje bolesnika s težim oblicima i onih s čimbenicima rizika bolesti postoje 3 skupine antivirusnih lijekova koji su u široj kliničkoj primjeni: inhibitori neuraminidaze (zanamivir, oseltamivir i paramivir), selektivni inhibitori endonukleaze (baloksavir marboksil) te adamantani (amantadin i rimantadin). Ukoliko se antivirusna terapija započne od 24 do 48 sati od početka bolesti, može se skratiti trajanje bolesti za približno 1 do 3 dana. Važno je naglasiti da antivirusna terapija smanjuje težinu i učestalost komplikacija gripe, a time i skraćuje duljinu boravka u bolnicama te broj hospitaliziranih od gripe. Ciljne populacije za primjenu antivirusnih lijekova za liječenje gripe su bolesnici s teškim oblicima bolesti koji zahtijevaju hospitalizaciju bez obzira na trajanje bolesti, bolesnici s teškom ili progresivnom bolešću bez obzira na trajanje bolesti te svi oni bolesnici s visokim rizikom od nastanka komplikacija. U bolesnike s visokim rizikom nastanka komplikacija ubrajamo djecu mlađu od dvije godine, osobe mlađe od 18 godina na dugotrajnoj terapiji salicilatima, trudnice, pretile osobe (BMI>40), osobe starije od 65 godina, bolesnike s kroničnim bolestima pluća, srca, bubrega i jetre, kroničnim endokrinološkim bolestima, kroničnim metaboličkim bolestima, hematološke bolesnike, bolesnike koji boluju od neuroloških/neuromuskularnih bolesti, imunokompromitirane osobe, zbog bolesti ili terapije HIV infekcije, maligne bolesti, osobe s transplantiranim organima, osobe na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima. Antibiotici se primjenjuju samo pri dokazanim ili vrlo vjerojatnim bakterijskim superinfekcijama. 

Spriječavanje gripe

Cjepivo je glavni čimbenik javnog zdravlja i najučinkovitija metoda suzbijanja zaraznih bolesti koje izazivaju epidemije i mogu imati teške posljedice.

Jedini učinkoviti postupak u sprečavanju gripe je cijepljenje. Preporuča se posebno ugroženim skupinama populacije, a to su oni s povećanim rizikom nastanka komplikacija. Cjepivo ima važnu ulogu u ublažavanju težine bolesti i sprečavanju komplikacija. Zbog važnosti odabira najpogodnijih sojeva virusa za sastav sezonskog cjepiva, kontinuirano se prati cirkulacija virusa gripe na Zemlji i na temelju prikupljenih podataka Svjetska zdravstvena organizacija svake godine donosi preporuku za sastav cjepiva odnosno koji sojevi virusa gripe trebaju biti u cjepivu. Cjepivo je glavni čimbenik javnog zdravlja i najučinkovitija metoda suzbijanja zaraznih bolesti koje izazivaju epidemije i mogu imati teške posljedice. Cijepljenjem protiv gripe smanjit će se broj oboljelih i kompliciranih oblika bolesti s mogućim smrtnim ishodom.

Literatura

1. Kuzman I. Influenca: Klinička slika i komplikacije, Medicus 2011:25-32
2. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, et al. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis 2007; 7:257.
3. Wong BC, Lee N, Li Y, et al. Possible role of aerosol transmission in a hospital outbreak of influenza. Clin Infect Dis 2010; 51:1176.
4. Noti JD, Lindsley WG, Blachere FM, et al. Detection of infectious influenza virus in cough aerosols generated in a simulated patient examination room. Clin Infect Dis 2012; 54:1569.
5. Bischoff WE, Swett K, Leng I, Peters TR. Exposure to influenza virus aerosols during routine patient care. J Infect Dis 2013; 207:1037.
6. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999; 354:1277.
7. Lau LL, Cowling BJ, Fang VJ, et al. Viral shedding and clinical illness in naturally acquired influenza virus infections. J Infect Dis 2010; 201:1509.
8. Ip DK, Lau LL, Chan KH, et al. The Dynamic Relationship Between Clinical Symptomatology and Viral Shedding in Naturally Acquired Seasonal and Pandemic Influenza Virus Infections. Clin Infect Dis 2016; 62:431.
9. Maier HE, Lopez R, Sanchez N, et al. Obesity Increases the Duration of Influenza A Virus Shedding in Adults. J Infect Dis 2018; 218:1378.
10. Memoli MJ, Athota R, Reed S, et al. The natural history of influenza infection in the severely immunocompromised vs nonimmunocompromised hosts. Clin Infect Dis 2014; 58:214.
11. Lau LL, Ip DK, Nishiura H, et al. Heterogeneity in viral shedding among individuals with medically attended influenza A virus infection. J Infect Dis 2013; 207:1281.
12. Cohen YZ, Dolin R. Influenza. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed, Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, et al (Eds), McGraw Hill Book Company, New York 2015. p.1209.
13. Treanor JJ. Influenza (including avian influenza and swine influenza). In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed, Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2015. p.2000.
14. Pavia AT. Is Parotitis One More Complication of Influenza? The Ongoing Challenge of Determining Causal Associations. Clin Infect Dis 2018; 67:502.
15. Kim EA, Lee KS, Primack SL, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics 2002; 22 Spec No:S137.
16. Chertow DS, Memoli MJ. Bacterial coinfection in influenza: a grand rounds review. JAMA 2013; 309:275.
17. Peltola VT, Murti KG, McCullers JA. Influenza virus neuraminidase contributes to secondary bacterial pneumonia. J Infect Dis 2005; 192:249.
18. Siegel SJ, Roche AM, Weiser JN. Influenza promotes pneumococcal growth during coinfection by providing host sialylated substrates as a nutrient source. Cell Host Microbe 2014; 16:55.