Uvod

Erekcija penisa je neurovaskularni događaj, moduliran psihološkim čimbenicima i hormonskim statusom. Erektilna disfunkcija (ED) predstavlja trajnu ili povremenu (više od 6 mjeseci) nesposobnost da se postigne i održi erekcija adekvatna za omogućavanje seksualne aktivnosti. Erektilna disfunkcija može utjecati na psihosocijalno zdravlje i imati značajan utjecaj na razinu kvalitete života pacijenata i njihovih partnera. ED je poremećaj s više etiologija, koje po porijeklu mogu biti organski uvjetovane (kada postoji razlog, tj. bolest koja uzrokuje poremećaj), psihogeno uvjetovane (psihički poremećaji koju ometaju normalnu erektilnu funkciju) te kombinaciju organski i psihički uvjetovane koja se viđa u 80 % slučajeva.

Organskim uzrocima ED-a pripadaju bolesti endokrinog sustava, uključujući šećernu bolest, hipogonadizam i hiperprolaktinemiju.

ED se može pojaviti i kod drugih endokrinih bolesti, poput teške hipotireoze (rjeđe u tirotoksikozi) i nadbubrežne insuficijencije, iako su to sekundarni uzroci i imaju malo značaja u kliničkom kontekstu.

Konačno, postoje anegdotski slučajevi endokrino-metaboličkog podrijetla, kao što su jatrogeno ili organski povišene vrijednosti estrogena, pothranjenost, anoreksija i bulimija.

Dijabetes melitus

Uspostavljanje dobre kontrole glikemije može smanjiti rizik pojave ED-a. Učinkovito liječenje ED-a sastoji se od ispravljanja i održavanja metaboličke kontrole dijabetesa.

Neupitno je da pacijenti s dijabetesom imaju najveću prevalenciju ED-a u usporedbi s ostalim endokrinim poremećajima. Sustavnim pregledom i metaanalizama, utvrđeno je da je prevalencija ED-a 37,5% kod dijabetesa tipa 1, 66,3% kod dijabetesa tipa 2 i 52,5% kod dijabetesa u cjelini. Stopa ED-a je otprilike 3,5 puta veća u dijabetičara od one u kontrolnoj skupini. Patogeneza ED-a uključuje dijabetičke mikrovaskularne komplikacije, poput neuropatije autonomnog živčanog sustava i vaskulopatije.

S patofiziološkog stajališta, nedostatak dušikovog oksida (NO) nastaje uslijed njegove smanjene proizvodnje NO sintazom (NOS) u naprednom dijabetesu melitusu i njegove inaktivacije slobodnim radikalima i krajnjim proizvodima napredne glikacije. Manjak NO doprinosi ED-u izravno svojim vaskularnim učincima i neizravno potičući razvoj autonomne neuropatije.

Dokazi govore da uspostavljanje dobre kontrole glikemije može smanjiti rizik pojave ED-a. Učinkovito liječenje ED-a sastoji se od ispravljanja i održavanja metaboličke kontrole dijabetesa. Za muškarce s ED-om preporučuje se liječenje i inhibitorima fosfodiesteraze 5 (PDE-5 inhibitori). Sildenafil je snažan selektivni PDE-5 inhibitor koji inhibicijom cGMP-specifične fosfodiesteraze uzrokuje vazodilataciju (povećanjem koncentracije cGMP-a čime se potiče relaksacija vaskularnih glatkih mišića). U bolesnika s dijabetesom, sildenafil se pokazao uspješnim za liječenje ED-a u 56 do 67% bolesnika, u usporedbi s 10 do 29% na placebu.

Sildenafil se primjenjuje u dozama od 25, 50 ili 100 mg, 1 h prije odnosa i može se uzimati samo jednom dnevno. Sildenafil ne djeluje bez seksualne stimulacije, a kontraindiciran je u bolesnika koji uzimaju nitrate zbog kardiovaskularnih bolesti. Ostali PDE-5 inhibitori za liječenje ED su tadalafil i vardenafil i avanafil. Ako ovi tretmani prve linije ne uspiju, tretmani druge linije uključuju alprostadil koji se daje intrauretralno ili se ubrizgava u corpora cavernosa te postiže prihvatljive rezultate kod dijabetičara.

Manjak androgena (hipo- i hipergonadotropni hipogonadizam)

Istovremeno s nadomjesnim hormonalnim liječenjem preporučuju i PDE-5 inhibitori (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) koji imaju brži učinak na liječenje ED-a starijih muškaraca.

Testosteron je nesumnjivo najopširnije proučavani hormon uključen u muško seksualno zdravlje. Androgeni moduliraju endotelnu funkciju u žilama penisa i djeluju na strukturu, funkciju i inervaciju glatkih mišićnih stanica trabekula. Manjak androgena prati smanjenje seksualne želje i gubitak noćnih erekcija, a oboje su znaci smanjene seksualne funkcije. Mnoge studije naglašavaju da se postupno smanjenje razine androgena, poput testosterona, dehidroepiandrosterona (DHEA) i dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS), događa u starijoj dobi (od petog desetljeća života).

Povećana razina globulina koji veže spolne hormone (SHBG) i neproporcionalni porast gonadotropina mogu dodatno pridonijeti relativnom nedostatku androgena. Postojeće smjernice nemaju konsenzus o donjim granicama normale testosterona, međutim, ukupni serumski testosteron >12 nmol/l se smatra normalnim, a razine <8 nmol/l mogu zahtijevati liječenje. Oštećenje seksualne funkcije često je povezano s razinom testosterona ispod 8 nmol/l, dok su vrijednosti između 8 i 12 nmol/l „siva zona” u kojoj učinci testosterona ovise o individualnoj osjetljivosti na androgene. U ovoj „sivoj zoni”, mjerenje slobodnog testosterona može biti od pomoći u dijagnosticiranju hipogonadizma. Određivanjem LH može se diferencirati primarni od sekundarnog hipogonadizma, a određivanje prolaktina potrebno je u sekundarnom hipogonadizmu.

Iako se simptomi hipogonadizma ne moraju pojaviti tijekom starenja, razina testosterona u krvi kod nekih starijih muškaraca je u hipogonadalnom rasponu. Nadomjesna terapija s intramuskularnim ili transdermalnim testosteronom ispravlja nedostatak androgena i nastale simptome. Prije početka liječenja treba učiniti digitorektalni pregled i odrediti PSA marker te periodično ponavljati isto za vrijeme terapije. Terapijska korekcija hipogonadizma gotovo uvijek poboljšava seksualnu želju i potenciju kod pacijenata koji imaju ED kao posljedicu ove bolesti. Simptomi koji su nastali kao posljedica hipogonadizma povlače se postupno kroz nekoliko mjeseci tako da se istovremeno s nadomjesnim hormonalnim liječenjem preporučuju i PDE-5 inhibitori (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) koji imaju brži učinak na liječenje ED-a starijih muškaraca.

Hiperprolaktinemija

Hiperprolaktinemija uzrokovana adenomom hipofize rijedak je uzrok erektilne disfunkcije, češće se javlja kao nuspojava liječenja lijekovima.

Muškarcima s erektilnom disfunkcijom, za koje je otkriveno da imaju nisku razinu testosterona, trebalo bi odrediti razinu prolaktina. Hiperprolaktinemija dovodi do ED-a na razini moždanog dopaminergičkog sustava, a također i zbog manjka testosterona, kao posljedice inhibicije pulsnog lučenja hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH). Hiperprolaktinemija uzrokovana adenomom hipofize rijedak je uzrok erektilne disfunkcije, češće se javlja kao nuspojava liječenja lijekovima s antidopaminergičkim učinkom, posebno tricikličkim antidepresivima ili gastrointestinalnim prokineticima poput metoklopramida. Uz to, hipotireoza je često zanemaren uzrok hiperprolaktinemije kod muškaraca jer hormon koji oslobađa tireotropin (TRH) također stimulira i produkciju prolaktina.

Liječenje hiperprolaktinemije se sastoji od snižavanja razine prolaktina lijekovima ili operacijama ili oboje. Bromokriptin, agonist dopamina, učinkovit je u snižavanju povišene razine prolaktina i može istovremeno smanjiti ove tumore hipofize. Kod velikih tumora može se koristiti transfenoidna operacija za uklanjanje tumora. Kada je i operacija neučinkovita, preporučuje se radioterapija tumora. Razine prolaktina nakon tretmana mogu se koristiti za praćenje učinkovitosti liječenja.

Hipertireoza i hipotireoza

Hipertireoza je čest uzrok preuranjene ejakulacije, a ranije je sugerirana i veza između hipotireoze i slabog seksualnog nagona. Što se tiče ED-a, prijašnje studije su razmatrale povezanost i hipotireoze i hipertireoze s poremećajima erekcije, ali nedavna istraživanja nisu isto nedvojbeno potvrdila. Međutim, s obzirom na ulogu hormona koji oslobađa tireotropin (TRH) u poticanju i TSH-a i prolaktina, poremećaja raspoloženja povezanih s oba oblika bolesti štitnjače i porast SHBG u sekundarnoj hipertireozi, ova veza još se treba istražiti. 

Ostali endokrionološki poremećaji vezani uz ED

ED se javlja kod bolesti štitnjače i nadbubrežne žlijezde tek kada su te bolesti u poodmakloj fazi. Utvrđena je hipofunkcija Leydigovih stanica kod hiperkortizolizma koji je češće posljedica neadekvatnog glukokortikoidnog liječenja, a rijeđe Kušingova sindroma. Nadbubrežna insuficijencija ili Addisonova bolest također može biti uzrok seksualne disfunkcije.

Ostale bolesti koje mogu imati sekundarni gonadni utjecaj i uzrokovati ED su teška pothranjenost (u kojoj se lučenje GnRH inhibira povećanom dopaminergičkom i opioidnom aktivnošću u hipotalamusu) i uznapredovalo kronično zatajenje bubrega ili jetre. Bolest jetre uzrokuje smanjenje seksualne želje i ED kao i pojavu ženskih sekundarnih seksualnih karakteristika kao što je ginekomastija. To se pripisuje povećanoj aromatizaciji androgena u estrogene, višim razinama SHBG (koji smanjuju slobodni testosteron) i vjerojatno, povezanom primarnom zatajenju testisa.

Zaključno, mnogi su hormoni na neki način uključeni u patogenezu erektilne disfunkcije. Trenutne smjernice u obradi ED-a predlažu određivanje razine testosterona, glukoze i HbA1c te lipidograma u primarnoj obradi, ali kako bi se dijagnoza postavila u kraćem vremenskom periodu od pojave prvih simptoma, istovremeno se mogu odrediti i TSH, LH i prolaktin. Također je bitno odrediti bubrežnu i funkciju jetre.

Literatura

1. Sansone A., Romanelli F., Gianfrilli D. Endocrine evaluation of erectile dysfunction. Endocrine. 2014;46:423–430.
2. Miralles-Garcia J, Garcia-Diez L. Specific aspects of erectile dysfunction in endocrinology. Int J Impotence Res. 2004;16:S10–S12.
3. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
4. Hormone Health Network."Erectile Dysfunction | Endocrine Society." Hormone.org, Endocrine Society, 1 April 2020, https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/erectile-dysfunction
5. Medscape, Erectile Dysfunction, https://emedicine.medscape.com/article/444220-overview#a5