Anatomija i mehanizam erekcije

Penis je organ koji se sastoji od 3 tijela. Dva kavernozna tijela koja su odgovorna za erekcije te spužvasto tijelo u kojemu se nalazi muška mokraćna cijev. Spužvasto tijelo sudjeluje, ali nije odgovorno za erekciju. Kavernozna tijela saćaste su (spužvaste) građe te imaju arterije koje dovode i vene koje odvode krv iz njih. Tijekom seksualnog uzbuđenja, signali iz mozga putuju u donji dio kralježnične moždine te preko lokalnih živaca, izazivaju opuštanje glatkih mišića u arterijskim stijenkama što dovodi do njihovog širenja i povećanja protoka krvi kroz njih. Zbog toga se dotok krvi povećava, spužvasto tkivo u kavernoznom tijelu puni se krvlju te raste volumenom. Napunjeno kavernozno tijelo mehanički komprimira izlazne (emisarne) vene, što rezultira smanjenim istjecanjem krvi iz penisa. Dakle, arterijski dotok krvi u penis je veći nego vensko otjecanje te se penis puni krvlju, produljuje i širi te postaje krut.

Mehanizam djelovanja 5PDEI

Važno je napomenuti da ovi lijekovi ne izazivaju erekciju već je omogućavaju. Ukoliko nema seksualne (spolne) želje tj. stimulacije, do erekcije neće doći.

5PDEI djeluju na način da inhibiraju djelovanje enzima fosfodiesteraze tip 5, koji se prvenstveno nalazi u kavernoznim tijelima penisa, na razgradnju cikličkog gvanozin monofosfata (cGMP). cGMP, kojeg pod djelovanjem 5PDEI ima više, uzrokuje porast koncentracije dušikovog oksida (NO) u krvnim žilama penisa te posljedičnog opuštanja glatkih mišića od kojih su stijenke arterija građene, što dovodi do vazodilatacije tj. širenja arterija. Širenje arterija dovodi do povećanog protoka krvi, tj. do punjenja kavernoznih tijela krvlju kao što je objašnjeno ranije u tekstu. Važno je napomenuti da ovi lijekovi ne izazivaju erekciju već je omogućavaju. Ukoliko nema seksualne (spolne) želje tj. stimulacije, do erekcije neće doći.

Erektilna disfunkcija

Pitanja u vezi erekcije trebala bi biti uključena kod uzimanja anamneze uz pojašnjenje bolesniku da nema mjesta sramu. Podizanje kvalitete života bolesnika jedan je od zadataka svakog zdravstvenog radnika te nema razloga da se pozitivno ne utječe i na ovu sferu bolesnikova života.

Erektilnom disfunkcijom (ED) označavamo stanje kada muškarac ne može postići erekciju dovoljne rigidnosti i/ili trajanja za zadovoljavajući spolni odnos. ED se ne smije miješati s preuranjenom ejakulacijom iako bolesnici mogu bolovati od oba poremećaja istovremeno. ED može biti povremena ili trajna. Da bi se proglasila trajnom u pravilu mora trajati dulje od 6 mjeseci, ali to je kriterij koji nije opće prihvaćen. Incidencija i prevalencija ED variraju te prvenstveno ovise o dobi. Pojedine studije prijavljivale su ED u čak 1 od 4 muškarca mlađih od 50 godina (25%), dok su rezultati drugih studija govorili o puno manjim brojkama. Jedan od razloga za ovakve razlike je sigurno i činjenica da se mnogi muškarci srame erektilne disfunkcije te za istu ne traže pomoć.To je porazna činjenica te bi pitanja u vezi erekcije trebala biti uključena kod uzimanja anamneze uz pojašnjenje bolesniku da nema mjesta sramu. Podizanje kvalitete života bolesnika jedan je od zadataka svakog zdravstvenog radnika te nema razloga da se pozitivno ne utječe i na ovu sferu bolesnikova života. Kod starijih muškaraca (iznad 70 godina), problema s erekcijom ima i do 80% muške populacije, ali je interes za spolnim odnosima u toj dobi nizak. Napominjem da dob nije ograničenje za aktivan spolni život i ako nema kontraindikacije za liječenje, Vaš će Vam urolog dati adekvatnu terapiju.

Vrste ED ovisno o uzroku su:

1. Vaskulogena
   
   • Npr. ateroskleroza, dijabetes koji je uzrokovao perifernu vaskulopatiju tj. uništavanje malih krvnih žila, pušenje, debljina, kirurški zahvati koji uzrokuju oštećenja krvnih žila itd.
    
2. Neurogena
   
   • Razna neurološka stanja kao što su multipla skleroza, moždani udar, ozljede kralježnice, bolesti perifernih živaca i slično
    
3. Anatomska
   
   • Razni anatomski poremećaji građe penisa (hipospadija, epispadija), stečene bolesti penisa kao što je Peyronijeva bolest, karcinom penisa s posljedičnom destrukcijom penilnog tkiva, venski bijeg itd.
    
4. Hormonalna
   
   • Dijabetes, hipotireoza, razni hormonalno aktivni tumori, manjak testosterona
    
5. Uzrokovana lijekovima
   
   • Razni lijekovi mogu uzrokovati gubitak erekcije (sedativi, određeni antipsihotici i antidepresivi) kao i nelegalne droge tipa marihuana, kokain i heroin
    
6. Psihogena
   
   • Depresija, razni anksiozni poremećaji, ali i svakodnevni stres mogu utjecati na erekciju

Erektilna disfunkcija nakon radikalne prostatektomije

Važno je napomenuti da ovi lijekovi ne mogu oporaviti erekciju ako neurovaskularne strukture nužne za erekciju nisu očuvane.

Radikalna prostatektomija operativni je zahvat odstranjenja prostate kod bolesnika koji imaju rak prostate. Sama prostata nije nužna za erekciju, ali živci koji se nalaze tik uz nju jesu. Tijekom operativnog zahvata ti živci se, kod određenog broja bolesnika, mogu poštedjeti (tzv. nerve sparing radical prostatectomy ili NSRP). Ukoliko se živci poštede, erekcija će uz pomoć 5PDEI biti očuvana u oko 50 % slučajeva (studije prijavljuju rezultate od 35% do 75%), dok će uništenje živaca rezultirati gubitkom erekcije u preko 90% bolesnika, bez obzira na uzimanje lijekova. Važno je napomenuti da nisu svi bolesnici s karcinomom prostate kandidati za NSRP. Kod pretilih bolesnika ili kod bolesnika s nepovoljnim anatomskim odnosima ponekad poštedu živaca nije moguće učiniti. Kod bolesnika kod kojih postoji sumnja na lokalno uznapredovali karcinom prostate, NSRP se ne bi smjela izvoditi.

Uzimanje 5PDEI-a udvostručuje šansu za postizanje erekcije nakon radikalne prostatektomije kod bolesnika kod kojih je rađen NSRP. Postoje studije koje prijavljuju raniji oporavak erekcije nakon zahvata kada je liječenje započeto rano nakon istoga. Važno je napomenuti da ovi lijekovi ne mogu oporaviti erekciju ako neurovaskularne strukture nužne za erekciju nisu očuvane.

Vrste lijekova i njihove karakteristike

Najvažnije karakteristike pojedinih lijekova su njihovo biološko poluvrijeme, način uzimanja u odnosu na obrok te vrijeme do djelovanja i duljina djelovanja. „Snaga“ lijeka tj. jačina erekcije kod pojedinog lijeka je podjednaka kod svih 5PDEI-a u općoj populaciji, ali svaki muškarac može individualno reagirati na pojedini lijek. Masni obroci usporavaju djelovanje pojedinih 5PDEI te ih se ne bi trebalo uzimati odmah nakon obroka. Biološko poluvrijeme (poluvijek, vrijeme polueliminacije) je termin koji koristimo za označavanje vremena u kojemu dolazi do pada koncentracije lijeka u serumu (dakle i u organizmu) na polovicu vrijednosti. Ako je poluvrijeme eliminacije 3h, to znači da se nakon tri sata od postizanja maksimalne koncentracije u serumu ta koncentracija prepolovljava. Tri sata nakon toga ponovno se smanjuje za pola itd. To ne znači da lijekovi prestaju djelovati nakon toga vremena, oni djeluju puno dulje, a pogotovo ne znači da bi trebalo uzeti još jednu dozu.

1. Sildenafil – prvi lijek za erektilnu disfunkciju otkriven je slučajno. Sildenafil je razvijan kao lijek za povišeni krvni tlak i anginu pektoris („srčana bol“ u prsima) te je tijekom testiranja otkriveno i njegovo djelovanje na erekciju. Lijek je na tržište izašao 1998. pod imenom Viagra. Poluvrijeme eliminacije lijeka je 3 ─ 4 sata, početak djelovanja je od 30 do 60 minuta, dok je duljina djelovanja i do 12 sati. Djelotvornost može smanjiti prethodna konzumacija masnoga obroka. Lijek se može uzeti u dozi od 25 mg, 50 mg i 100 mg.
   
   
2. Tadalafil – na tržištu se pojavio 2003. godine. Djelovanje počinje za pola sata te djeluje čak do 36 sati. Poluvrijeme eliminacije je 17 i pol sati. Na ovaj 5PDEI ne utječu obroci te se može uzimati neovisno o unosu hrane. Dolazi u dozama od 5 mg, 10 mg i 20 mg.
   
   
3. Vardenafil - na tržištu se također pojavio 2003. godine. Djelovanje počinje za pola sata te djeluje do 10 sati. Poluvrijeme eliminacije je 4,7 sati. Djelotvornost može smanjiti prethodna konzumacija masnoga obroka. Dolazi u dozama od 5 mg, 10 mg i 20 mg.
   
   
4. Avanafil - na tržištu se pojavio 2013. godine. Djelovanje počinje za 15 minuta do pola sata te djeluje do 6 sati. Poluvrijeme eliminacije je 3 ─ 5 sati. Na ovaj 5PDEI ne utječu obroci te se može uzimati neovisno o unosu hrane. Dolazi u dozama od 50 mg, 100 mg i 200 mg.

Kontraindikacije uzimanja 5PDEI

Uzimanje nitrata i 5PDEI zajedno dovodi do ekstremno niskih vrijednosti krvnog tlaka te može uzrokovati smrt.

Apsolutne kontraindikacije uzimanja ovih lijekova su alergija na 5PDEI, infarkt miokarda (srčani udar) ili cerebrovaskularni inzult (moždani udar) unazad 6 mjeseci, neregulirani krvni tlak (manji od 90/50 mmHg ili viši od 170/100 mmHg u mirovanju), angina pektoris, teži oblici zatajenja srca te korištenje nitrata za liječenje angine pektoris. Nitrati su lijekovi koji se najčešće primjenjuju pod jezik u obliku tableta ili spreja, a djeluju na način da šire krvne žile u srcu te na taj način djeluju protiv boli. Uzimanje nitrata i 5PDEI zajedno dovodi do ekstremno niskih vrijednosti krvnog tlaka te može uzrokovati smrt.

Nuspojave uzimanja 5PDEI

Nuspojave mogu biti: vrtoglavica, glavobolja, poremećaji vida, crvenilo lica, bolovi u želucu (dispepsija, žgaravica), bolovi u leđima i mišićima te začepljen nos. Svaki muškarac može razviti nuspojave, iste su obično blage i rijetko se zbog istih lijek prestaje uzimati. Ako dođe do nuspojava, opravdano je pokušati s drugim 5PDEI-om.

Nuspojave uzimanja 5PDEI i njihova učestalost:

Nuspojava	sildenafil	tadalafil	vardenafil	avanafil
Glavobolja	12.8%	14.5%	16%	9.3%
Crvenilo	10.4%	4.1%	12%	3.7%
Dispepsija (žgaravica)	4.6%	12.3%	4%	rijetko
Začepljen nos	1.1%	4.3%	10%	1.9%
Vrtoglavica	1.2%	2.3%	2%	0.6%
Poremećaji vida	1.9%		< 2%	/
Bol u leđima	/	6.5%	/	< 2%
Bolovi u mišićima	/	5.7%	/	< 2%

Krivotvoreni lijekovi

Sildenafil se smatra najčešće krivotvorenim lijekom na svijetu. Po raznim oglasnicima, forumima te društvenim mrežama moguće je naručiti preparate za koje se tvrdi da sadrže jedan od dostupnih 5PDEI-ova. Smatra se da je oko 80% ovakvih preparata krivotvoreno te da sadrže aktivne supstance koje imitiraju djelovanje 5PDEI-a te su štetni za zdravlje. Ne kupujte lijekove na ovaj način. Svaki urolog u državi će Vam napisati recept za lijek ako nemate apsolutnih kontraindikacija.

5PDEI u liječenju simptoma donjeg urinarnog trakta

Simptomi donjeg mokraćnog trakta skup je smetnji koje mogu biti različitog uzroka. Simptome dijelimo u tri skupine i to:

Simptome mokrenja:

• slab mlaz mokraće
• isprekidan protok mokraće
• naprezanje pri mokrenju
• odgođen početak mokrenja
• u rijetkim slučajevima akutna ili kronična urinarna retencija

 Simptome pohrane mokraće:

• potrebu za češćim mokrenjem
• buđenje po noći zato što treba mokriti – nokturija
• iznenadnu potrebu za mokrenjem i otežano odgađanje mokrenja
• nevoljno bježanje mokraće.

 Postmikcijske simptome:

• osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura
• nevoljno bježanje mokraće ili kapanje mokraće na donje rublje na kraju mokrenja.

Mnoge studije pokazale su dobar učinak ovih lijekova na ublažavanje simptoma donjeg urinarnog trakta. Točan mehanizam djelovanja nije poznat, ali pretpostavljena su tri mehanizma djelovanja:

• Modificiranje neurološkog mehanizma kontrole donjeg urinarnog trakta
• Dugotrajna upotreba 5PDEI pojačava krvnu opskrbu te samim time i oksigenaciju donjeg urinarnog trakta
• Smanjenje kronične upale prostate

Iako su se svi 5PDEI pokazali učinkovitima u liječenju simptoma donjeg urinarnog trakta, jedini koji je odobren za upotrebu kod ove indikacije je tadalafil u dozi od 5 mg dnevno. Testirane su i kombinacije tadalafila s lijekovima iz skupine alfa blokatora i 5 alfa reduktaza inhibitora (lijekovi koji se primarno koriste kod uvećane prostate) koje su se također pokazale učinkovitima.

Zaključak

Razgovarajte s Vašim pacijentima o navedenim opasnostima te im dajte do znanja da su im ti lijekovi dostupni na legalan i siguran način. Napomenimo još samo da niti jedan 5PDEI nije odobren za liječenje žena u bilo kojoj indikaciji.

5PDEI su lijekovi koji se primarno koriste za liječenje erektilne disfunkcije bez obzira na uzrok. Tadalafil se uz to koristi i za liječenje simptoma donjeg urinarnog trakta. Generalno govoreći, ovi lijekovi su sigurni za upotrebu kod većine bolesnika osim kod onih s teškim srčanim oboljenjima. Poznavanje kontraindikacije te propisivanje lijeka u skladu s istima, svest će neželjene posljedice ovoga lijeka na nisku razinu. Kod bolesnika s visokim kardiološkim rizikom, preporuča se konzultacija s kardiologom. Ovi lijekovi često se mogu nabaviti putem oglasnika, društvenih mreža i sličnih kanala, međutim, često se radi o krivotvorinama opasnim po zdravlje. Razgovarajte s Vašim pacijentima o navedenim opasnostima te im dajte do znanja da su im ti lijekovi dostupni na legalan i siguran način. Napomenimo još samo da niti jedan 5PDEI nije odobren za liječenje žena u bilo kojoj indikaciji.

Literatura

1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.
2. Guo, W., et al. Erectile dysfunction and risk of clinical cardiovascular events: a meta-analysis of seven cohort studies. J Sex Med, 2010. 7: 2805.
3. Lovegrove, C.E., et al. Sexual function outcomes following interventions for prostate cancer: are contemporary reports on functional outcomes misleading? Int J Impot Res, 2019.
4. Peixoto, M.M., et al. Prevalence of sexual problems and associated distress among gay and heterosexual men. Sex Relationship Ther, 2015. 30: 2.