Varikocela

Varikocela se povezuje s neplodnošću, testikularnom hipotrofijom i boli. Značajan porast serumskog testosterona poslije varikocelektomije u pacijenata sa androgenom insuficijencijom može otvoriti alternativni tretman za hipogonadizam. Incidencija varikocele kod adolescenata je 15 – 20%. Kod adolescenata koji se prezentiraju varikocelom učini se fizikalni pregled, izmjeri se volumen testisa i UZ skrotuma. Ako je pacijent stariji od 16 godina u obradi se učini i spermiogram, da se procijeni fertilitet. Nalaz spermiograma može bit varijabilan u ovoj dobi i popraviti se s godinama.

Nepalpabilni testis

Ako je testis palpabilan u preponskom kanalu pacijent mora biti upoznat sa povećanim rizikom od tumora testisa čak do 6 puta u ipsilateralnom testisu. Ako pri fizikalnom pregledu ne palpiramo testis jako je bitna detaljnja anamneza. Savjetuje se učiniti MR testisa da se vizualizira testis i njegova lokacija. Ako se testis nalazi visoko položen u ingvinalnom kanalu savjetuje se orhidektomija.

Cista epididimisa i hidrokela

Mladi muškarci i adolescenti nerijetko potraže liječničku pomoć zbog otekline ili kvrge u skrotumu. Zadatak nas kao liječnika i urologa je ohrabriti mlade muškarce i ukazati na važnost samopregleda kako bi se omogućila rana dijagnoza tumora testisa. Ciste epididimisa su česte, a mogu biti solitarne, multiple, unilateralne i bilateralne. Osim izgleda kvrge ne uzrokoju druge simptome i ne zahtijevaju daljnji tretman. Hidrokele možemo tretirati na isti način. Hidrokele male veličine koje ne uzrokuju bol, ne utječu na aktivnost ili estetski izgled ne zahtijevaju operativno liječenje. Razlika između ciste epididimisa i hidrokele je da tijekom pregleda kod ciste možemo najčešće pregledati testis. U obradi se koristi UZ skrotuma. Operativno liječenje je indicirano ako cista ili hidrokela izaziva bol, veličinom ograničava svakodnevne aktivnosti ili postoji sumnja na malignitet.

Abnormalnosti penisa

Prirođene anatomske anomalije urogenitalnog sustava su češće nego anomalije bilo kojeg drugog organskog sustava. Genitalne anomalije mogu uzrokovati poremećaj mokrenja, seksualnu disfunkciju, smanjenje plodnosti, psihosocijalne poteškoće ili kombinaciju navedenog. Urogenitalne anomalije često zahtijevaju kiruršku rekonstrukciju.

Mikropenis

Prema podatcima iz literature 60% muškaraca s mikropenisom može imati normalan spolni odnos. Do 38% može imati psihološke probleme, zato je potrebna pažljiva potpora i savjetovanje. Kod pacijenata s definiranim anatomskim anomalijama poput hipospadije mnogi su imali kirurško liječenje u djetinjstvu. Urinarna i seksualna funkcija su održane. Nezadovoljstvo izgledom penisa do 30%, urinarni simptomi (prskanje, dvostruki mlaz) u 40 – 50% pacijenata, ED u 24% pacijenata i ejakulatorna disfunkcija do 37%.

Hipospadija i epispadija

Hipospadija i epispadija podrazumijevaju otvaranje uretre na krivom mjestu, odnosno donje strane penisa kod hipospadije, akod epispadije s gornje strane penisa, najčešće na dorzumu glansa ili na spoju penisa i stidne kosti. U oba slučaja liječenje je kirurškio. Pacijenti nakon operacije hipospadije u djetinjstvu ne trebaju daljni folow up, tako da ne znamo točne stope fistule i strikture se javljaju do 25 % slučajeva.

 

Inkontinencija u adolescenata

Adolescenti koji imaju izražene simptome  inkontinencije imaju povećani rizik za mentalne probleme. Simptomi inkontinencije kod adolescenata su loše shvaćeni zbog nedostatka emiprijskih dokaza.  Nerijetko se pretpostavlja da se inkontinencija riješi tijekom djetinjstva, ali perzistirajuća i novonastala se javljaju u adolescenata. Kvalitativna istraživanja su pokazala da se u dobi od 11-17 godina mladi ljudi osjećaju pesimistično i beznadno zbog daljnjeg tijeka bolesti. Strah od bulinga, socijalne izolacije su česti. Mladi ljudi imaju probleme u interakciji s prijateljima, restrikcije u socijalnom životu, potreba sa skrivanjem problema od prijatelja i partnera. Adolescencija je izazovan i osjetljiv period za razvoj ličnosti i odbijanje od strane vršnjaka može dovesti do problema sa samopouzdanjem, što ima utjecaj na mentalno zdravlje. Smetnje mentalnog zdravlja se javljaju prvi put u adolescenciji. Dnevna inkontinencija, urgencija i odgađanje mokrenja u dobi od 14 godina dovode do razvoja mentalnih poremećaja u dobi od 18 godina – anksioznost, depresija i samoozljeđivanje.

LUTS

Ako ne nalazimo anatomske patologije ili neurološkog uzroka, jedan od razloga LUTS -a kod mladih muškaraca je disfunkcionalno mokrenje.

LUTS (engl. lower urinary tract symptoms) se zadnjih godina etablirao kao pojam koji označava skup simptoma koji se odnose na donje mokraćne putove. LUTS - a u dobi od 18 – 39 godine je 51,3%. LUTS značajno narušava kvalitetu života i neovisan je čimbenik za razvoj anksioznosti i depresije u mladih muškaraca. U muškaraca mlađih od 39 god. prevladavaju simptomi pohrane urina u usporedbi sa opstruktivnim simptomima (37,5% – 19,9%). Simptomi pohrane urina jesu dnevna frekvencija, nikturija, urgencija i urgentna inkontinencija. Patološko mokrenje može biti opravdano anatomskim nepravilnostima ili poremećajem neurološke kontrole donjeg mokraćnog sustava. Ovisno o razini ozljede (kortikalna, suprasakralna ili infrasakralna neurogena disfunkcija može rezultirati abnormalnom funkcijom detruzora, kao prekomjernom ili nedovoljnom aktivnošću detruzora sama ili u kombinaciji, u težim slučajevima i kompletnom akontraktilnošću detruzora. U mlađih muškaraca simptomi LUTS -a nastaju kao posljedica strikture uretre ili skleroze vrata mokraćnog mjehura, prije nego benigna hiperplazija prostate što je slučaj u starijoj populaciji. Ako ne nalazimo anatomske patologije ili neurološkog uzroka, jedan od razloga LUTS -a kod mladih muškaraca je disfunkcionalno mokrenje. Disfunkcionalno mokrenje je najčešći uzrok LUTS - a kod djece. Mladi muškarci koji se prezentiraju dugogodišnjim simptomima LUTS- a iz djetinjstva najvjerojatnije imaju taj problem od ranog djetinjstva koji nije prepoznat i liječen. Disfunkcionalno mokrenje je intermitentno mokrenje zbog nevoljnih i habitualnih kontrakcija vanjskog uretralnog sfinktera tijekom mokrenja u neurološki intaktnih pacijenata. Razlikuje se od detruzor sfinkter disinergije, koja se događa zbog supraspinalne ozljede leđne moždine gdje dolazi do poremećaja koordinacije između detruzora s nevoljnim kontrakcijama vanjskog uretralnog sfinktera. Ključ pravog tretmana leži u temeljitom uzimanju anamneze i fizikalnom pregledu i odgovarajućim dijagnostičkim pretragama. Pitanja uključuju pojavu i trajanje simptoma, dnevni unos tekućine, dnevnici mokrenja, lijekovi, povijest seksualno prenosivih bolesti, traume, operacije, invazivne dijagnostičke pretrage i komorbiditete.

Nakon toga slijede laboratorijski testovi sediment urina, UK, krvni testovi za procjenu bubrežne funkcije, elektroliti, hormonski status, uretrocistoskopija, slikovne metode, MSCT bez kontrasta za dijagnozu nefrolitijaze ili retrogradni uretrogram za strikturu uretre. Upitnici pri dijagnosticiranju simptoma inkontinencije služe za bolje razumijevanje simptomatologije i za procjenu napretka liječenja. Za dijagnozu disfunkcionalnog mokrenja koristimo uroflometriju, UZ mjerenje rezidualnog urina i urodinamske studije.

Liječenje LUTS-a kod mladih se provodi prema etiologiji simptoma. Obradom možemo otkriti specifičnu patofiziologiju simptoma koju možemo liječiti farmakološki ili operativnim liječenjem. Važan element u pristupu je uvjeriti naše pacijente da se ne radi o karcinomu ili neizlječivom stanju.

Prva linija terapije uključuje bihevioralnu terapiju koja uključuje nekirurške i nefarmakološke strategije za poboljšanje simptoma LUTS -a. Bihevioralna terapija je učinkovita kod pacijenata s idiopatskim LUTS -om ili disfunkcionalnim mokrenjem. Studije su pokazale da je bihevioralna terapija jednako učinkovita kao i antimuskarinici u otklanjanju simptoma i superiornija lijekovima u poboljšanju parametara mokrenja. Bihevioralna terapija zahtjeva aktivno sudjelovanje pacijenta i gotovo da ne predstavlja nikakav rizik za istoga. Tehnike uključuju vježbe za jačanje mišića dna zdjelice (pelvic floor muscle training), treniranje mjehura, tehnike odgođenog mokrenja, planiranje mokrenja, dnevnici mokrenja, higijensko dijetetske mjere smanjenja unosa tekućine i redukcija kofeina.

Druga linija terapije uključuje farmakološko liječenje alfa antagonistima, antimuskarinicima i agonistima B3 adrenoreceptora. Lijekovi su rezervirani za pacijente s hiperaktivnošću detruzora i sindromom prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura. Za pacijente s BPH-om lijekovi izbora su alfa blokatori. Antimuskarinici su lijekovi izbora kod sindroma prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (PAMM) jer blokiraju kontrakcije detruzora, nakon čega dolazi do relaksacije mjehura. Simptomi refraktorni na monoterapiju se mogu liječiti kombinacijom antimuskarinika i B3 agonista.

Treća linija terapije uključuje perifernu tibijalnu stimulaciju (PTNS), injekcije botoksa i neuromodulaciju. Ovi tretmani se smatraju minimalno invazivnim kirurškim liječenjem refraktornog sindroma prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura, disfunkcionalnog mokrenja i disfunkcije zdjeličnog dna. Stimulacija tibijalisa u značajnoj mjeri poboljšava inkontinenciju, urinarnu frekvenciju i volumen izmokrenog urina. Kod terapije botoksom potrebne su češće kontrole rezidualnog urina i u rijetkim slučajevima samokateterizacija. Terapiju treba ponavljati svakih godinu dana. Sakralna neuromodulacija je rezervirana za pacijente s teškim, refrakternim simptomima prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura.

Četvrta linija terapije uključuje kirurško liječenje augmentacijska cistoplastika i derivacija urina sa ili bez cistektomije.

Erektilna disfunkcija

ED u mladih muškaraca je važan zdravstveni problem koji izravno korelira s kvalitetom života i može imati katastrofalne učinke na mentalno zdravlje i odnos s partnerom. ED je jedan od malobrojnih problema koji će mladog muškarca dovesti kod urologa. Od iznimne važnosti je ustanoviti etiologiju ED-a prije daljnje dijagnostike i liječenja. Jedan od bitnih čimbenika nastanka ED-a je i povećana prevalencija dijabetes mellitusa koji je jedan od glavnih rizičnih faktora. Kada mladi muškarac dolazi kod urologa s problemom ED-a svrstavamo ga u dvije kategorije: organska ili psihogeno inducirana erektilna disfunkcija prema podležećoj patologiji. U 80% slučajeva se radi o organski uzrokovanom ED-u, ali kod mladih muškaraca treba dobro istražiti i moguće psihogene razloge ED-a. To su obično pacijenti s komorbiditetima, pretilosti i nedostatku fizičke aktivnosti. Erektilna disfunkcija je simptom podležećih opasnih i potencijalno životno ugrožavajućih bolesti kao dijabetes, hipertenzija, kardiovaskularne bolesti, periferne vaskularne bolesti te ostali neurološki i hormonski poremećaji. Nakon detaljne anamneze i fizikalnog pregleda potrebno je učiniti kompletnu hormonsku obradu kako bi se isključio hipogonadizam, bolesti štitnjače, hiperestrogenemija ili prisustvo prolaktinoma. Prema studijama 15 – 72% muškaraca u dobi mlađoj od 40 godina imaju organski uzrok ED-a. Etiologija uključuje sljedeće poremećaje: vaskularne, neurogene, Peyronievu bolest i nuspojave lijekova. Vaskularni uzrok jest najčešće fokalna arterijska okluzivna bolest. Mladi muškarci s multiplom sklerozom, epilepsijom i traumom leđne moždine imaju povećan rizik za ED. Prema studijama 8% muškaraca u dobi mlađoj od 40 godina ima Peyronijevu bolest od čega njih polovica ima ED. U stvarnosti je taj postotak puno veći. Lijekovi koji uzrokuju ED su antidepresivi, NSAIDs, finasterid, antiepileptici i neuroleptici.

Literatura

1. Beland L, Martin C, Han JS. Lower Urinary Tract Symptoms in Young Men-Causes and Management. Curr Urol Rep. 2022 Feb;23(2):29-37. doi: 10.1007/s11934-022-01087-9. Epub 2022 Feb 8. PMID: 35132519.
2. Ludwig W, Phillips M. Organic causes of erectile dysfunction in men under 40. Urol Int. 2014;92(1):1-6. doi: 10.1159/000354931. Epub 2013 Nov 21. PMID: 24281298.