Uvod

Prvi pisani tragovi spolne nemoći stari su više od 4000 godina i datiraju iz doba starog Egipta, a od tada su manje − više kontinuirano prisutni kroz povijesnu građu svih civilizacija, čime se samo dodatno potvrđuje važnost koju aspekt seksualnosti i seksualnog zdravlja ima za život čovjeka.

Nemogućnost postizanja ili zadržavanja erekcije dostatne za zadovoljavajući spolni odnos problem je koji prema novijim studijama zahvaća do trećine odrasle muške populacije. Iako su takvi problemi znatno učestaliji u starijih muškaraca, niti izrazito mladi (<25 godina) nisu pošteđeni.

U posljednje se vrijeme bilježi porast pojavnosti erektilne disfunkcije, što potvrđuje i eksponencijalni porast dostupnih znanstvenih i stručnih, ali i promotivnih materijala. Što je tome uzrok, nije moguće jednoznačno definirati − dijelom se može pripisati starenju (zapadnjačke) civilizacije, dijelom povećanju kvalitete života uz posljedično veća očekivanja, dijelom povećanoj svijesti pacijenata koji se zbog erektilne disfunkcije sve manje osjećaju stigmatiziranima te se ne ustručavaju potražiti liječničku pomoć, dijelom ubrzanom životnom ritmu modernog doba, dijelom nerealnim očekivanjima temeljenima na općeprihvaćenoj percepciji omnipotentnog muškarca.

Prvi pisani tragovi spolne nemoći stari su više od 4000 godina i datiraju iz doba starog Egipta, a od tada su manje − više kontinuirano prisutni kroz povijesnu građu svih civilizacija, čime se samo dodatno potvrđuje važnost koju aspekt seksualnosti i seksualnog zdravlja ima za život čovjeka.

Definicija

Snižavanje libida normalna je posljedica starenja, ali je i ponekad normalna pojava u stresnim situacijama, sistemskim bolestima i nekim psihičkim poremećajima, na što se dodatno može nadovezati i strah od “neuspjeha u krevetu” koji neminovno samo pogoršavaju situaciju stvarajući zatvoreni krug iz kojeg se teško izvući.

Erektilna disfunkcija (ED), poznata i kao impotencija, definira se kao nemogućnost  postizanja ili zadržavanja erekcije dostatne za spolni odnos u većini seksualnih aktivnosti kroz barem šest mjeseci.

Erektilna disfunkcija zapravo je samo dio šireg pojma - seksualne disfunkcije - koja uključuje i ejakulatornu disfunkciju te snižen libido.

Ejakulatorna disfunkcija nešto je o čemu se manje priča s obzirom da je ipak za pacijenta manje neprihvatljiva od erektilne disfunkcije, uključuje niz poremećaja od anejakulacije (izostanak ejakulata), odgođene ejakulacije, retrogradne ejakulacije (ejakulat “ode uzvodno”, često se vidi kod uporabe tamsulozina ili nakon transuretralne resekcije prostate) i prijevremene ejakulacije (najčešća od spomenutih, može se liječiti inhibitorima selektivnog unosa serotonina- dapoksetinom).

Snižavanje libida normalna je posljedica starenja, ali je i ponekad normalna pojava u stresnim situacijama, sistemskim bolestima i nekim psihičkim poremećajima, na što se dodatno može nadovezati i strah od “neuspjeha u krevetu” koji neminovno samo pogoršavaju situaciju stvarajući zatvoreni krug iz kojeg se teško izvući. Također, samorazumljivo jest da se ništa od navedenog ne mora smatrati bolešću ukoliko sam pacijent to ne percipira kao problem. Sasvim je jasno da seksualnu disfunkciju, a time i erektilnu disfunkciju, treba interpretirati u kontekstu ne samo tjelesne nego i psihičke i socijalne domene.

Podjela

Preporuča se obaviti pregled urologa, a po potrebi i laboratorijska i radiološka obrada

U stručnoj literaturi uobičajena je podjela s obzirom na uzrok − navodi se:

• organska erektilna disfunkcija (uzrokovanu bolešću krvnih žila, bolešću živčanog sustava, anatomskim anomalijama spolovila, endokrinim poremećajima),
• psihogena (uzrokovana psihičkim stanjima bez jasnog organskog supstrata) te
• ostale (npr. neki antihipertenzivi, antidepresivi, antipsihotici, antiandrogeni, neke droge, itd).

Unatoč gore navedenom, erektilna disfunkcija je rijetko kada posljedica samo jednog od navedenih stanja već se uglavnom radi o njihovoj kombinaciji.

Starenjem slabi funkcija erektilnog aparata koji obično prati i pad libida čime posljedično opada seksualna sposobnost muškaraca, a slično se javlja i kod mnogih sistemskih bolesti. Neosporno je dokazano u brojnim studijama da je prevalencija erektilne disfunkcije znatno češća u bolesnika sa šećernom bolesti, aterosklerozom, koronarnom srčanom bolesti i hipertenzijom.

Povremeni podbačaji u krevetu, koliko god neugodni i neželjeni bili, automatski nisu i ne trebaju se tretirati kao bolest, neovisno u kojem životnom dobu se pojavili. Od pomoći može biti promjena životnog stila − povećanje fizičke aktivnosti, mršavljenje, prestanak pušenja ili izbjegavanje stresa. To je ujedno i prva linija terapije. No ukoliko unatoč svemu takvi problemi perzistiraju, vjerojatno je došlo vrijeme za posjet liječniku. Mogućnosti liječenja su brojne, ponekad je problem lako rješiv modifikacijom postojeće terapije u slučaju kada posumnjamo na ED uzrokovanu lijekovima (npr. beta blokatori u internističkoj terapiji, antidepresivi, antipsihotici). Također, ne smije se zanemariti stručna psihološka pomoć u vidu psihoseksualne terapije. No kada navedene mjere ne urode plodom potreban je aktivniji pristup liječenju. Preporuča se obaviti pregled urologa, a po potrebi i laboratorijsku i radiološku obradu.

Medikamentozno liječenje

Treba napomenuti da PDE5 inhibitori katkada ne djeluju „iz prve“ te je potrebno i do nekoliko zasebnih primjena (nikako se ne preporuča ponavljanje doze u istom pokušaju) da bi se proglasili neučinkovitima.

Kod svakog medikamentoznog liječenja pa tako i kod liječenja erektilne disfunkcije ključno je pridržavati se propisanih terapijskih modaliteta i preporučenih doza, uz izbjegavanje samoinicijativnog korigiranja terapije pod svaku cijenu. Najčešće propisivani lijekovi spadaju u skupinu inhibitora fosfodiesteraze tipa 5 (PED5)- sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil). Primjenjuju se peroralno, u prosjeku pola sata do sat vremena prije planirane seksualne aktivnosti i djeluju od 2 do 36 sati od uzimanja. Njihovo je djelovanje ovisno o stimulaciji, što znači da će za postizanje erekcije biti potrebna i seksualna želja, na koju sami lijekovi nemaju utjecaj. Uspješni su u oko 70% bolesnika opće populacije, i do 50% dijabetičke populacije. Izdaju se isključivo na liječnički recept i plaćaju se u punom iznosu. Najčešće propisivani ujedno icjenovno najpristupačniji PDE5 inhibitor je sildenafil. Početna preporučena doza je 50 mg koja se po potrebi može povećati do 100 mg. Treba napomenuti da je apsorpcija sildenafila najbolja ukoliko se uzme na prazan želudac, kao i da je znatno lošija u masnom mediju. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega preporučljivo je smanjiti dozu na 25 mg.

Iako spadaju u skupinu lijekova sigurnih za primjenu, kontraindicirani su kod slijedećih stanja:

• recentno preboljeli infarkt miokarda ili moždani udar,
• teška srčana bolest,
• vrlo niski ili vrlo visoki krvni tlak,
• teško oštećenje jetre te
• uporaba lijekova iz skupine nitrata.

S obzirom da ne postoji antidot, bolesnici rizičnih skupina trebaju biti posebno oprezni te se prije propisivanja terapije preferira multidisciplinarni pristup, tj. konzultacija urologa i internista uže specijalnosti.

Najčešće nuspojave uključuju glavobolju, crvenilo lica, kongestiju nosne sluznice i dispepsiju.

Treba napomenuti da PDE5 inhibitori katkada ne djeluju „iz prve“ te je potrebno i do nekoliko zasebnih primjena (nikako se ne preporuča ponavljanje doze u istom pokušaju) da bi se proglasili neučinkovitima.

U drugu liniju lijekova za liječenje erektilne disfunkcije ubrajaju se lijekovi koji se apliciraju lokalno i uzrokuju erekciju koja nije ovisna o želji i stimulaciji, a nastupa vrlo brzo po aplikaciji. Najčešće se radi o alprostadilu, sintetskom analogu prostaglandina E1 (znatno rjeđe kombinaciji alprostadila i papaverina ili fentolamina) koji se injicira direktno u kavernozno tijelo penisa neposredno prije planiranog spolnog odnosa, znatno rjeđe se koriste intrauretralni supozitoriji i gelovi s alprostadilom zbog manje komparativne učinkovitosti. Kod takvog oblika liječenja potrebna je edukacija pacijenta zbog čega je prva primjena najčešće u urološkoj ambulanti uz liječnički nadzor. Oko 80% pacijenata ovim se načinom postiže erekciju dostatna za spolni akt. U usporedbi s PDE5 inhibitorima, bolesnici češće navode neprirodan osjećaj, bol te nepotpun rigiditet spongioznog tijela (glansa penisa), a prema literaturi češća je pojava prijapizma (nevoljna erekcija u trajanju dužem od 4 sata) i fibroza kavernoznih tijela kod dugotrajne uporabe. Nadomjesna hormonska terapija rezervirana je isključivo za slučajeve u kojima je u sklopu obrade dokazan hipogonadizam (snižena razina testosterona), izolirano ili kombinirano s manjkom drugih hormona, kada se preporuča multidisciplinarni pristup pacijentu. Na raspolaganju su razni načini aplikacije testosterona- kao depot preparati koji se primjenjuju intramuskularno ili supkutano od jednom tjedno do dvaput godišnje, kao topički preparati u obliku transdermalnih flastera ili gelova, ili u obliku tableta.

Nemedikamentozno liječenje

Uz medikamentoznu terapiju od pomoći mogu biti i penilne vakumske pumpe koje izazivanjem negativnog tlaka u penisu potiču dotok venske krvi i uzrokuju dostatnu erekciju u preko 70% bolesnika. Potom se postavlja elastični penoskrotalni prsten s ciljem sprječavanja venskog odtoka. Prsten bi trebalo ukloniti unutar 30 minuta kako bi se omogućila normalna krvna opskrba spolovila.

Zadnja linija terapije odnosi se na kirurško liječenje, obično joj se pristupa kada ranije navedeni oblici liječenja podbace. Ukoliko se radi od vaskulogenoj ED (uzrokovanoj bolešću krvnih žila), nakon ekstezivne uroradiološke obrade, u pomno odabranih se bolesnika, može pokušati arterijska revaskularizacija i/ili venska rekonstrukcija s diskutabilnim krajnjim rezultatima. Zbog toga se ovaj oblik liječenja ne izvodi rutinski. S druge strane, sve su popularniji postupci implantacije penilnih proteza. U osnovi su to uređaji koji se upumpavanjem zraka ukrućuju (insuflirajuća proteza, dvo- ili trokomponentna) ili se promjenom položaja vertikaliziraju (semi-rigidna proteza) simulirajući na taj način erekciju. Takav oblik liječenja rezerviran je za specijalizirane centre gdje se otvorenim kirurškim pristupom proteza ugrađuje u tijelo penisa.

Kada je vrijeme za posjet liječniku?

Jednoznačnog odgovora na pitanje kada posjetiti liječnika nema, odluka kada će potražiti pomoć je na samom pacijentu. U Hrvatskoj svaki se zdravstveni problem najčešće rješava odlaskom liječniku obiteljske medicine koji potom po potrebi bolesnika uputi na specijalistički pregled, u ovom slučaju urologu. Naravno, postoji i opcija samoinicijativnog korištenja privatnih zdravstvenih usluga.

Opći urološki pregled uz par anamnestičkih pitanja gotovo uvijek će biti u stanju detektirati razinu problema i prema tome predložiti terapijske opcije. Potreba za supspecijalističkim androloškim pregledom u liječenju erektilne disfunkcije rezervirana je za najdiferentnije kazuse, najčešće nakon neuspjeha inicijalne terapijska linije.

(Pre)dugo je postojala stigma erektilne disfunkcije zbog čega se nije dovoljno jasno i otvoreno govorilo o tom problemu u javnosti, zanemarivala se psihološka i socijalna komponenta koju je za sobom ona povlačila. Srećom, vremena su se promijenila, informacije su dostupnije, tržište se liberaliziralo, a o važnosti zdravog seksualnog života počelo se razmišljati u kontekstu zdravlja društva, a ne samo u kontekstu zdravlja pojedinca.

Umjesto zaključka

Životna kvaliteta nekada je i bitnija od kvantitete, upravo zato bi stručnu pomoć trebalo potražiti na vrijeme, čim spolni život postane izvor frustracije umjesto izvora zadovoljstva. Jer život je ljepši kad si zadovoljan. I zadovoljen.

Literatura

1. Lindau ST, Gavrilova N. Sex, health, and years of sexually active life gained due to good health: evidence from two US population based cross sectional surveys of ageing. BMJ 2010; 340:c810.
2. McVary KT. Clinical practice. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2007; 357:2472.
3. Araujo AB, Mohr BA, McKinlay JB. Changes in sexual function in middle-aged and older men: longitudinal data from the Massachusetts Male Aging Study. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1502.
4. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007; 357:762.
5. Rosen RC, Fisher WA, Eardley I, et al. The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population. Curr Med Res Opin 2004; 20:607.
6. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:2978.
7. Sullivan ME, Keoghane SR, Miller MA. Vascular risk factors and erectile dysfunction. BJU Int 2001; 87:838.
8. Mannino DM, Klevens RM, Flanders WD. Cigarette smoking: an independent risk factor for impotence? Am J Epidemiol 1994; 140:1003.
9. Grover SA, Lowensteyn I, Kaouache M, et al. The prevalence of erectile dysfunction in the primary care setting: importance of risk factors for diabetes and vascular disease. Arch Intern Med 2006; 166:213.
10. Kalter-Leibovici O, Wainstein J, Ziv A, et al. Clinical, socioeconomic, and lifestyle parameters associated with erectile dysfunction among diabetic men. Diabetes Care 2005; 28:1739.
11. Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS. Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Urology 2004; 64:1196.
12. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005; 294:2996.
13. Shamloul R, Ghanem H. Erectile dysfunction. Lancet 2013; 381:153.
14. Wein AJ, Van Arsdalen KN. Drug-induced male sexual dysfunction. Urol Clin North Am 1988; 15:23.
15. Patel JP, Lee EH, Mena-Hurtado CI, Walker CN. Evaluation and Management of Erectile Dysfunction in the Hypertensive Patient. Curr Cardiol Rep 2017; 19:89.
16. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, et al. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002; 288:351.
17. Cunningham GR, Stephens-Shields AJ, Rosen RC, et al. Testosterone Treatment and Sexual Function in Older Men With Low Testosterone Levels. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:3096.
18. Spitzer M, Basaria S, Travison TG, et al. Effect of testosterone replacement on response to sildenafil citrate in men with erectile dysfunction: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 2012; 157:681.
19. Rosen RC, McMahon CG, Niederberger C, et al. Correlates to the clinical diagnosis of premature ejaculation: results from a large observational study of men and their partners. J Urol 2007; 177:1059.
20. Rowland D, McMahon CG, Abdo C, et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med 2010; 7:1668.
21. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010; 57:804.
22. Rosen RC, Giuliano F, Carson CC. Sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms (LUTS) associated with benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 2005; 47:824.