Uvod

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je masovna bolest u starijoj populaciji izloženoj rizičnim čimbenicima, prvenstveno cigaretnom dimu. Trenutno je KOPB treći najčešći uzrok smrtnosti te s oko 3 milijuna umrlih godišnje čini čak 6 % svih smrti u svijetu. Od astme u svijetu boluje oko 339 milijuna ljudi (1). Gotovo trećina oboljelih od astme mlađa je od 18 godina i astma se smatra najčešćom kroničnom bolesti u djece. S druge strane, zbog svojih karakteristika u starijoj životnoj dobi astma često ostaje neprepoznata ili se pogrešno dijagnosticira (2). Iako je astma bolest koja se može uspješno liječiti, i dalje je odgovorna za tisuće preranih smrti diljem svijeta koje se moglo spriječiti.

U smjernicama za prevenciju i liječenje KOPB-a i astme, u dokumentima GOLD-a (3) i GINA-e (4) ističe se da je pravovremeno postavljanje dijagnoze i primjereno liječenje nužno, ne samo u cilju uklanjanja simptoma bolesti već i u cilju sprječavanja rizika napredovanja, kao i svih drugih loših ishoda bolesti, uključujući i smrt. Neprepoznavanje ili prekasno dijagnosticiranje ovih bolesti kao i pravovremeno neprimjenjivanje potrebnih oblika liječenja bitno utječe na prognozu. S druge strane, rano prepoznavanje i pravovremeno liječenje može spriječiti ili usporiti gubitak plućne funkcije u bolesnika s KOPB-om, odnosno potpuno očuvati plućnu funkciju u bolesnika s astmom, te dugoročno poboljšati ishode i prognozu oboljelih od ovih bolesti.

Međutim, u cijelom svijetu, u svakodnevnoj kliničkoj praksi bolesnici s KOPB-om često se dijagnosticiraju u uznapredovalim fazama bolesti kada je plućna funkcija teško i nepovratno oštećena i kada su mogućnosti liječenja bitno smanjene. Bolesnici s astmom, čak i u slučajevima kada imaju pravilno postavljenu dijagnozu astme, ne liječe se primjereno zbog čega su izloženi mogućim neželjenim događajima i lošim ishodima bolesti. Razlozi za to su brojni i složeni. Postoji vrlo malo istraživanja koja su se bavila probirom i ranim otkrivanjem ovih bolesti. U istraživanju Mercya i Fotisa ističe se, kao jedan od glavnih razloga, nedostatna edukacija javnosti o prevenciji ovih bolesti (5). Pokazalo se da je pravilna dijagnoza astme i KOPB-a točno postavljena u samo 25 − 50 % bolesnika, odnosno da je tek manji dio bolesnika poznat njihovim liječnicima obiteljske medicine (6). Nađeno je da u primarnoj zdravstvenoj praksi među bolesnicima s kroničnim kašljem ima čak 29 % bolesnika s neprepoznatim KOPB-om i oko 7 % bolesnika s neprepoznatom astmom (7).

Prepoznavanje i postavljanje dijagnoze u bolesnika s KOPB-om i astmom nije od koristi ako ono nije popraćeno primjenom potrebnih mjera liječenja, kako farmakoloških tako i nefarmakoloških. Pritom postoji bitna razlika u pristupu bolesnicima s KOPB-om i astmom koja proizlazi iz temeljnih razlika između ove dvije bolesti.

KOPB

U definiciji KOPB-a ističe se da je to bolest koju se može spriječiti te da je povezana s izlaganjem inhalirajućim štetnim česticama i plinovima, u prvom redu pušenjem. Prevalencija KOPB-a u različitim zemljama svijeta je različita i uglavnom prati prevalenciju pušenja s odgodom od 20 i više godina. Točne epidemiološke podatke o KOPB-u teško je i skupo sakupiti, a najviše dostupnih podataka o prevalenciji, pobolu i smrtnosti dolazi iz razvijenih zemalja s visokim dohotkom po glavi stanovnika. S druge strane, gotovo 90 % smrti od KOPB-a zabilježeno je u zemljama koje su siromašne. U prošlosti je KOPB bio puno učestalija bolest u muškaraca nego u žena, ali se zbog porasta broja pušača među ženama u visoko razvijenim zemljama, kao i udisanja produkata izgaranja biomasa u zatvorenim prostorima tijekom kuhanja u siromašnim zemljama, učestalost obolijevanja od KOPB-a u muškaraca i žena gotovo izjednačila. Primarna prevencija KOPB-a usmjerena je na čitavu populaciju i temelji se prvenstveno na utjecajima smanjivanja navike pušenja. Sekundarna prevencija, u smislu ranog otkrivanja KOPB-a, treba se odvijati na razini primarne zdravstvene zaštite i biti usmjerena na populaciju pušača starijih od 35 godina (8). Pokazalo se da su pušači koji imaju povećan rizik za KOPB motiviraniji za prestanak pušenja nego pušači u kojih taj rizik ne postoji, tako da ova spoznaja može biti od vrlo velike pomoći u potpori bolesnicima koji pokušavaju prestati pušiti. Temelj farmakološkog liječenja je snažna bronhodilatacija, dok su inhalacijski kortikosteroidi rezervirani za manji broj bolesnika strogo definiranih osobina. Jedan od glavnih zadataka u liječenju KOPB-a je prevencija egzacerbacija, te se u tom smislu preporučuju redovita cijepljenja protiv gripe i pneumokoka. U bolesnika s KOPB-om važan prognostički čimbenik je mišićna masa, stoga su dobro izbalansirana prehrana i tjelesna aktivnost od osobite važnosti. U većini slučajeva rano započinjanje liječenja, koje treba biti sveobuhvatno i uključiti čitav niz farmakoloških i nefarmakoloških mjera, utječe povoljno na progresiju i prognozu bolesti (9).

Međutim, usprkos svim poznatim činjenicama KOPB najčešće ostaje dugo vremena neprepoznat, što za posljedicu ima bitno smanjene mogućnosti liječenja i loš ishod bolesti. Liječnici ne mogu biti svjesni simptoma bolesnika dok god ih im bolesnici ne prijave. Bolesnici s blagim i umjerenim KOPB-om mogu biti bez simptoma ili, češće, simptomima ne pridaju važnost. Simptomi poput kašlja i iskašljavanja često se ignoriraju, a zbog osjećaja zaduhe u tjelesnom naporu, tjelesne aktivnosti spontano prilagođavaju ograničenjima nastalim uslijed bolesti. Pušači obično traže liječničku pomoć tek kada razviju zaduhu u tjelesnom naporu, koja im bitno narušava kvalitetu života. Tako se u svakodnevnoj praksi KOPB najčešće dijagnosticira u uznapredovaloj fazi bolesti kada je plućna funkcija teško i nepovratno oštećena. U istraživanju Senthilnathana i suradnika blagu opstrukciju dišnih putova imalo je 61,29 % asimptomatskih pušača, a umjerenu čak 38,7 %. Spirometrijski kriterij za dijagnozu KOPB-a FEV1/FVC pokazivao je bitnu negativnu povezanost s pušačkim godinama (10). Osobito brz gubitak FEV1, čak do 79 ml godišnje, zabilježen je u stupnju opstrukcije GOLD II (FEV1 80 − 50 %) (11, 12) te bi mjeru prestanka pušenja i započinjanje liječenja trebalo poduzeti prije nego bolesnici dosegnu taj stupanj oštećenja (13). Sukladno tome pušačima starijim od 35 godina, u cilju ranog otkrivanja kritičnog nalaza ireverzibilnog oštećenja koje ide u prilog dijagnozi KOPB-a, preporučuje se činiti spirometriju rutinski, neovisno o tome imaju li simptome ili ne. S obzirom na nepouzdanu subjektivnu procjenu simptoma, kako od strane liječnika tako i od strane bolesnika, u svakodnevnoj kliničkoj praksi preporučuje se uporaba upitnika CAT (COPD Assessment Test).

Uzimajući u obzir da pravovremeno liječenje smanjuje simptome, poboljšava kvalitetu života te usporava propadanje plućne funkcije i smanjuje rizik nepovoljnih ishoda, čini se logičnim aktivno tražiti bolesnike s KOPB-om. Kao moguće metode traženja nepoznatih bolesnika s KOPB-om spominju se generalizirani probir ili traženje pojedinačnih slučajeva bolesnika, s tim da se od budućih istraživanja očekuje da će pokazati koja je od ovih metoda učinkovitija (5).

Astma

Astma je bolest koja pogađa sve dobne skupine, a osobito djecu mlađu od 6 godina. Rezultati Internacionalnog istraživanja astme i alergija u djece (ISAAC) pokazali su da od astme u svijetu boluje svako sedmo dijete (14). Astma je osobito česta bolest u visoko industrijaliziranim zemljama kao što su Kanada, Engleska, Australija, Njemačka i Novi Zeland, te je u porastu u zemljama u razvoju. U pojedinim dijelovima svijeta primijećeno je epizodično pojavljivanje velikog broja astmatskih napada za vrijeme oluja u sezoni polinacije od kojih su neki završavali smrtno. Ovi su događaji rijetki, a posljednjih godina najčešće su se događali u Australiji (15). Iako je u cijelom svijetu prevalencija astme i dalje u stalnom porastu, zbog učinkovitog protuupalnog liječenja broj hospitalizacija zbog astme, kao i smrtnost od astme, drastično je smanjena (16). Međutim, prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) zbog astme u svijetu još uvijek umire 250 000 ljudi godišnje, a 15 milijuna godina „gubi se“ zbog prerane smrti ili onesposobljenosti za rad (DALY) (17). Smrtnost od astme najveća je u siromašnim zemljama te u starijim dobnim skupinama. Naime, smrtni slučajevi događaju se u cijelom svijetu u svim dobnim skupinama, pa tako, nažalost, i u djece. Iako je u Hrvatskoj smrtnost od astme u odnosu na druge zemlje mala, neželjeni smrtni ishodi također se povremeno događaju. Mortalitet u Hrvatskoj je 2018. bio 1,29/100 000 stanovnika (18). Smatra se da su se gotovo sve smrti od astme mogle spriječiti pravilnim protuupalnim liječenjem.

Astma nastala u djetinjstvu često ima kontinuitet do odrasle dobi pa i starosti, ali se jednako tako može pojaviti kao nova bolest u odrasloj dobi. Udio astme u američkoj populaciji u odrasloj populaciji iznosi 10,9 %, a u starijih od 75 godina čak 7,2 % (19). Razlozi za nastanak astme u starijoj dobi nisu uvijek jasni. Imunosenescencija i upala u starosti u velikoj mjeri utječu na patologiju i liječenje astme koja se u ovoj dobi bitno razlikuje od astme u mladih osoba. Imunološki odgovori u starosti mogu uzrokovati učestalije infekcije i pogoršati astmu ili potaknuti njezin nastanak, a fiziološke i imunološke promjene u starijoj dobi kompliciraju prezentaciju, dijagnozu i liječenje.

Prema najnovijoj definiciji GINA-e (4) astma je heterogena bolest koja je najčešće obilježena kroničnom upalom dišnih putova. Tipična alergijska astma (T2) pokazuje izvrstan odgovor na liječenje inhalacijskim kortikosteroidima (IKS), tako da su se unazad 30-ak godina prognoza i shvaćanje astme korjenito promijenili. Zbog svoje raznolikosti i postojanja različitih fenotipova ova bolest nastala u starijoj životnoj dobi često se pogrešnodijagnosticira ili ostaje nedijagnosticirana. Simptomi astme nerijetko se pogrešno shvate kao simptomi srčane bolesti ili KOPB-a (20). U svakodnevnoj kliničkoj praksi čak i bolesnici s točno potvrđenom dijagnozom ne liječe se odgovarajuće. Bolesnici s astmom najčešće ne znaju što znači dobra kontrola astme i koji su rizici nekontrolirane bolesti, te nerijetko nakon početnog poboljšanja prestaju uzimati protuupalni lijek redovito i dalje se oslanjaju na simptomatski lijek. Analiza smrtnih slučajeva pokazala je da su bolesnici umrli od astme u većini slučajeva imali nekontroliranu bolest te da ih 25 % nije liječeno protuupalnim lijekovima ili uopće, kao i da su mnogi od njih imali bolest shvaćenu kao blaga astma (21). Istraživanja su pokazala da se u svakodnevnoj praksi pogrešno procjenjuje i težina astme (22) i kontrola astme (23). To ukazuje na činjenicu da je uz needuciranost, jedan od važnih razloga za lošu adherenciju bolesnika pogrešna procjena težine kao i kontrole astme (24). Težina astme odražava procese koje treba liječiti, a pritom povezanost procesa u podlozi i težine manifestacija ne mora biti proporcionalna. Kontrola astme je razina do koje se manifestacije bolesti mogu ukloniti ili ublažiti (4). U kliničkoj praksi težina astme procjenjuje se retrogradno na temelju intenziteta liječenja koje je potrebno da bi se postigla dobra kontrola astme. Koncept težine i koncept kontrole astme uključuje mogućnost razlikovanja bolesnika koji su liječeni neprimjereno, neovisno o intenzitetu liječenja, od onih koji imaju bolest refraktornu na liječenje. Među bolesnicima koji se liječe u koraku 4 i koraku 5 (teška i vrlo teška astma), 24 % nemaju kontroliranu astmu, ali samo 3,7 % bolesnika, prema definiciji, ima tešku astmu koja se potencijalno može liječiti biološkim lijekovima (4).

Zaključak

Primjena preporuka za liječenje astme zahtijeva jasno shvaćanje koncepta kontrole i težine astme, te odgovora na liječenje kao i svjesnost o činjenicama da neliječena astma, osim toga što uzrokuje simptome i oštećenje plućne funkcije, predstavlja rizik budućih neželjenih događaja koji uključuju i smrt. Neprepoznavanje bolesti, kasno dijagnosticiranje i pravovremeno nepoduzimanje sveobuhvatnih mjera liječenja u bolesnika s KOPB-om u izravnoj su vezi s pobolom i smrtnosti od ove bolesti. Rane intervencije primijenjene u ranim fazama KOPB-a mogu dugoročno poboljšati prognozu, spriječiti trajni gubitak plućne funkcije i sačuvati kvalitetu života, a u konačnici dovode do spašavanja života i značajnih ušteda u liječenju. Sukladno tome u svakodnevnoj praksi bolesnike s astmom i KOPB-om treba što ranije pravilno dijagnosticirati i precizno procijeniti, te sveobuhvatno početi liječiti.

Literatura

1. WHO estimates. Dostupno na: http://apps.who.int/gho/portal. Datum pristupa: 26. 4. 2021.
2. Battaglia S, Benfante A, Spatafora M, Scichilone N. Asthma in the elderly: a different disease? Breathe (Sheff) 2016;12(1):18–28. DOI: 10.1183/20734735.002816.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2021. Dostupno na: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/. Datum pristupa: 26. 4. 2021.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma, Management and Prevention, 2021. Dostupno na: https://ginasthma.org/. Datum pristupa: 26. 4. 2021.
5. Mercy GR and Fotis T. What factors influence an early COPD diagnosis in primary care? Practice Nursing 2018;29(6): 287–98. DOI: 10.12968/pnur.2018.29.6.287.
6. van Schayck CP, Chavannes NH. Detection of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Eur Respir J Suppl 2003;39:16s–22s. DOI: 10.1183/09031936.03.00040403.
7. Broekhuizen BD, Sachs AP, Hoes AW i sur. Undetected chronic obstructive pulmonary disease and asthma in people over 50 years with persistent cough. Br J Gen Pract 2010;60(576):489–94. DOI: 10.3399/bjgp10X514738.
8. van der Molen T, Schokker S. Primary prevention of chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Proc Am Thorac Soc 2009;6(8):704–6. DOI: 10.1513/pats.200907-062DP.
9. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;(2):CD003793. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub3.
10. Senthilnathan NK, Mohanasundaram T, Muthuman L i sur. Early detection of COPD in asymptomatic smokers using spirometry. J. Evolution Med Dent Sci 2016;5(37):2178–82. DOI: 10.14260/jemds/2016/508.
11. Tantucci C, Modina D. Lung function decline in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:95–9. DOI: 10.2147/COPD.S27480.
12. Welte T, Vogelmeier C, Papi A. COPD: early diagnosis and treatment to slow disease progression. Int J Clin Pract 2015;69(3):336–49. DOI: 10.1111/ijcp.12522.
13. Csikesz NG, Gartman EJ. New developments in the assessment of COPD: early diagnosis is key. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:277–86. DOI: 10.2147/COPD.S46198.
14. Strachan D, Pearce N, Garcia-Marcos L and Asher I.International Study of Asthma and Allergies in Childhood, 1992-2005. [data collection]. UK Data Service 2017. SN: 8131, DOI: 10.5255/UKDA-SN-8131-1.
15. Campbell SL, Fox-Hughes PD, Jones PJ i sur. Evaluating the Risk of Epidemic Thunderstorm Asthma: Lessons from Australia. Int J Environ Res Public Healt 2019;16(5):837. DOI: 10.3390/ijerph16050837.
16. Moorman JE, Akinbami LJ, Bailey CM i sur. National surveillance of asthma: United States, 2001-2010. Vital Health Stat 3 2012;(35):1–58.
17. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ i sur. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31(1):143–78. DOI: 10.1183/09031936.00138707. Erratum in: Eur Respir J 2018;51(2).
18. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Izvješće o smrtnosti prema listi odabranih uzroka smrti u 2018. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/periodicne-publikacije/izvjesce-o-smrtnosti-prema-listi-odabranih-uzroka-smrti-u-2018/. Datum pristupa: 26. 4. 2021.
19. Fussman.C. Michigan Behavioral Risk Factor Survey Estemates 2016. Dostupno na: https://www.michigan.gov/documents/mdhhs/2016_MiBRFS_Standard_Tables_FINAL_599753_7.pdf. Datum pristupa: 26. 4. 2021.
20. Tzortzaki EG, Proklou A, Siafakas NM. Asthma in the Elderly: Can We Distinguish It from COPD? J Allergy (Cairo) 2011;2011:843543. DOI: 10.1155/2011/843543.
21. Soto-Campos JG, Plaza V, Soriano JB i sur; Grupo Emergente de Asma (GEA) del Área de Asma de la SEPAR. “Causes of death in asthma, COPD and non-respiratory hospitalized patients: a multicentric study”. BMC Pulm Med 2013;13:73. DOI: 10.1186/1471-2466-13-73.
22. Liard R, Leynaert B, Zureik M, Beguin FX, Neukirch F. Using Global Initiative for Asthma guidelines to assess asthma severity in populations. Eur Respir J 2000;16(4):615–20. DOI: 10.1034/j.1399-3003.2000.16d08.x.
23. Desfougeres JL, Sohier B, Freedman D i sur. Has asthma control improved since AIRE? Results of a survey in 5 European countries. Eur Respir J 2007;30:249s.
24. Stoloff SW, Boushey HA. Severity, control, and responsiveness in asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117(3):544−8. DOI: 10.1016/j.jaci.2006.01.005.