Diferencijacijski sindrom

Ranije poznat kao ATRA sindrom, relativno je česta i po život opasna komplikacija koja se javlja najčešće tijekom prvog i potom tijekom trećeg tjedna od početka terapije ATRA i/ili ATO. Manifestira se dispnejom, intersticijskim plućnim infiltratima, povećanjem tjelesne težine za >5 kg, nerazjašnjenim temperaturama, hipotenzijom, pleuralnimi /ili  perikardijalnim izljevima, edemima, akutnim zatajenjem bubrega. Obzirom na broj simptoma, razlikujemo teški DS (>3 simptoma) i srednje teški DS (2-3 simptoma). U liječenju  bolesnika s visokim brojem leukocita koristi se deksametazon 2x10 mg na dan do smirenja simptoma, a najmanje tri dana, a u slučaju teškog oblika DS privremeno se prekida diferencijacijska terapija ( ATRA;ATO) (1).

Pseudotumor mozga

Rijetka specifična komplikacija liječenja transretinoičnom kiselinom javlja se u 3% bolesnika, češće u djece i adolescenata. Kliničkom slikom dominira glavobolja koja prethodi edemu papile. Potrebno je isključiti druge moguće uzroke te prekinuti ATRA-u. Liječi se steroidima, analgeticima i diureticima (1).

Hiperleukocitoza

Lekocitoza >10 x 10 e9 /l  je česta nuspojava liječenja APL  ATRA-om i ATO. Prema jednoj studiji javlja se u 47 % bolesnika. Liječi se dodatkom hidroksiureje standardnom indukcijskom protokolu ukoliko dođe do hiperleukocitoze, dok se profilaktička primjena hidroksiureje ne preporučuje. Obzirom na visoku osjetljivost leukemijskih stanica u APL na idarubicin, kod bolesnika s visokim brojem leukocita pri dijagnozi, paralelno s diferencijacijskom terapijom, može se započeti idarubicin.

Primjena steroida u kombinaciji ATRA+ATO se izričito ne preporučuje (1, 2).

Prolongacija QTc i hepatotoksičnost

Prolongacija QTc je česta u ATO i može biti uvod u fatalnu ventrikularnu aritmiju. Javlja se u 16 % bolesnika, ali klinički značajnije aritmije su izuzetno rijetke. Ipak, preporuča se  monitoriranje srčanog ritma i korekcija elektrolitskog statusa, osobito kalija i magnezija. Porast jetrenih enzima može zahtijevati privremeni prekid diferencijacijske terapije do normalizacije nalaza (2, 3).

Kasni učinci liječenja APL

Liječenje APL kombinacijom ATRA+ATO, a bez citostatika, smanjuje i kasnu toksičnost, prvenstveno kardiotoksičnost, kao i oštećenja organa nastala tijekom infektivnih komplikacija u granulocitopeniji (2).

Sekundarne neoplazme kao posljedica liječenja i s liječenjem povezana mijeloidna neoplazma (t-MN) s citogenetskim promjenama tipičnim za t-MN (abnormalnosti kromosoma 5 i 7 i rearanžman 11q23) javljaju se kao kasna komplikacija u 2,2% bolesnika liječenih ATRA+antraciklin, a povećana je i incidencija solidnih tumora (2).

Sažetak

Rana toksičnost glavna je prepreka izlječenju APL, a najčešće je posljedica hemoragijske dijateze.

APL je prva akutna leukemija u liječenju koje je korištena ciljana terapija, čime joj je prognoza promijenjena od fatalne bolesti s najlošijom prognozom u akutnu leukemiju s mogućnošću postizanja dugotrajnih remisija bez citostatske terapije u >90 % bolesnika s dugotrajnom remisijom u 80% ovih bolesnika. Rana toksičnost glavna je prepreka izlječenju APL, a najčešće je posljedica hemoragijske dijateze. Odlaganje ciljane diferencijacijske terapije značajno povećava ranu smrtnost te je kod svake sumnje na APL neophodno ODMAH započeti s ATRA, bez čekanja potvrde dijagnoze citogenetskim i molekularnim metodama.

Literatura

1. Lo-Coco et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocitic leukemia. N Engl J Med 2013; 369:111-121

2. Abedin S ,Altmann JK. Acute Promyelocytic leukemia: preventing early complications and late toxicities. Hematology 2016.:10 -15)

3.Coombs CC. et al. Acute promyelocyticleukema: where did we start,where are we now, and the future.Blood Cancer Journal 2015;5 e304;doi1038/bjc 2015:25