Uvod

Starija populacija često je izložena odlukama liječnika, obitelji ili skrbnika mimo svoje želje, bilo radi nedostatka komunikacije ili radi nepoznavanja postupaka i procedura.

Sve je veći broj starijih pacijenata u svijetu koji trebaju liječenje dijalizom. Ti izvještaji dolaze iz raznih zemalja: Amerike, Kanade, Europe i Australije. Problemi koje nosi starija dob su višestruki. Različiti su stavovi za stratifikaciju dobnih granica. Tako su u literaturi prisutni različiti navodi: prema nekima su srednje stari oni od 70 do 79 godina, a jako stari oni s 80 godina i više, dok su prema drugima srednje stari oni od 75 do 84 godina, a jako stari iznad 85 godina. No, udio starije populacije sa svim pratećim komorbiditetima u kontinuiranom je porastu.

Termalni stadij bubrežne bolesti (engl. end stage renal disease, ESRD) ima puno veću incidenciju među starijom negoli mlađom populacijom i u stalnom je porastu u svijetu bilo kao bolest, komorbiditet ili posljedica raznih stanja. Ova činjenica nameće pitanja iz područja fiziologije i patofiziologije starenja i promjena u brzini glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate, GFR). Ima li jasnih stavova o normalnim laboratorijskim vrijednostima prilagođenima dobnoj granici? U kojem stupnju je glomerularna filtracija (GF) fiziološka varijanta za konkretnu dob? Produžava li liječenje hemodijalizom (HD) životni vijek vrlo starih osoba? Odgovori nisu uvijek precizni.

Prema Singhu i sur. prognoza je često temeljena na subjektivnoj procjeni, a trebala bi sadržavati mogućnost detekcije pacijenata koji će biti liječeni HD-om radi ESRD. Starija populacija često je izložena odlukama liječnika, obitelji ili skrbnika mimo svoje želje, bilo radi nedostatka komunikacije ili radi nepoznavanja postupaka i procedura. Procedure mogu na bolesniku ostavljati psihičke i fizičke posljedice, bez obzira što su sve napravljene profesionalno, oni često kažu ”da sam znao što me čeka - ne bih pristao”. Radi toga je nužno poštovati odluku pacijenta, pogotovo kada smo i sami svjesni da je možda na kraju života i da bi radije odabrao palijativnu skrb nego procedure. Ranije spomenuti autor navodi primjere odustajanja pacijenata koji su započeli liječenje dijalizom u čak 25% slučajeva prije smrti kod američke populacije. Isti izvor navodi da je u jednoj kanadskoj studiji 60% pacijenata požalilo što su počeli dijalizno liječenje, a pola od toga je tvrdilo da su to učinili pod nagovorom liječnika.

Rezultati vlastitog istraživanja

Pitanje je treba li sve pacijente liječiti dijalizom i u kojem kontekstu treba promatrati definitivnu odluku poštujući očekivanu prognozu te specijalno poštujući bolesnikovu odluku

Analizom vlastitih podataka vidljiva je prisutnost veoma stare populacije s velikim brojem pridruženih komorbiditeta, te visokim stupnjem pothranjenosti malnutricijsko-inflamacijskog (MIS) i Karnofsky score-a. U Centru za dijalizu OB Zadar je više od 49% starije populacije od 70 godina, s velikom zastupljenošću privremenog ili trajnog centralnog venskog katetera (CVK) kao pristupa za dijalizu (42%). Najviše preživjelih u 1.,2., i 3. godini liječenja hemodijalizom bilo je u grupi od 76 – 80 godina, a u grupi starijih od 80 godina nitko nije preživio 4 ili 5 godina. Kod preživjelih bolesnika visoke dobi sposobnost za samostalno funkcioniranje je veoma mala. Karnofsky score za preživjele 6 mjeseci i više je bio je u prosjeku 50%, a nutritivni status loš, MIS 5,68. Sve to pogoduje razvoju infekcije, pojavi novih komorbiditeta ili pogoršavanju istih u ionako lošoj kvaliteti života i neizvjesnoj prognozi. Pitanje je treba li sve pacijente liječiti dijalizom i u kojem kontekstu treba promatrati definitivnu odluku poštujući očekivanu prognozu te specijalno poštujući bolesnikovu želju tj. odluku.

Možemo li se složiti da u vrlo visokoj dobi i niski klirens bez popuštanja srca, hiperhidracije, hiperkaliemije, acidoze i uremije uz očuvanu diurezu treba opservirati, jer možda planirani pristup neće dočekati upotrebu ili će takva intervencija pogoršati stanje?

Prema Glassock-u, pad glomerularne filtracije u starenju može se objasniti anatomskim promjenama u smislu nefroskleroze i propadanja pojedinih glomerula. Ove morfološke promjene udružene sa značajnom abuminurijom ili proteinurijom bez obzira na dob su ozbiljno upozorenje. Nadalje, GF pada sa starenjem, individualno je ovisno u kojoj mjeri, na što svakako utječu: šećerna bolest, hiperlipidemija, pušenje i ateroskleroza, neovisno o primarnoj bubrežnoj bolesti koja, ako je prisutna, naravno da pogoršava stanje.

Nadalje, smanjenje klirensa ispod 45 – 59 ne bi se smjelo smatrati kao kronična bubrežna bolest (engl. chronic kidney disease, CKD) bez prisustva drugih znakova te bolesti. Visoka dob negativno utječe na ishod bolesnika na HD. Prema jednoj studiji, kod bolesnika iznad 75 godina pothranjenost je negativno utjecala na sveukupno preživljavanje, bez obzira na dozu dijalize.

Problemi liječenja dijalizom u starijih osoba

Transplantacija ne bi trebala biti marginalizirana kod starijih bolesnika, ona može predstavljati i korist i rizik. Stoga, pri obradi ovih bolesnika treba stroga procjena. Nema točno propisane dobne granice već je za transplantaciju bitan status.

Pristupi za dijalizu su često izvor frustracije i neuspjeha, posebno za arteriovensku (AV) fistulu. Ona ima svoju patomorfološku podlogu za loš ishod jer se uz stariju dob često vežu hipertenzija, dislipidemija i dijabetes.

S druge strane, centralni venski kateter (CVK), iako jedina preostala opcija, u većini slučajeva kod vrlo stare populacije nosi dodatne rizike (upale, tromboze), no, ovaj pristup je preferiran kod pacijenata, a ponekad i kod osoblja radi lakše manipulacije. On je puno češće korišteni pristup u starijih u odnosu na mlađe pacijente na hemodijalizi u Europi, Australiji i Sjevernoj Americi, ali rjeđe korišten u Japanu (manje od 1%).

Na sve ovo treba gledati drugačije kod određene grupe starijih bolesnika, ne zaobilaziti AV fistulu kao prvu opciju ili, ako je nemoguće, tada aplicirati arteriovenski graft (AVG). Prvih 18 mjeseci AVG što se tiče opstanka može biti bolji od arteriovenske fistule (AVF).

Transplantacija ne bi trebala biti marginalizirana kod starijih bolesnika, ona može predstavljati i korist i rizik. Stoga, pri obradi ovih bolesnika treba stroga procjena. Nema točno propisane dobne granice već je za transplantaciju bitan status. U ranom posttransplantacijskom periodu visok je rizik smrti u ovoj grupi bolesnika, ali se on kasnije progresivno smanjuje i očekivano trajanje života s transplantiranim organom se bitno produljuje. Ne smijemo zaboraviti ni česte posttransplantacijske bolesti kojima su ovi bolesnici skloni: dijabetes, osteoporozu, infekcije, malignome. Za jedan dio bolesnika, transplantacija je neupitno benefit.

Postoje još neki problemi koje možemo navesti iz prakse, a odnose se na vrlo stare bolesnike s višestrukim komplikacijama i slabom prognozom, a to su odbijanje dijalize ili prekidanje započetog liječenja dijalizom. O tim problemima svjedoče i izvještaji iz literature. Uzroci za to mogu biti socioekonomska pitanja ili pak zakonski definirani postupci i prava pacijenta, odnosno, njegova skrbnika, da ne prihvati liječenje.

Potrebno je raditi na pitanju vlastite odluke u sličnoj situaciji, te u skladu sa sadašnjim, zdravim psihičkim kapacitetima donijeti odluku i na taj način pomoći svojoj obitelji i liječnicima. 

Zaključak

Pacijent se mora rano detektirati, educirati i treba mu ponuditi sve modalitete liječenja. Odluke moraju biti potpisane od strane pacijenta ili skrbnika. Mora se poštivati volja i dostojanstvo osobe.

U supstitucijskom liječenju starih bolesnika s CKD potreban je individualni pristup. Jasnih smjernica nema, one su uglavnom neutralne i nedorečene. Za neke pacijente postupci nadomještanja mogu biti od koristi, a za druge štetni. Liječnici bi trebali biti educirani za informiranje o mogućnostima liječenja, pri čemu treba paziti na očekivano trajanje života, korist i štetu od postupka i pacijentove želje. Pacijentu treba omogućiti da odabere modalitet liječenja, vrstu pristupa i sudjelovanje na listi za transplantaciju. 

Starenje je sastavni dio životnog vijeka, koji se sve više produljuje, što akumulira mnoge štetne čimbenike koji utječu direktno ili indirektno na pad GFR. Pri donošenju odluke o nadomjesnom liječenju, značajno smanjenje GF u kombinaciji s drugim čimbenicima treba razmotriti individualno. Pacijent se mora rano detektirati, educirati i treba mu ponuditi sve modalitete liječenja. Odluke moraju biti potpisane od strane pacijenta ili skrbnika. Mora se poštivati volja i dostojanstvo osobe.

Literatura

1. Glassock RJ. Con: Thresholds to define chronic kidney disease should not be age dependent. Nephrol Dial Transplant 2014;29:774-9.
2. Singh P, Germain MJ, Cohen L, Unruh M. The elderly patient on dialysis: geriatric considerations. Nephrol Dial Transplant 2014;29:990-6.
3. Tamura MK, Tan JC, O'Hare AM. Optimizing renal replacement therapy in older. Kidney Int 2012;82:261-9.
4. Leimbach T, Kron J, Czerny J, Urbach B, Aign S, Kron S. Hemodialysis in patients over 80 years. Nephron 2015;129:214-8.
5. Dash T, et al. Withdrawal from and withholding of dialysis. UpToDate. . Dostupno na: http://www.uptodate.com/contents/withdrawal-from-and-withholding-of-dialysis?source=search_result&search=withdrawal+from+and+witholding+of+dialysis&selectedTitle=1~150. Datum pristupa: 05.06.2015.
6. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Druml W. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 2006;25:295-310.
7. Anderson S, Halter JB, Hazzard WR i sur. Prediction, progression, and outcomes of chronic kidney disease in older adults. J Am Soc Nephrol 2009;20:1199-209.
8. Nitta K, Okada K, Yanai M, Takahashi S. Aging and chronic kidney disease. Kidney Blood Press Res 2013;38:109-20.
9. Moist LM, Lok CE, Vachharajani TJ i sur. Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient. Semin Dial 2012;25:640-8.
10. O'Hare AM, Bertenthal D, Walter LC i sur. When to refer patients with chronic kidney disease for vascular access surgery: Should age be a consideration? Kidney Int 2007;71:555-61.
11. Rothuizen TC, Wong C, Quax PH, van Zonneveld AJ, Rabelink TJ, Rotmans JI. Arteriovenous access failure: more than just intimal hyperplasia? Nephrol Dial Transplant 2013;28:1085-92.
12. Klarić V, Klarić D. Dialysis and ethical dilemma. Bantao Opatija 2015 Abstract book.
13. Klarić D, Žepina M. Strukturirano liječenje i smanjenje smrtnosti u dijaliziranih bolesnika. 4th Congres of nephrology of Bosnia and Hercegovina Abstract book.