Prehrambeni fosfor kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti

Kronična bolest bubrega (KBB), definirana je kao dokaz morfološkog i funkcionalnog oštećenja bubrega tri ili više mjeseci, a općenito se radi o progresivnoj i nepovratnoj leziji koja utječe na oštećenje više sustava uključujući razne metaboličke putove.

U liječenju KBB-a često se naglašava nadomjesno liječenje dijalizom, ali se ne smije zanemariti mogućnost konzervativnog liječenja gdje je važan naglasak na dijetetskim preporukama, a što u progresiji bolesti čini neizostavnu komponentu liječenja. Međunarodne smjernice na temelju dokaza savjetuju niskoproteinsku dijetu. Niskoproteinska dijeta temeljena na biljnim pripravcima i fitoprotenima smanjuje rizik od razvoja KBB-a i progresije te nastanka pridruženih komplikacija sa strane kardiovaskularnih bolesti, smanjenje metaboličke acidoze, sekundarnog hiperparatireoidizma (SHPT) i mineralno-koštanih poremećaja (MBD). Svi ovi poremećaji dovode se u vezu s visokom razinom izvanstaničnog fosfora čak i prije nego što se manifestiraju visoke razine serumskog fosfora, što se često viđa u KBB-u.

Uloga i homeostaza fosfora u ljudskom organizmu

Vrijednosti serumskog fosfora određene su cikardijalnim ritmom, odnosno, hormonalnom regulacijom: faktorom rasta fibroblasta 23, vitaminom D, paratireoidnim hormonom, kortizolom i stupnjem tubularne reapsorpcije.

Fosfor je esencijalni mikromineral u ljudskom tijelu i ima ključnu ulogu u staničnom metabolizmu i strukturi tkiva. Većina tjelesnog fosfora (85 %) pohranjena je u kostima i zubima. U mekim tkivima nalazi ga se (14 %). Samo 1 % ukupnog fosfora nalazi se u izvanstaničnoj tekućini i serumu. Fosfor ima neizostavnu ulogu u mnogim staničnim funkcijama: biokemijski prijenos energije putem adenozintrifosfata (ATP), održavanje genetskog koda unutar DNA i RNA, unutarstanična signalizacija putem cikličkog adenozinmonofosfata (cAMP) i građa stanične membrane putem glicerofosfolipida. Normalne vrijednosti serumskog fosfora u odraslih su 0,81 – 1,45 mmol/L i ovisne su o dobi. Crijeva, kosti i bubrezi primarni su organi koji održavaju homeostazu fosfora i kontroliraju koncentraciju fosfora u cirkulaciji. Vrijednosti serumskog fosfora određene su i cikardijalnim ritmom, odnosno, hormonalnom regulacijom: faktorom rasta fibroblasta 23 (FGF23), 1,25(OH)₂ D_3, paratireoidnim hormonom (PTH), kortizolom, stupnjem tubularne reapsorpcije. Duge kosti su rezervoar tjelesnog fosfora reguliran diurnalnim ritmom u smislu izgradnje i razgradnje.

Što je hiperfosfatemija?

Odgovor je kompleksan. Opterećenje fosforom ima loše učinke na zdrave, a posebno na bolesne bubrege koje je značajnije što je stupanj oštećenja veći. Fosfor unesen putem hrane jedan je od glavnih unosa fosfora. On može uzrokovati prolazno povećanje rezervi fosfora, višak fosforureznim signalima izlučuju bubrezi. Povećana koncentracija fosfora može dovesti do stvaranja patoloških nakupina fosfora u mekim tkivima, krvnim žilama i kardiovaskularnom sustavu.

Preopterećenjem fosforom - loši ishodi

Fosfor iz hrane može biti glavni izvor preopterećenja fosforom kod mladih odraslih osoba s normalnom funkcijom bubrega i normalnom pregradnjom kostiju. Problem može biti kod bolesnika s KBB-om, lošom prehranom, niskim GFR-om, bubrežnom osteodistrofijom, nedovoljnom dozom dijalize, što je sve povezano s lošim ishodima. Visoki unos prehrambenog fosfora povezan je s višim krvnim tlakom, većom masom lijeve klijetke, izraženijom proteinurijom, kalcifikacijom bubrega, intraglomerularnom hipertenzijom i oštećenjem proksimalnih tubula.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Sekundarni hiperparatireoidizam je proces koji se razvija kao odgovor na oslabljenu bubrežnu funkciju, smanjenu ekskreciju fosfora te nemogućnosti aktiviranja vitamina D.

Jedan od izazova s kojima se liječnici susreću kod bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem zasigurno je sekundarni hiperparatireoidizam (SHPT). SHPT je proces koji se razvija kao odgovor na oslabljenu bubrežnu funkciju, smanjenu ekskreciju fosfora te nemogućnosti aktiviranja vitamina D. Drugim riječima, poremećaj homeostaze kalcija i fosfora dovodi do povećanja serumskog fosfata, povišenih vrijednosti FGF23 te reducirane sinteze kalcitriola. Kao odgovor na gore navedeno dolazi po povećanja lučenja PTH i paratireoidne hiperplazije, odnosno, do začaranog kruga. Razlozi za liječenje SHPT su brojni, no u konačnici cilj je poboljšanje kvalitete života samog pacijenta. Mogućnost da se tretiranjem SHPT-a smanje bolovi u kostima te patološke frakture, održi mišićna funkcija, smanji rizik kardiovaskularnih oboljenja, održi hematopoeza, imunitet te utjecaj na pruritus i kalcifilaksiju, zasigurno govori u prilog da se problemu SHPT-a u KBZ-u ozbiljno pristupi te adekvatno liječi.

Hemodijaliza i pothranjenost

Visok dijetalni fosfor, osim sekundarnog hiperparatireoidizma može uzrokovati renalnu osteodistrofiju, vaskularnu kalcifikaciju te posljedično moždani i srčani udar.

Hemodijaliza je nadomjesna metoda liječenja KBB-a koja ima katabolički učinak. Hemodijaliza potiče brzu razgradnju bjelančevina. Ako bolesnik ne unosi dovoljno bjelančevina u organizam, a dijalizom ih brzo gubi, organizam počinje iskorištavati bjelančevine iz mišićnog tkiva, što postupno dovodi do njegove atrofije, umora, gubitka na tjelesnoj masi i psihičkog propadanja. Preporuka za unos proteina kod takvih osoba je 1,2 g/kg tjelesne mase na dan. Stoga vidimo koliko je važan utjecaj prehrane u holističkom pristupu liječenja bolesnika na hemodijalizi. 

Budući da je fosfor prisutan u značajnim količinama u bjelančevina, a utvrdili smo koliko je važan adekvatan unos proteina u bolesnika s KBZ-om, vrlo je važno koliko ćemo opteretiti bolesnika s unosom samog fosfora. Visok dijetalni fosfor, osim SHPT-a može uzrokovati renalnu osteodistrofiju, vaskularnu kalcifikaciju te posljedično moždani i srčani udar. Jednostavnije rečeno, povisuje stopu mortaliteta kod bolesnika s KBZ-om. Činjenica je da postoje značajne razlike između tipova dijetalnog fosfora, ovisno radi li se o organskom ili anorganskom tipu, gdje anorganski ima izrazito visoku biodstupnost, posljedično negativan utjecaj na SHPT te u konačnici lošiju kvalitetu života pacijenta. Nadalje, važan je i izvor proteina. Biljni izvori proteina pokazuju nižu stopu biodostupnosti zbog limitirane apsorpcije u gastrointestinalnom traktu, dok proteini iz mesa pokazuju višu stopu biodostupnosti u odnosu na biljne izvore. Važno je uzeti u obzir i omjer fosfora naspram bjelančevina.

Koja je uloga bolesnika?

Mogućnosti bolesnika da se drže niskoproteinsko-fosoforne prehrane su značajno smanjene zbog nedostatka znanja, nedostatka edukacije te konzumiranjem hrane obogaćene zaslađivačima i drugim preparatima za poboljšanje okusa, visokom cijenom proteina i njihovih esencijalnih zamjena te smanjena suradnja kad je pacijent kod kuće i nije pod nadzorom medicinskog osoblja. Upravo tu dolazi do izražaja vegetarijanska prehrana koja je jeftina i dobrog okusa. Mnoge studije koje se bave tim i sličnim pitanjima došle su do zaključka da je pretežno vegetarijanska prehrana ne samo smanjila razine serumskog fosfata, već i razine FGF23 i PTH, a istovremeno omogućila unošenje većih razina proteina u odnosu na mesnu prehranu, čime su pacijenti izloženi manjem riziku od malnutricije s obzirom da je dijaliza katabolički proces koji zahtijeva mnogo proteina u prehrani.

Razlozi za biljne proteine su slijedeći:

• pacijent dobiva više proteina, a manje fosfora u usporedbi s mesnom prehranom,
• većina fosfata je u obliku fitata koji većina sisavaca ne može apsorbirati, što dovodi do zaključka da će prehrana bazirana na takvim proteinima rezultirati nižim razinama fosfora u odnosu na prehranu baziranu na mesnim ili kazeinskim proteinima,
• vegetarijanska prehrana ima znatno manje kolesterola i zasićenih masnih kiselina, obiluje vlaknima, mineralima i vitaminima te ima pozitivan utjecaj na metabolizam lipida i bubrežnu bolest kada pacijent još nije u terminalnoj fazi KBB-a. U ranim stadijima KBB-a dnevna količina proteina od 0,8 g/kg/dan ima povoljan učinak na očuvanje i smanjenje daljnjeg propadanja bubrežne funkcije,
• gubitak albumina i IgG-a je niži kod prehrane biljnim proteinima nego mesnim proteinima,
• proizvodnja kiselina u organizmu je niža kod vegetarijanske prehrane nego one bazirane na mesnim proteinima,
• vegetarijanska prehrana može doprinijeti sniženju krvnog tlaka.

Liječenje hiperfosfatemije kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti

Visok unos proteina te nizak unos fosfora zajedno s normalnim serumskim razinama fosfora pokazuje najnižu stopu mortaliteta u bolesnika s krajnjim stadijem bubrežnog zatajenja.

Danas postoje razne opcije za liječenje hiperfosfatemije i SHPT-a u bolesnika s KBZ-om. Uz razne modalitete dijaliznog liječenja neizostavna bi bila prehrana s uravnoteženim unosom proteina, fosfora i kalcija. Nadalje, tu su i dodaci: vitamin D-aktivni oblik ili analozi, binderi (vezači) fosfata, kalcimimetici. U teškim slučajevima potrebna je i paratireoidektomija. Od gore navedenih mogućnosti liječenja modulacija prehrane je najjeftinija i najjednostavnija, a ujedno i najzanemarenija od svih. Primjerice, dvojbeni su dokazi o utjecaju terapije aktivnim oblicima vitamina D na SHPT. Nadalje, binderi fosfata na bazi kalcija povećavaju rizik nastanka hiperkalcemije te posljedičnih patoloških kalcifikacija, dok nova generacija bindera fosfata koji nisu na bazi kalcija iako utječu na snižavanje razine serumskog fosfata ne snižavaju značajno količinu cirkulirajućeg PTH. Kao takvi binderi fosfata imaju malu, možda i nikakvu ulogu u liječenju već etabliranog SHPT-a. Suvremeniji vezači fosfora imaju potentnije učinke i manje nuspojave. Ovi nalazi upućuju da je potreban novi pristup snižavanju razine serumskog fosfora, pogotovo kao preventivne mjere u bolesnika s KBZ-om kod kojih još nije došlo do razvoja SHPT-a. Stoga ističem da je problem prehrane bolesnika s KBZ-om na dijalizi vrlo ozbiljan te prehranu općenito kao liječnici ne bismo smjeli uzimati zdravo za gotovo.

Kao što je navedeno, kako postoje brojne razlike u tipu, izvoru i samom omjeru fosfata, potrebno je imati u vidu kakvu bi hranu bolesnici trebali izbjegavati, a kakvu unositi. Dodatne komplikacije u educiranju samih pacijenata stvaraju i skriveni izvori fosfata u prehrani. Naime, živimo u vremenu u kojem se prerađena hrana nudi kao standard, a sastavni dio takve prehrane su i brojni aditivi od kojih mnogi sadrže anorganske fosfate za koje smo već utvrdili da imaju vrlo visoku biodostupnost te povećavaju serumske razine fosfata. Nadalje, biljna prehrana, npr. sjemenke i mahunarke koje su bogate fosfatima imaju nisku stopu intestinale apsorpcije zbog prisustva brojnih fitata. Stoga bi se kombinacija prehrane animalne i biljne hrane bogate fitičkom kiselinom trebala poticati, dok se prerađena hrana treba izbjegavati. Čini se da visok unos proteina te nizak unos fosfora zajedno s normalnim serumskim razinama fosfora pokazuje najnižu stopu mortaliteta u bolesnika s krajnjim stadijem bubrežnog zatajenja. Nadalje, sama priprema hrane također može smanjiti razinu fosfora, npr. prokuhavanje.

Zaključak

Pravilna prehrana zajedno s adekvatnom terapijom bindera fosfata i D vitamina, edukacija pacijenata o izvorima fosfata te smjernice o prehrani mogli bi značajno poboljšati kvalitetu života bolesnika na dijalizi i odgoditi započinjanje iste.

Hiperfosfatemiju treba detektirati i liječiti što je brže moguće čak i na temelju razina FGF23 ili PTH koje mogu biti pokazatelji kompenzatornog povećanja i u ranijim stadijima bubrežnog oštećenja.

Literatura

1. Fouque D, Horne R, Cozzolino M, Kalantar-Zadeh K. Balancing nutrition and serum phosphorus in maintenance dialysis. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;64(1):143-50. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.01.429.
2. Klarić, D. Trendovi nadomještanja bubrežne funkcije dijalizom. Acta Med Croatica.2019;73(3):255-259.
3. Chauveau P, Combe C, Fouque D, Aparicio M. Vegetarianism: advantages and drawbacks in patients with chronic kidney diseases. J Ren Nutr. 2013 Nov;23(6):399-405. doi: 10.1053/j.jrn.2013.08.004.
4. Nagel CJ, Casal MC, Lindley E, Rogers S, Pancířová J, Kernc J, Copley JB, Fouque D. Management of hyperphosphataemia: practices and perspectives amongst the renal care community. J Ren Care. 2014 Dec;40(4):230-8. doi: 10.1111/jorc.12072.
5. Fouque D, Cruz Casal M, Lindley E, Rogers S, Pancířová J, Kernc J, Copley JB. Dietary trends and management of hyperphosphatemia among patients with chronic kidney disease: an international survey of renal care professionals. J Ren Nutr. 2014 Mar;24(2):110-5. doi: 10.1053/j.jrn.2013.11.003.
6. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int. 2011 Aug;80(4):348-57. doi: 10.1038/ki.2011.118.
7. Noori N, Sims JJ, Kopple JD, Shah A, Colman S, Shinaberger CS, Bross R, Mehrotra R, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Organic and inorganic dietary phosphorus and its management in chronic kidney disease. Iran J Kidney Dis. 2010 Apr;4(2):89-100.
8. Carrero JJ, González-Ortiz A, Avesani CM, Bakker SJL, Bellizzi V, Chauveau P, Clase CM, Cupisti A, Espinosa-Cuevas A, Molina P, Moreau K, Piccoli GB, Post A, Sezer S, Fouque D. Plant-based diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2020 Sep;16(9):525-542. doi: 10.1038/s41581-020-0297-2.
9. Vervloet MG, Boletis IN, de Francisco ALM, Kalra PA, Ketteler M, Messa P, Stauss-Grabo M, Derlet A, Walpen S, Perrin A, Ficociello LH, Rottembourg J, Wanner C, Cannata-Andía JB, Fouque D. Real-world safety and effectiveness of sucroferric oxyhydroxide for treatment of hyperphosphataemia in dialysis patients: a prospective observational study. Clin Kidney J. 2021 Feb 5;14(7):1770-1779. doi: 10.1093/ckj/sfaa211.
10. Vervloet MG, Sezer S, Massy ZA, Johansson L, Cozzolino M, Fouque D; ERA–EDTA Working Group on Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorders and the European Renal Nutrition Working Group. The role of phosphate in kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2017 Jan;13(1):27-38. doi: 10.1038/nrneph.2016.164.
11. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA, Jackman LA, Radcliffe JS, Trevino LL, Donahue SE, Asplin JR. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Feb;6(2):257-64. doi: 10.2215/CJN.05040610.
12. Chang LL, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, Woodrow G. Dietary Protein Restriction in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2024 Jan 4;390(1):86-89. doi: 10.1056/NEJMclde2304134.
13. Rhee CM, Wang AY, Biruete A, Kistler B, Kovesdy CP, Zarantonello D, Ko GJ, Piccoli GB, Garibotto G, Brunori G, Sumida K, Lambert K, Moore LW, Han SH, Narasaki Y, Kalantar-Zadeh K. Nutritional and Dietary Management of Chronic Kidney Disease Under Conservative and Preservative Kidney Care Without Dialysis. J Ren Nutr. 2023 Nov;33(6S):S56-S66. doi: 10.1053/j.jrn.2023.06.010.