Kvaliteta života, radna produktivnost i smrtnost bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB) značajno ovise o težini i učestalosti njezinih akutnih pogoršanja tj. akutnih egzacerbacija (AE), a ukupan uspjeh liječenja KOPB-a i očuvanje plućne funkcije opet uvelike ovise o brzini i kvaliteti liječenja akutne egzacerbacije. U ambulantama LOM-a antibiotska terapija akutnih egzacerbacija je najčešće empirijska.
Bakterijski uzročnici AE KOPB-a
Haemophilus influenze je ne samo uzročnik AE KOPB-a nego i bakterija koja ima sposobnost nakon kolonizacije dišnog sustava pokrenuti mehanizme koji dovode do pogoršanja KOPB-a.
U 80% slučajeva upala dišnih putova u AE KOPB-a je uzrokovana infektivnim uzročnikom. U 60% tih slučajeva radi se o bakterijskoj upali.
Najčešći bakterijski etiološki čimbenici su: Haemophilus influenzae (HI), Moraxella catarrhalis (MC) i Streptococcus pneumoniae (SP), a u bolesnika s teškim KOPB-om i Pseudomonas aeruginosa. Najčešće izolirani uzročnik je Haemophilus influenzae koji se smatra ne samo uzročnikom AE KOPB-a nego i bakterijom koja ima sposobnost nakon kolonizacije dišnog sustava pokrenuti mehanizme koji dovode do nastanka KOPB-a.
Indikacije za terapiju antibioticima u AE KOPB-a
U ambulantnim uvjetima rjeđe tražimo mikrobiološku potvrdu uzročnika zbog dužine čekanja rezultata mikrobiološke pretrage iskašljaja.
AE KOPB-a klinički se manifestira s tri osnovna simptoma: novonastalo pojačanje zaduhe, povećanje voluminoznosti iskašljaja i pojava gnojnosti iskašljaja.
Indikacije za primjenu antibiotika postoji u slučaju prisutnosti sva tri simptoma ili u slučaju kada su prisutna samo dva simptoma od kojih je jedan pojava gnojnosti iskašljaja.
U ambulantnim uvjetima rjeđe tražimo mikrobiološku potvrdu uzročnika zbog dužine čekanja rezultata mikrobiološke pretrage iskašljaja.
Antibiotici u liječenju AE KOPB-a
Prema preporukama za racionalnu primjenu antibiotika u liječenju AE KOPB-a u ambulantnim uvjetima se koriste oralni pripravci beta laktama, novije generacije makrolida, doksiciklin i respiratorni kinoloni.
Kod odabira antibiotika u liječenju AE KOPB-a prvo treba procijeniti postoji li indikacija za upotrebu antibiotika, a ako postoji rukovodimo se saznanjima o najčešćim uzročnicima i njihovoj rezistenciji na antibiotike.
Prema preporukama za racionalnu primjenu antibiotika u liječenju AE KOPB-a u ambulantnim uvjetima se koriste oralni pripravci beta laktama, novije generacije makrolida, doksiciklin i respiratorni kinoloni. AE KOPB-a težeg stupnja liječi se u bolnicama intravenskom ili oralnom kombinacijom, najčešće beta laktama i makrolida ili kombinacijom beta laktama i kinolona. Preporučena dužina liječenja obično je od 5-10 dana.
Prikaz slučaja
Bolesnik s dijagnopzom KOPB-a dolazi na pregled zbog povišene temperature koja traje 3 dana, intenzivnije zaduhe i učestalog i obilnog iskašljavanja žuto-zelenog sputuma.
Bolesnik star 57 godina. Pušač. Osam godina se liječi, po pulmologu, zbog KOPB GOLD II. Redovito uzima preporučenu bronhodilatatornu terapiju. Osnovni simptomi bolesti uglavnom se odnose na zaduhu u tjelesnom naporu. Prije 2 mjeseca zbog pogoršanja KOPB-a liječen amoksicilinom kroz 10 dana, sa simptomima pojačanog kašlja i iskašljavanja prozirnog iskašljaja, bez značajnije zaduhe.
Sada dolazi na pregled zbog povišene temperature koja traje 3 dana, intenzivnije zaduhe i učestalog i obilnog iskašljavanja žuto-zelenog sputuma.
Iz statusa: dispnoičan, febrilan 37,8 °C, svjestan, kontaktibilan, adinamičan, pri disanju koristi pomoćnu respiratornu muskulaturu, težeg općeg stanja.
Auskultatorno na plućima: difuzno bronhitični šumovi u obje faze respiracije uz piskanje i produljen ekspirij.
Srce: akcija ritmična, ubrzana, bez šumova RR 130/80 mmHg.
Iz lab. nalaza: CRP 62, L 14,3 DKS: 8 neseg. CKS uredna. Urea, kretainin, AST, ALT, gamaGT: uredan nalaz. Pulsnim oksimetrom izmjerena saturacija O2 87%.
Procijenjeno je da se radi o AE KOPB-a sa svim glavnim simptomima bolesti uz respiratornu insuficijenciju te preporučen pregled pulmologa.
Bolesnik iz privatnih razloga odbija odlazak pulmološku ambulantu te mu je preporučena sljedeću terapiju: aminofilin 1 amp. u 100 ml.0,9% NaCl i.v.kroz 30 min uz kisik 2 l/min. Nije ordiniran kortikosteroid zbog simptoma upale.
Preporučena je oralna antibiotska terapija kombinacijom amoksicillin + klavulonska kiselina 1g 2 x 1 tbl. 10 dana uz azitromicin 500 mg 1 x 1 tbl. kroz 3 dana.
Preporučeno još učiniti RTG snimku pluća i srca, te se s bolesnikom dogovoreno da se javi na kontrolni pregled za 5 dana ili po potrebi ranije ako se simptomi pogoršaju.
Na kontrolnom pregledu za 5 dana bolesnik navodi da redovito uzima preporučenu terapiju. Već 2 dana nema temperaturu. Još uvijek kašlje, ali iskašljaj više nije gnojni, a zaduha je značajno smanjena. Na RTG-u srca i pluća nema znakova upale pluća. Preporučeno je nastaviti antibiotsku terapiju još 5 dana kako je predviđeno. Naručen je na kontrolni pregled za 5 dana s novim nalazima L, CRP, ureeje i kreatinina.
Na zakazanoj kontroli bolesnik je dobrog općeg stanja, pokašljava, ali bez iskašljavanja, bez temperature, a zaduha je prisutna samo u tjelesnom naporu kao i prije pogoršanja. Laboratorijski nalazi: CRP1,9, L 9,8, urea, kreatinin, AST, ALT, gama GT uredni.
Rasprava
Na osnovu kliničkih i laboratorijskih nalaza u bolesnika procijenjeno je da se radi o težoj AE KOPB-a. Prema preporukama za racionalnu primjenu antibiotika u AE KOPB-a te uz pretpostavku da se radi o upali uzrokovanoj najčešćim bakterijskim uzročnikom, u terapiju se empirijski uvela oralna kombinacija beta laktamskog antibiotika i makrolida što je za učinak imalo vrlo brzo otklanjanje simptoma pogoršanja KOPB-a, poboljšanje laboratorijskih nalaza te općeg stanja bolesnika.
Zaključak
Antibiotska terapija AE KOPB-a u ordinaciji LOM-a najčešće je empirijska.
Pravilnim odabirom antibiotske terapije, a vođeni preporukama za racionalnu primjenu antibiotika u pogoršanju KOPB-a, pacijentima ne samo da otklanjamo simptome pogoršanja nego sprječavamo daljnje pogoršanje plućne funkcije bolesnika koje nastaje tijekom svakog pogoršanja. Time značajno doprinosimo kvaliteti života oboljelim od KOPB-a.
Literatura
1.TUDORIĆ N. Antibiotici u liječenju akutnih egzacerbacija KOPB-a. Medicus2005. Vol. 14, No. 1, 121 - 126
2. MURPHY TF, SETHI S. Bacterial infection in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992;146:1067–83.
3. MANNINO DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest 202;121(Suppl 5):121S–126S
4. SETHI S. Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;17(Suppl 2):380S–5S.
5. MIRAVITLLES M. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are bacteria important? Eur Respir J 2002;36(Suppl):9S–19S.
6. MIRAVITLLES M, LLOR C, NABERAN K, COTS JM, MOLINA J. Effects of various antimicrobial regimens on the clinical cure of exacerbations in chronic bronchic obstructive pulmonary disease in primary care. Clin Drug Invest 2004;24:63-72.
7. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Global initiative for chronic obstructive lung desease (GOLD) 2014.Dostupno na: http.//www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD Report 2014 Feb 07.pdf
