Ima li bolesnik višestruke neobjašnjive tjelesne simptome, uključujući i generaliziranu bol, depresija treba biti razmatrana kao moguća dijagnoza. Razmatrajući etiologiju bolnih simptoma u depresiji valja istaknuti činjenicu da je poremećena regulacija neuromodulatornih neurotransmitora serotonina i noradrenalina u mozgu povezana s depresijom.
Uvod
Depresija zasigurno predstavlja jednu od vodećih bolesti današnjice koja je još uvijek neodgovarajuće liječena, što je vidljivo iz rezultata znatnog broja studija provedenih u svijetu. Studije pokazuju da je u godinu dana, od ukupnog broja pacijenata s depresivnim poremećajem, samo 21% dobilo adekvatnu terapiju.
Depresiju karakterizira cijeli niz simptoma, od kojih, osim emocionalnih simptoma kao što su depresivno raspoloženje, tuga, beznadnost, bespomoćnost, bezvrijednost, apatija, anhedonija, osjećaj krivnje, suicidalnost, nalazimo i tjelesne simptome, simptome somatske i psihičke anksioznosti, te neobjašnjive bolove poput križobolje, bolova u vratu i ramenima, u zglobovima, trbuhu, glavobolje...
Na sve gore navedene simptome moguće je djelovati antidepresivima, no želi li se postići potpuna remisija u liječenju depresije, tada je nužno simptome sasvim ukloniti.
Bol i depresija
Zbog disbalansa serotonina i noradrenalina u leđnoj moždini, mozak registrira pojačane bolne signale, što je mogući razlog zbog čega se pacijenti s depresijom u ordinaciji liječnika opće medicine najčešće žale na tjelesne simptome.
Istraživanja o simptomima neobjašnjive boli u pacijenata s depresijom gotovo da ni nema, a nije im, nažalost, posvećena ni dostatna klinička pažnja. Ima li bolesnik višestruke neobjašnjive tjelesne simptome, uključujući i generaliziranu bol, depresija treba biti razmatrana kao moguća dijagnoza. Razmatrajući etiologiju bolnih simptoma u depresiji valja istaknuti činjenicu da je poremećena regulacija neuromodulatornih neurotransmitora serotonina i noradrenalina u mozgu povezana s depresijom.
Uzlazni serotoninski i noradrenalinski putevi imaju značajnu ulogu kod fizioloških i bolnih simptoma depresije. Silazni putevi potiskuju tjelesne senzacije neophodne za normalno funkcioniranje organizma (primjerice, probavne smetnje i sl.). Zbog disbalansa serotonina i noradrenalina u leđnoj moždini, mozak registrira pojačane bolne signale, što je mogući razlog zbog čega se pacijenti s depresijom u ordinaciji liječnika opće medicine najčešće žale na tjelesne simptome.
Neobjašnjivi bolni simptomi kod pacijenata s depresijom različito reagiraju na primijenjenu terapiju u određenom vremenskom periodu za razliku od emocionalnih simptoma. Osim toga, imaju i veliku kliničku važnost jer mogu odrediti težinu i tijek liječenja depresije. Usprkos učinkovitosti SSRI-a na emocionalne simptome kod depresije, učinak na bolne tjelesne simptome je ograničen, a njihovo je poboljšanje povezano s višim postotkom postizanja kvalitetne remisije. Bolni tjelesni simptomi upravo su najčešći rezidualni simptomi u liječenju depresije.
Prikaz pacijenta
Pacijent je dobi od 35 godina, oženjen, otac troje djece i zaposlen. Njegovo djetinjstvo proteklo je uredno, bez težih bolesti. Neuropsihijatrijski hereditet je pozitivan (tetak s majčine strane bolovao je od depresije).
Pacijent je potražio psihijatrijsku pomoć prvenstveno zbog nesposobnosti za posao i brige oko djece, ali i zbog sve učestalijih jakih glavobolja, vrtoglavice, te depresije.
Mjesec dana prije dolaska psihijatru počeo je osjećati glavobolju te bol u vratnoj kralježnici kao i opću slabost i malaksalost. Tome ispočeka nije pridavao posebnu pozornost. No, kako su bolovi bili sve učestaliji i jači, to se i njegovo psihičko stanje pogoršavalo. Pacijent se pri prvom pregledu žalio na gubitak snage i energije te gubitak motivacije. Uslijed laboralne i maritalne disfunkcionalnosti imao je i jak osjećaj krivnje. Uz potištenost, žalio se i na gubitak apetita, te na smetnje spavanja. Intenziviranjem glavobolja, depresivno raspoloženje se pojačalo do te mjere da su se javile i suicidalne misli. Pacijent je kod dolaska verbalizirao izraziti osjećaj bespomoćnosti, osjećajući se kao “neizlječivi pacijent”.
U njegovom su tadašnjem statusu bili izraženi simptomi psihomotorne retardacije praćeni oskudnom verbalizacijom, uz adinamiju i hipobuliju. Depresivno raspoloženje bilo je popraćeno i problemima sa spavanjem te gubitkom apetita. U misaonom sadržaju nisu bile prisutne sumanute misli. Verbalizirao je difuzno izraženu glavobolju, vrtoglavicu, te povremeno mučninu. Navode se suicidalna promišljanja uz odlučno distanciranje od autodestruktivnih pulzija.
Ukupan zbroj Hamiltonove ocjenske skale za depresiju HAM-D-18 je 26. Intenzitet boli na vizualno analognoj skali (VAS: 0-10) bio je 8.
Učinjena diferentna neurološka obrada isključuje organitet kao uzrok glavobolje (kompletana laboratorijska pretraga, EEG, CT-mozga, RTG vratne kralježnice, Doppler, ORL obrada).
Postavljena je dijagnoza depresije.
U terapiju se uvodi venlafaksin u početnoj dozi od 75mg/dan podijeljeno u dvije dnevne doze. Postupno, kroz četiri tjedna, doza venlafaksina se titrira do ukupne dnevne doze od 225mg/dan podijeljeno u dva obroka.
Pacijent je tijekom prvih četrnaest dana uzimao konkomitantnu terapiju aniksiolitika alprazolama. Nakon četiri tjedna uočeni su prvi rezultati. Intenzitet boli na VAS-u (vizualno analognoj ljestvici) pao je sa 8 na 5. Pacijent je nakon dva mjeseca bio sposoban normalno funkcionirati.
Zaključak
Venlafaksin se pokazao kao odličan izbor u slučaju prve, početne epizode velikog depresivnog poremećaja zbog svog brzog djelovanja u postizanju zadovoljavajuće socijalne, laborarne i obiteljske funkcionalnosti, te redukcije osjećaja boli kod pacijenta.
U liječenju depresije neophodne je prepoznati sve simptome, i emocionalne, ali i tjelesne kao što su, primjerice, simptomi neobjašnjive boli jer su oni vrlo česti u bolesnika s depresijom.
Učinkovito liječenje širokog spektra simptoma depresije (bez rezidualnih simptoma) neophodno je u postizanju remisije, što, u konačnici, i jest cilj samog liječenja.
Literatura
- Kessler RC, Berglund P, Demler O I sur. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289:3095-105.
- Kroenke K, Mangelsdorff,D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. American J of Med. 1989;86:262-6.
- Tylee A, Gandhi P. The importance of somatic symptoms in primary care. Primary Care Companion. J Clin Psychiatry. 2005;7:167-76.
- Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003;163:2433-45.
