Uvod

Značajan utjecaj također mogu imati i određeni okolišni čimbenici kao što su traume, stresni događaji, gubitak bliske osobe, razvod, promjena radnog mjesta ili škole, a korištenje psihoaktivnih supstanci (alkohol, kofein ili nikotin) može pogoršati kliničku sliku GAP-a.

Generalizirani anksiozni poremećaj (u daljnjem tekstu: GAP) karakterizira stalan intenzivan doživljaj neodređenog straha, briga za svakodnevne životne događaje i iščekivanje katastrofičnih situacija. To je ozbiljan poremećaj ukupnog funkcioniranja oboljele osobe jer je anksioznost izrazito visokog intenziteta te zaokuplja osobu u cijelosti, sve do razine da joj onemogućava sudjelovanje u drugim fizičkim i intelektualnim životnim aktivnostima. GAP je jedan od najčešćih psihičkih poremećaja i danas u svijetu od njega boluje oko devet milijuna ljudi, s time da žene obolijevaju dvostruko češće od muškaraca. Poremećaj obično započinje u djetinjstvu, no može započeti i u bilo kojoj životnoj dobi. Uzroci GAP-a su još uvijek nedovoljno poznati, ali nije isključen ni utjecaj genetike, odnosno mogućnost da se GAP prenosi unutar obitelji s jednog naraštaja na drugi. Kod nastanka GAP-a važnu ulogu imaju i biokemijski poremećaji na razini određenih neurotransmitera u mozgu (serotonina, dopamina i noradrenalina). Značajan utjecaj također mogu imati i određeni okolišni čimbenici kao što su traume, stresni događaji, gubitak bliske osobe, razvod, promjena radnog mjesta ili škole, a korištenje psihoaktivnih supstanci (alkohol, kofein ili nikotin) može pogoršati kliničku sliku GAP-a. 

Klinička slika i simptomi GAP-a

Anksioznost mogu izazvati i određene tjelesne bolesti, GERB, srčane bolesti, hipotireoza...

Najčešći simptomi GAP-a su pretjerana i trajna briga ili napetost, nemir, iritabilnost, pojačano znojenje, jake glavobolje, stalna napetost mišića, poteškoće u održavanju koncentracije, smetnje usnivanja, stalni umor, iscrpljenost i drhtanje. Da bi se dijagnosticirao GAP, navedeni simptomi moraju biti prisutni dulje od šest mjeseci te moraju biti takvog intenziteta da ometaju normalan svakodnevni život osobe. Vrlo često se uz GAP vežu i drugi psihički poremećaji kao što su alkoholizam i depresija, a anksioznost mogu izazvati i određene tjelesne bolesti (GERB, srčane bolesti, hipotireoza). 

Liječenje GAP-a

Savjetuje se oprez kod uzimanja duloksetina u kombinaciji s drugim lijekovima koji djeluju na CNS te u kombinaciji s alkoholom i sedativima kao što su benzodiazepini, morfinomimetici, antipsihotici, fenobarbital i sedativni antihistaminici.

Liječenje GAP-a je kompleksno te se najčešće provodi kombinacijom lijekova i bihevioralne terapije. Lijekovi koji se najčešće koriste kod liječenja GAP-a su benzodiazepini koji smanjuju tjelesne simptome GAP-a te imaju umirujuće i anksiolitičko djelovanje. Važnu ulogu u liječenju ima i psihoterapija te razne tehnike relaksacije (duboko disanje, biofeedback) s obzirom da iste pomažu u kontroliranju mišićne napetosti.

Za liječenje se koriste gotovo svi antidepresivi, a važno mjesto svakako zauzima i duloksetin. Isti je indiciran za liječenje velikog depresivnog poremećaja i liječenje boli kod dijabetičke periferne neuropatije.

Duloksetin je kombinirani inhibitor ponovne pohrane serotonina (5-HT) i noradrenalina (NA) s obzirom da povećava izvanstaničnu razinu serotonina i noradrenalina u različitim područjima mozga. Brojne studije pokazuju da duloksetin smanjuje, odnosno normalizira, prag neuropatske i upalne boli. Smatra se da je inhibitorno djelovanje duloksetina na bol rezultat potenciranja descedentnih putova koji inhibiraju bol u CNS-u. Terapijske doze duloksetina kod liječenja GAP-a iznose od 60 do 120 mg. Doza kod dijabetičke periferne neuropatije je uobičajeno oko 60 mg dnevno. Potrebno je izbjegavati nagli prekid liječenja duloksetinom kako bi se smanjio rizik od pojave simptoma sustezanja. Kod liječenja osoba starije životne dobi potrebno je modificirati dozu uz mjere posebnog opreza.

Duloksetin se ne smije davati bolesnicima koji imaju oštećenu jetrenu i umjereno oštećenu bubrežnu funkciju. Ne smije se koristiti za liječenje djece mlađe od 18 godina zbog nedostatka podataka o sigurnosti i djelotvornosti u ovoj dobnoj skupini. Kontraindicirana je upotreba duloksetina s neselektivnim ireverzibilnim inhibitorima monoaminooksidaze te kod bolesnika s nekontroliranom hipertenzijom jer može potencirati hipertenzivnu krizu.

Duloksetin se ne smije uzimati u kombinaciji s potentnim inhibitorima CYP1A2 (fluvoksaminom, ciprofloksacinom ili enoksacinom) kako bi se izbjeglo neželjeno povećanje koncentracije duloksetina u plazmi. Također se savjetuje oprez kod uzimanja duloksetina u kombinaciji s drugim lijekovima koji djeluju na CNS te u kombinaciji s alkoholom i sedativima kao što su benzodiazepini, morfinomimetici, antipsihotici, fenobarbital i sedativni antihistaminici. Nisu provedena ispitivanja koja bi utvrdila utjecaj duloksetina na sposobnost upravljanja vozilom.

Kao i kod svakog lijeka, i kod uzimanja duloksetina mogu se javiti određene nuspojave. Najčešće se javljaju glavobolja i somnolencija, često se javlja smanjen apetit, nesanica, agitacija, smanjen libido, anksioznost, omaglica, zamućen vid ili tinitus, manje često se javljaju laringitis, hiperglikemija, suicidalne misli, poremećaj spavanja i loša kvaliteta sna, dezorijentacija, nervoza, smetnje pozornosti, dok se rijetko javlja anafilaktička reakcija, poremećaj preosjetljivosti, dehidracija, suicidalno ponašanje, manija, psihomotorni nemir i dr.  

Duloksetin se dobro apsorbira, a maksimum apsorpcije se postiže 6 sati nakon uzimanja lijeka. 96 % lijeka veže se za proteine plazme. Duloksetin se metabolizira oksidacijskim enzimima (CYP1A2 i polimorfnim CYP2D6), nakon čega se konjugira. Opsežno se metabolizira, a metaboliti se izlučuju urinom. Kod predoziranja ne postoji specifični antidot. 

Zaključak

Dobra podnošljivost lijeka potiče i bolju suradljivost pacijenata, što rezultira djelomičnim povlačenjem simptomatologije i zadovoljavajućim socijalnim funkcioniranjem te poboljšanom kvalitetom života.

Zaključno se može reći, uzimajući u obzir i moja osobna iskustva u liječenju GAP-a, da Duloksetin zauzima važno mjesto u liječenju GAP-a u odnosu na ostale antidepresive. Njegova prednost očituje se u činjenici da je kod pacijenata liječenih duloksetinom već nakon dva tjedna primjene zabilježeno djelomično poboljšanje i kupiranje simptoma GAP-a. Osim toga, zabilježena je i dobra podnošljivost lijeka, bez uočenih ozbiljnijih nuspojava. Kod pacijenata liječenih od dijabetičke neuropatske boli, pozitivni terapijski odgovor (smanjenje boli) dolazi nešto kasnije u odnosu na pacijente liječene od GAP-a, odnosno u roku od mjesec dana od početka uzimanja terapije. Dobra podnošljivost lijeka potiče i bolju suradljivost pacijenata, što rezultira djelomičnim povlačenjem simptomatologije i zadovoljavajućim socijalnim funkcioniranjem te poboljšanom kvalitetom života.

Literatura

1. Patel G, Fancher TL. In the clinic. Generalized anxiety disorder. Ann Intern Med 2013;159:ITC6-1.
2. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr 2005;10:732-47.
3. Bymaster FP, Lee TC, Knadler MP, Detke MJ, Iyengar S. The dual transporter inhibitor duloxetine: a review of its preclinical pharmacology, pharmacokinetic profile, and clinical results in depression. Curr Pharm Des 2005;11:1475-93.
4. Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode. Dostupno na: www.halmed.hr
5. Hrvatsko psihijatrijsko društvo. Edukacijski centar za bolesnike i njihove obitelji. Dostupno na: www.psihijatrija.hr/edu/.
6. Mihaljević-Peleš A, Šagud M. Klinička primjena antipsihotika. Zagreb: Medicinska naklada, 2015.