UZV u bolesnika sa sumnjom na plućnu emboliju

u manjim centrima UZV srca može biti od velike pomoći do trenutka dijagnosticiranja kao i do prebacivanja pacijenta u jedan od centara u kojem se PE može adekvatno zbrinuti, odnosno početka aktivnog liječenja tromboliticima.

Formalno, mjesto ehokardiografije u dijagnostici procjene bolesnika sa sumnjom na plućnu emboliju (PE) nije niti jako niti definitivno uspostavljeno. Ovo se ponajviše odnosi na ustanove u kojima se može učiniti cijela paleta svih pretraga koje su preporuka prema današnjim smjernicama za dijagnosticiranje PE. Ipak, van navedenih visoko protočnih centara u kojima se ovakav oblik dijagnostike može činiti svakodnevno, u manjim centrima UZV srca može biti od velike pomoći do trenutka dijagnosticiranja kao i do prebacivanja pacijenta u jedan od centara u kojem se PE može adekvatno zbrinuti, odnosno početka aktivnog liječenja tromboliticima.  

UZV kriteriji za PE

Radi se najčešće o znakovima tlačnoga preopterećenja desnog ventrikula te insuficijenciji trikuspidne valvule uz mlaz brzine preko 2,5 m/s.

U većini slučajeva ehokardiografija pruža „samo“ neizravne znakove PE. Radi se najčešće o znakovima tlačnoga preopterećenja desnog ventrikula. Ovo je stanje najbolje razlučivo u pacijenata koji se prezentiraju u akutnom stanju, a koji nemaju povijest kardio respiratorne bolesti. U par provedenih studija koje su pokušale kvantificirati UZV kriterije za PE najviše iskače omjer promjera desnoga ventrikula u odnosu na promjer lijevoga u završnoj fazi dijastole (RV/LVEDD koji je veći od 0,5). Idući je bitni parametar insuficijencija trikuspidne valvule uz mlaz brzine preko 2,5 m/s, a koji zajedno sa prethodnim parametrom čini prilično uvjerljive znake za PE. 

Navedeni su parametri u kombinaciji činili 93% osjetljivost i 81% specifičnost za PE u Nazeyrollasovoj studiji na skoro 140 pacijenata bez prethodno poznatih kardio respiratornih bolesti. 

U mnoštvu navrata, ultrasonografičari su pokušali „ozakoniti“ odnosno uvesti u echokardiografske smjernice određene kriterije odnosno znakove koji bi bili sugestivni za plućnu emboliju u, za tu dijagnozu, sumnjivih bolesnika. 

Možda najpopularniji među „znakovima“ je McConnelov znak koji je definiran kao hipokinezija distalne polovice slobodnoga zida desnog ventrikula uz urednu kontraktilnost ostatka desnog ventrikula. Izvorno je ovaj znak predložen kao koristan kriterij za dijagnosticiranje akutne plućne embolije uz posljedičnu akutnu plućnu hipertenziju. Kod kronične plućne hipertenzije ovaj je znak beskoristan. U članku nedavno objavljenom u European Journal of Echocardography, Cassaza i suradnici proučavali su navedeni znak u različitim kliničkim uvjetima u pacijenata kod kojih je dijagnosticirana akutna PE i pacijenata kod kojih je dijagnosticiran akutni IM desnog ventrikula. U zaključku studije ne navodi se zadovoljavajuća ehokardiografska distinkcija između ova dva stanja. 

Prema zadnjim shvaćanjima navedeni znak bi trebalo shvatiti kao prilično sugestivan u trenucima kada je desni ventrikul tlačno preopterećen, a što se indirektno može mjeriti preko brzine protoka odnosno brzine mlaza trikuspidalne insuficijencije, proširenja desnoga ventrikula, dilatacije trikuspidalnoga anulusa. Ovo može napraviti distinkciju između IM i PE.

Poremećenost krivulje protoka kod plućne embolije i plućne hipertenzije

U slučajevima sumnje, krivulja brzine protoka u izlaznom traktu desne klijetke može nam dati mnoštvo informacija uzevši u obzir 'afterload' desne klijetke, a bez obzira na uzrok disfunkcije desne klijetke.

U kliničkoj praksi ponekada je problematično vidjeti jasan mlaz trikuspdalne insuficijencije, a čak i kod masivne plućne embolije brzina ne mora biti vrlo visoka. Može biti tek blaže ili umjereno povećana. U ovom slučaju se može pogledati već pomalo zaboravljeni znak, a radi se o uzorku brzine protoka (flow pattern) izbacivanja krvi desnoga ventrikula u plućnu arteriju.

Mnoštvo je izvješća koja pokazuju izvrsnu korelaciju između vremena od početka protoka do vršne brzine protoka kroz PA i plućnoga arterijskoga tlaka. Iako se čini kako ovakav tip vrednovanja nije izdržao zub vremena, brzina protoka sadržava korisne informacije koje bi mogle biti implikativne pod uvjetima mjerenja pulsatilne hemodinamike.

Kratko akceleracijsko vrijeme i usporavanje u sredini sistole (midsistolic deceleration) pulsatilnog obrasca protoka kroz PA, uvijek je uzrokovano povećanjem arterijskoga tlaka u PA i povratkom reflektiranog vala pritiska. Ovo je razlog poremećenosti krivulje protoka kod plućne embolije i plućne hipertenzije težega oblika. 

U drugoj situaciji valovi koji nastaju kontrakcijom desne klijetke vraćaju se vrlo rano odnosno reflektirani su embolusima u pulmonalnoj arteriji bez obzira na blažu ili umjerenu elevaciju pulmonalnog arterijskog tlaka. U ovakvim uvjetima ehokardiografski znak nazvan „60/60 znak“, koji je baziran na ovim mehanizmima pokazao se vrlo znakovit odnosno visoko specifičan po pitanju dijagnosticiranja akutne plućne embolije. Navedeni je znak bio predmet ispitivanja prospektivne studije na račun koje je pokazao svoju specifičnost prilikom dijagnosticiranja akutne PE.  

Uspoređujući ova dva znaka, McConnelov i 60/60 znak, uzmimo u obzir kako su oba pokazala vrlo nisku senzitivnost, a vrlo visoku specifičnost kada se priča o akutnoj plućnoj emboliji. Radi pojašnjenja, 60/60 se odnosi na akceleracijsko vrijeme ispod 60 ms u plućnoj arteriji, a uz prisutnost pritiska u desnoj klijetci iznad 30 mmHg, a ispod 60 mmHg koje je znakovito. Zanimljivo je da kod dijagnosticiranja akutne plućne embolije ova dva znaka bivaju konfrontirana, a puno bi korisnije bilo uzeti ih kao kombinaciju koja bi zajednički puno bolje i lakše mogla omogućiti potvrđivanje eventualne akutne plućne embolije. Navedena Cassazzaina studija nam kazuje kako je bez uzimanja u obzir 'afterload' desne klijetke, McConnelov znak od male važnosti. U slučajevima sumnje, krivulja brzine protoka u izlaznom traktu desne klijetke može nam dati mnoštvo informacija uzevši u obzir 'afterload' desne klijetke, a bez obzira na uzrok disfunkcije desne klijetke.   

Zaključak

Uz sve ovo mnoštvo indirektnih znakova kojima se evaluiraju mogućnosti postojanja plućne embolije, najveći napori bi se trebali uložiti u vizualiziranje tromba odnosno embolusa u plućnoj arteriji. U manjem broju slučajeva transtorakalnim se ultrazvukom mogu vidjeti navedene tvorbe u plućnoj arteriji bilo u lijevoj, desnoj ili pak na račvištu. 

U tim trenucima puno je jasniji sam pristup liječenju i bespotrebno je dalje širiti dijagnostički postupak i početi liječiti pacijenta ciljano. 

Literatura

1. Leibowitz D. Role of echocardiography in the diagnosis and treatment of acute pulmonary thromboembolism. J Am Soc Echocardiogr 2001;14(9):921-6. 
2. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997;134(3):479-87. 
3. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2004.