Uvod

Smatra se da je 15 do 30% slučajeva ishemijskog moždanoga udara kardijalne geneze.

Moždani udar predstavlja 3. najučestaliji uzrok smrti u zapadnome svijetu. Posljedica je  raznih patoloških stanja od kojih su najčešća „in situ“ tromboze cerebralnih krvnih žila te vaskularni i kardijalni embolijski događaji. Smatra se da je 15 do 30% slučajeva ishemijskog moždanoga udara kardijalne geneze. Patoanatomska osnova kardioembolijskih događaja mogu biti srčana oboljenja s povećanim rizikom stvaranja tromba, srčane mase (tumori i vegetacije) i paradoksne embolizacije. Ehokardiografija (transtorakalna i transezofagusna) predstavlja temeljnu dijagnostičku metodu u otkrivanju navedenih uzroka kardioembolizma.

Prikaz bolesnika

Bolesnik, rođen 1946. godine, hospitaliziran je na Klinici za neurologiju KBC „Sestre milosrdnice“ zbog prolazne slabosti lijevih ekstremiteta u trajanju od 2 sata. Učinjenom kompjutorskom tomografijom nije dokazan akutni ishemijski ili hemoragijski cerebrovaskularni inzult kao ni intrakranijski ekspanzivni proces pa su navedeni simptomi shvaćeni kao tranzitorna ishemijska ataka (TIA). Od čimbenika rizika aterosklerotske bolesti poznati su arterijska hipertenzija i hiperlipoproteinemija zbog čega je u terapiju ranije uveden ramipril, rosuvastatin i acetilsalicilna kiselina.

Laboratorijski nalazi bolesnika bili su unutar referentnih vrijednosti, a nalaz RTG srca i pluća bio je uredan. Ultrazvučnim pregledom srca utvrđena je uredna sistolička funkcija lijeve i desne klijetke, uredna morfologija i funkcija srčanih zalistaka, a u šupljini lijevoga atrija nađena je mobilna tumorska tvorba neravnomjerne ehogenosti, miksoidnog i polipoidnog izgleda s izraženim mobilnim tračcima.

Transezofagusnom ehokardiografijom utvrđeno je da je tvorba peteljkom vezana uz interatrijski septum (fosa ovalis), dijelom protrudira u lijevi ventrikul, ali ne uzrokuje opstrukciju mitralne valvule te je postavljena dijagnoza miksoma lijevoga atrija. (Slika 1., Slika 2. i Slika 3.). Budući da polipoidni miskom u 30 do 40% slučajeva uzrokuje kardioembolijske događaje indiciran je žurni kardiokirurški zahvat. Intraopertivni i kasniji patohistološki nalaz potvrdili su dijagnozu miksoma lijevoga atrija.

Etiologija kardioembolijskih događaja

Srčane bolest s povećanim rizikom stvaranja tromba

Fibrilacija atrija (FA) kod bolesnika dovodi često do nastanka tromba u lijevomu atriju koji su odgovorni za oko 45% kardioembolijskh događaja. Prema rezultatima dosadašnjih studija tromb u lijevoj aurikuli može se vidjeti kod 14% bolesnika s akutnom epizodom FA i u oko 27% bolesnika s permanentnom FA. Nadalje, tromb u lijevoj aurikuli prisutan je u 47% bolesnika s FA koji imaju kliničke pokazatelje akutnog sistemskog tromboembolizma.

Akutni infarkt miokarda s dilatacijom i popuštanjem lijevoga ventrikula kojikao komplikaciju može imati razvoj tromba u lijevome ventrikulu koji nosi visoki embolijski potencijal. Ehokardiografijom se jasno mogu uočiti poremećaji kontraktilnosti stijenki kao i izravna vizualizacija tromba, najčešće u vršku lijeve klijetke. Kalcifikacije mitralnog prstena prema nekim istraživanjima također mogu predstavljati izvorište embolusa.

Ateroskleroza aorte, poglavito luka, kod bolesnika povećava rizik od embolije, s obzirom da je ovo oboljenje, prema jednom istraživanju, utvrđeno kod 60% bolesnika starijih od 60 godina koji su preboljeli cerebralni infarkt. Nadalje, prema nekim istraživačima, kompleksna ateroskleroza aorte može se smatrati neovisnim čimbenikom rizika za razvoj cerebrovaskularnog inzulta u istoj mjeri kao i bolesti karotidnih artrerija ili FA. Transezofagusna ehokardiografija je osjetljiva metoda u prikazu aortnih ateroskerotskih plakova koji predstavljaju značajan izvor tromboembolizma i ateroembolizma kod bolesnika s nerazjašnjenim moždanim udarom, TIA ili arterijskim embolizacijama.

Mehaničke valvularne proteze, poglavito u mitralnoj i trikuspidnoj poziciji mogu predstavljati izvorište tromba koji se također dokazuju ehokardiografijom.Trajna antikoagunlantna terapija stoga je mandatorna kod ove skupine bolesnika.

Infektivni endokarditis predstavlja kliničko stanje s visokim rizikom tromboemolizma. Često ostaje neprepoznat. Štoviše, u rijetkim slučajevima sistemska embolizacija može biti prva klinička manifestacija bolesti. Ehokardiografski pregled mora se učiniti u svim situacijama kod kojih postoji sumnja na infektivni endokarditis u cilju dokaza vegetacija i procjene stupnja oštećenja srčanih zalistaka, detekcije komplikacija i procjene embolijskog rizika.

Srčane mase (tumori i vegetacije)

Miksomi su najčešći primarni tumori srca i histološki su benigni. Transtorakalna i transezofagusna ehokardiografija su visokosenzitivne metode u dijagnostici ovih tumora, s tim da transezofagusna ehokardiografija pruža bolji uvid u anatomske karakteristike tumora (u prvom redu otkrivanje mjesta na kojem tumor raste), a u rijetkom slučajevima ima prednost u diferencijalnoj dijagnozi tumora i tromba. 

Papilarni fibroelastom je drugi histološki benigni srčani tumor povezan s kardioembolizmom. Tumor najčešće ne uzrokuje valvularnu disfunkciju, ali može biti uzrokom sistemske embolizacije.

Paradoksna embolizacija

Stanje kod kojega venski trombi prelaze u arterijsku cirkulaciju i uzrokuju sistemske embolizacije. Ovakva potencijalna komunikacija (najčešće otvoreni foramen ovale) obdukcijski je nađena kod cca 25% zdravih srčanih mišića. Najčešće se povezuje uz pojam kriptogenog moždanog udara u mlađe populacije kod koje se obradom isključe bolesti srca, velikih krvnih žila i cerebralne vaskulature. Vjerojatnost kriptogenog moždanog udara još je viša kada je otvoreni foramen ovale udružen s aneurizmom interatrijskog septuma. Kontrastnom ehokardiografijom tijekom kašlja, ili nakon faze otpuštanja Valsalvinog manevra dokazuje se protok kontrasta (u vidu mjehurića) iz desnoga u lijevo srce čime se potvrđuje funkcionalni desno-lijevi spoj.

Zaključak

Budući da se smatra da je 15 do 30% slučajeva ishemijskog moždanog udara kardijalne geneze, ehokardiografski pregled zbog sumnje na srčano izvorište tromboembolizma trebalo bi učiniti: kod svih bolesnika s akutnom okluzijom velike periferne ili visceralne arterije, kod bolesnika mlađih od 55 godina s cerebrovaskularnim događajem te kod bolesnika starijih od 55 godina s inzultom koji nemaju drugih dokaza cerebrovaskularne bolesti.

Literatura

1. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Ammash NM. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:452.

2. Manning WJ, Silverman DI, Waksmonski CA, et al. Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995; 155:2193.

3. Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA, et al. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi. A prospective, intraoperative study. Ann Intern Med 1995; 123:817.

4. Marriott K, Manins V, Forshaw A, et al. Detection of right-to-left atrial communication using agitated saline contrast imaging: experience with 1162 patients and recommendations for echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:96.

5. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59:17.

6. Lechat P, Mas JL, Lascault G, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med 1988; 318:1148.

7. De Castro S, Magni G, Beni S, et al. Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves. Am J Cardiol 1997; 80:1030.

8. Dutta T, Karas MG, Segal AZ, Kizer JR. Yield of transesophageal echocardiography for nonbacterial thrombotic endocarditis and other cardiac sources of embolism in cancer patients with cerebral ischemia. Am J Cardiol 2006; 97:894.

9. Wold LE, Lie JT. Cardiac myxomas: a clinicopathologic profile. Am J Pathol 1980; 101:219.

10. Sun JP, Asher CR, Yang XS, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of papillary fibroelastomas: a retrospective and prospective study in 162 patients. Circulation 2001; 103:2687.

11. Klarich KW, Enriquez-Sarano M, Gura GM, et al. Papillary fibroelastoma: echocardiographic characteristics for diagnosis and pathologic correlation. J Am Coll Cardiol 1997; 30:784.

12. Edwards FH, Hale D, Cohen A, et al. Primary cardiac valve tumors. Ann Thorac Surg 1991; 52:1127.http://www.uptodate.com/contents/echocardiography-in-detection-of-intracardiac-sources-of-embolism/abstract/13

13. Peppi M, Evangelista A, Nihoyannopuolos P, et al. Recommendations for echocardiography use in the diagnosis and management of cardiac sources of embolism: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr. 2010 ;11(6):461-76