U određivanje bolesti srčanih zalistaka, funkcije miokarda i urođenih srčanih bolesti i okolnih struktura potrebno je koristiti sve standardne metode: jednodimenzijski, dvodimenzijski prikaz (nužan za analizu struktura i njihova točna mjerenja) i doplersku ehokardiografiju.

Gotovo je nemoguće kompleksnost ove pretrage sagledati u postojećim normativima koji datiraju iz 1992. god. i od tada nisu dopunjeni niti s jednim postupkom i metodom, iako su se u međuvremenu preporuke i pravila struke vezane za ehokardiografi ju u cijelosti višestruko izmijenili, a razvile su se i posve nove moderne metode (2,3).

Za ilustraciju, čak i naziv pretrage u važećem popisu dijagnostičkoterapijskih postupaka, Hrvatskoga zavoda za javno zdravstvo4 (tzv. DTP): Ehokardiografija s dopler ehokardiografi jom“ je daleko izvan sadašnjeg vremena i trebalo bi ga promijeniti u „Standardna transtorakalna ehokardiografi ja“ jer je to naziv koji se koristi za ovu pretragu u stručnim krugovima, kako u našoj zemlji tako i u Europi i cijelom svijetu. Naime, ultrazvučni pregled srca u svrhu ispitivanja strukture srca, funkcije srca, protoka krvi kroz srce s osnovnom hemodinamikom neizostavno koristi doplersku ehokardiografi ju (uključujući obojani, pulsni i kontinuirani dopler) i bez nje ne može biti cjelovit (5). U određivanje bolesti srčanih zalistaka, funkcije miokarda i urođenih srčanih bolesti i okolnih struktura potrebno je koristiti sve standardne metode: jednodimenzijski, dvodimenzijski prikaz (nužan za analizu struktura i njihova točna mjerenja) i doplersku ehokardiografiju. Pretraga nije cjelovita ako se jedna od ovih standardnih metoda izostavi, stoga ehokardiografija podrazumijeva korištenje doplerske ehokardiografije, u protivnom se ne može zvati ehokardiografija.

Postoji orijentacijski „pogled na srce“ u domeni općeg internista za postavljanje tek nekoliko urgentnih dijagnoza, ali se pri tome ne koristi doplerska ehokardiografija, što zasigurno nije standardna transtorakalna ehokardiografija i ne može se smatrati istom pretragom.
U skladu s razvojem tehnologije i medicine, posebice napretka u kardiologiji i ehokardiografiji, ultrazvuk srca se u potpunosti izmijenio u odnosu na sastavnice i postojeći naziv, a razvile su se brojne nove metode i pretrage koje se danas svakodnevno rade (npr. dopler miokarda, trodimenzijska ehokardiografija, deformacija miokarda speckle tracking, itd.).
S obzirom na razvoj ehokardiografije u svijetu i kod nas, potrebno je ovu vrijednu i nezaobilaznu kardiološku pretragu vrednovati prema preporukama stručnih društava u Europi i svijetu i razlikovati nekoliko kategorija pretrage u odnosu na potrebne vremenske, stručne, kadrovske i tehničke normative te u skladu s tim i vrednovati postojeće troškove.
U dijagnostičkom postupku kompleksnih bolesnika koriste se vrlo kompleksne dijagnostičke pretrage koje uključuju hemodinamska mjerenja i napredene ehokardiografske metode, to su: dopler miokarda, stres ehokardiografija, 2D strain oslikavanje, optimiranje resinkronizacijskog elekrostimulatora, trodimenzijska ehokardiografija (3). To su metode koje spadaju u složene ehokardiografske postupke i zahtijevaju više vremena, visoke kadrovske i tehničke normative, vrlo složenu i zahtjevnu analizu (za ilustraciju zahtjevnija i od magnetske rezonancije) te ih stoga treba posebno izdvojiti. Upravo zbog toga stručno društvo, Američko društvo za ehokardiografiju postavilo je kategorizaciju ehokardiografskog pregleda u nekoliko kategorija ovisno o zahtjevnosti (orijentacijski, jednostavni i složeni ehokardiografski pregled).

Standardiziranje ehokardiografskog pregleda

Minimalni vremenski normativ za standardiziran ehokardiografski pregled treba biti 30-40 minuta, a interval narudžbe bolesnika ne smije biti kraći od tog vremena.

S obzirom na gore navedeno, kao i povijesne ostatke u normativima, vrlo važno je prije svega provesti standardiziranje osnovnog ehokardiografskog pregleda. U skladu s preporukama stručnog Ehokardiografskog udruženja (EACVI, prema engl. European Association of Cardiovascular Imaging) (1) i razvojem kardiološke dijagnostike Radna skupina za ehokardiografiju i slikovne metode u kardiologiji Hrvatskoga kardiološkog društva, zalaže se za standardiziranje ehokardiografskog pregleda što je prvi korak ka ujednačenoj i usporedivoj kvaliteti ehokardiografskih nalaza i njihovoj primjenjivoj vrijednosti te primjeni odgovarajućih normativa i vrednovanju rada medicinskog osoblja, u konačnici u cilju dobrobiti i zaštite bolesnika.
Standardizirana ehokardiografija današnjeg vremena trebala bi neizostavno sadržavati sljedeće:
- kontinuirano bilježenje elektrokardiograma. Elektrokardiogram omogućuje vremensko određivanje različitih djelova srčanog ciklusa što je neophodno za točna mjerenja. Bez elektrokardiograma mjerenja struktura i doplerskih parametara su netočna i dovode do krive interpretacije nalaza.
- bilježenje disanja – respiracija tijekom ehokardiografije preko elektroda na prsnom košu. Ehokardiografija nije potpuna ako se ne ispita utjecaj respiracije na osnovna hemodinamska zbivanja u srcu, prema preporukama ehokardiografskih udruženja (1). Neizostavno je za utvrđivanje hitnosti u nekim vitalno ugroženim stanjima bolesnika.

- svaki izmjereni i izračunani podatak tijekom ehokardiografskog pregleda trebao bi biti dostupan u pisanom ili arhiviran u digitalnom obliku. U tu svrhu svaki ehokardiografski pregled trebao bi se arhivirati u digitalnom obliku prema preporučenom protokolu Europskog i Američkog ehokardiografskog udruženja koji definira sadržaj i kvalitetu arhiviranog zapisanog materijala, tehničke i fiziološke uvjete, a uključuje sve slikovne (kino i zamrznute) i kvantitativne podatke1. (Propisani i preporučeni protokol Radne skupine za ehokardiografiju i Europskog udruženja za ehokardiografiju propisuje sadržaj pretrage, uvjete, potrebne metode i sadržaj nalaza)
- rad liječnika specijalista/subspecijalista u naknadnoj obradi i analizi iz pohranjenih kino-petlji i slika. Određivanje hemodinamike u zadanim vremenskim intervalima srčanog ciklusa ehokardiografiju bitno razlikuje od svih drugih sonografskih metoda i čini je vrlo kompleksnom pretragom u kojoj je znanje, vještina i rad specijalista od osobitog značaja, kao npr. kod MR srca, CT-a i sl. To su rad na mjerenjima, izračunima fizikalnih veličina osnovne hemodinamike, kompjutorskoj rekonstrukciji prikaza svih ispitivanih struktura, mjerenju volumnih parametara u svim dijelovima srčanog ciklusa, pohrana na pokretne medije za potrebe bolesnika, direktno pisanje nalaza na radnoj stanici od strane specijalista. Raspon dodatnog utrošenog vremena nakon pretrage minimalno je 30 minuta, a u kompleksnih bolesnika nekad doseže i više sati. (Podrazumijeva pripremna mjerenja i izračunavanje složenih brojčanih pokazatelja za kvantificiranje valvularnih grešaka, patoloških spojeva, pokazatelja funkcionalne sposobnosti klijetke prema preporukama Europskog udruženja za ehokardiografiju).
- Minimalni vremenski normativ za standardiziran ehokardiografski pregled treba biti 30-40 minuta, a interval narudžbe bolesnika ne smije biti kraći od tog vremena.

Cijena ehokardiografije u Hrvatskoj

Cijena ehokardiografije u Hrvatskoj je tako mala da ne pokriva troškove svih sastavnih dijelova ehokardiografije koja se danas provodi, a rad liječnika i ehokardiografskog tehničara je zanemaren.

Prema važećim pravilnicima HZZO-a za dijagnostičke postupke (4) za bolesnike u izvanbolničkoj zdravstvenoj zaštiti cijena pretrage je manja od najniže cijene iste usluge u zemljama istočne Europe, a višestruko manja od cijena u ostalim zemljama u Europi, npr. Velika Britanija, Francuska, Švedska (100-150€), Slovenija (70€), Belgija (70€), Rumunjska (70€).

Cijena ehokardiografije u Hrvatskoj je tako mala da ne pokriva troškove svih sastavnih dijelova ehokardiografije koja se danas provodi, a rad liječnika i ehokardiografskog tehničara je zanemaren.
Na primjer, nisu pokriveni troškovi jednodimenzijskog prikaza ili M-moda koji je isključen iz ovog DTP postupka 2008. godine. Jednodimenzijski prikaz sastavni je dio pretrage i ne može biti zamijenjen ni jednim drugim prikazima u skladu sa svim pravilima i preporukama stručnih udruženja, stoga se ovaj prikaz neizostavno koristi pri svakoj ehokardiografskoj pretrazi. U opisu postupka za dvodimenzionalnu ehokardiografiju u knjizi vremenskih i kadrovskih normativa navodi se da „....metoda daje jednake informacije kao 1D ehokardiografija u dvije dimenzije“. Ovim se naglašava kako se ista struktura prikazuje u dvije dimenzije te nikako ne podrazumijeva da su podatci dobiveni ovim dvjema metodama isti! Naime, jednodimenzijska ehokardiografija ima vremensku rezoluciju (1000 Hz) koja se ne može postići drugim metodama i jedina omogućuje pravilna i dovoljno precizna standardna mjerenja, određivanje vremenskih intervala, morfološku i dinamsku analizu (6).

Akreditiranje ehokardiografskih kompetencija i vještina

Jedan od mogućih načina povećanja maksimalnog broja postupaka koji je uopće moguće izvršiti u zadanim uvjetima jest uključivanje i drugih visokoobrazovanih kadrova u proces ehokardiografskog pregleda po uzoru na Veliku Britaniju ili Sjedinjene Američke Države.

Osim što je standardna ehokradiografija uzdignuta na potpuno novu razinu dijagnostike i izvanrendnih mogućnosti, usporedo su uzignuti i kriteriji stručnosti kardiologa koji izvode pretragu s preporukom akreditiranja ehokardiografskih kompetencija i vještina na nacionalnoj ili europskoj razini što je uvjet akreditacije laboratorija pri Europskom ehokardiografskom udruženju (7,8).
Poseban izazov ehokardiografskoj stručnoj zajednici predstavlja održavanje primjerene kvalitete pretrage u eksponencijalno rastućim (opravdanim i neopravdanim) potrebama za ehokardiografskim pregledom (9). U svrhu pružanja usluge u medicinski prihvatljivom vremenu, a s ciljem pružanja najbolje kardiološke skrbi i izbjegavanja ozbiljne zdravstvene štete za bolesnika, potrebno je poštovati medicinske prioritete. Na taj način se odgovarajući dijagnostički postupak provodi u svrhu brzog i racionalnog dijagnosticiranja bolesti, usprkos ograničenim mogućnostima pretrage, a troškovi racionaliziraju.
Jedan od mogućih načina povećanja maksimalnog broja postupaka koji je uopće moguće izvršiti u zadanim uvjetima jest uključivanje i drugih visokoobrazovanih kadrova u proces ehokardiografskog pregleda po uzoru na Veliku Britaniju ili Sjedinjene Američke Države. Naime, visoko stručno i racionalno upravljanje tehnološkim i ljudskim resursima podrazumijeva hijerarhiju kadrova u provođenju postupka rada. Tako dio pretrage koji se odnosi na pohranjivanje standardiziranog protokola može obavljati visokoeduciran ehokardiografski tehničar, dok se kardiolog uključuje u dijagnostički postupak pri zahtjevnim mjerenjima, rekonstrukcijama i postavljanju dijagnoze te pisanju nalaza.

Literatura

Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, et al.; European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):438—48. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ejechocard/jen174
2. Popescu BA, Andrade MJ, Badano L, et al.; European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for training, competence, and quality improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009;10(8):893—905. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ejechocard/jep151
3. Cosyns B, Garbi M, Separovic J, et al.; Education Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging Association (EACVI). Update of the EACVI Echocardiography Core Syllabus. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14(9):837—9. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ehjci/jet140
4. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. DTP postupci - verzija od 26.06.2014., primjena od 26.06.2014. http://cdn.hzzo.hr/wpcontent/uploads/2013/11/DTP_postupci10.xls (7. 11. 2014).
5. Galderisi M, Henein MY, D'hooge J, et al.; European Association of Echocardiography. Recommendations of the European Association of Echocardiography: how to use echo-Doppler in clinical trials: different modalities for different purposes. Eur J Echocardiogr. 2011;12(5):339—53. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ejechocard/jer051
6. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al.; Chamber Quantification Writing Group. American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1440—63. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2005.10.005
7. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F; Laboratory Accreditation Committee of the EAE. EAE laboratory standards and accreditation. Eur J Echocardiogr. 2007;8(1):80—7.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.euje.2006.11.005
8. Popescu BA, Stefanidis A, Nihoyannopoulos P, et al. Updated standards and processes for accreditation of echocardiographic laboratories from The European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15:717—27. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ehjci/jeu039
9. Neskovic AN, Edvardsen T, Galderisi M, et al. European Association of Cardiovascular Imaging Document Reviewers: Popescu BA, Sicari R, Stefanidis A. Focus cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging viewpoint. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15:956—60. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ehjci/jeu081