Uvođenje panela uvelike olakšava rad s pacijentima koji boluju od kroničnih bolesti, s obzirom na preglednost i jednostavnost. Također je olakšano i praćenje pacijenata koji boluju od metaboličkog sindroma, kao i parametri kojima pratimo povećanje ili smanjenje rizika za pojavu kardiovaskularnog incidenta. Brže uočavamo gdje treba više savjetovanja i/ili pojačavanja terapije te kako se pacijent odnosi prema svojoj bolesti i prema našim savjetima.
Uvod
Europsko društvo za hipertenziju (ESH) i Europsko društvo za kardiologiju (ESC) donijeli su 2013. godine preporuke da ambulantno praćenje hipertenzije bude uključeno u procjenu kardiovaskularnog rizika i hipertenzije.
U našim ordinacijama obiteljske/opće medicine vode se paneli za kronične bolesti, između kojih je i onaj za hipertenziju. Redovito vođenje panela nam omogućava lakše praćenje pacijentovih navika, fizičkog stanja, provođenja naših savjeta i naravno, praćenje rizika za kardiovaskularni incident.
Prikaz slučaja
Muškarac, star 70 godina, poljoprivrednik, duži niz godina zna za postojanje hipertenzije. Nije se kontrolirao niti želio uzimati terapiju, iako je višekratno pozivan da se javi u ordinaciju, s obzirom da se od ostalih članova obitelji doznalo da ima povišen krvni tlak. Povremeno je znao uzeti izosorbid dinitrat sublingvalne tbl i to kada bi osjećao pritisak u glavi ili kada bi izmjerio visoki RR na kućnom tlakomjeru. Sada dolazi u ordinaciju uz nagovor supruge i osobni poziv liječnika. Ne osjeća se loše, veseo je, razgovorljiv, nekritički se odnosi prema hipertenziji, nema zaduhe u naporu, niti boli u prsima. Izmjeren je RR 190/95 mmHg, puls 75/min, pSO2 97%, TT 85 kg, TV 174 cm, BMI 28,08 (prekomjerna tjelesna težina).
Otvoren je panel – upisani i podaci: opseg struka 104 cm, opseg kukova 103 cm (Whr 1,01). Bivši pušač, prestao 1990. godine, ali prije toga je pušio 30 godina i to najmanje jednu kutiju cigareta dnevno. Učinjeni su laboratorijski nalazi (KKS, GUK, lipidogram, urati, urea, kreatinin, jetreni enzimi, urin) koji su bili uredni, osim GUK 7,3 mmol/L; urati 480 µmol/L, ukupni kolesterol 7,2 mmol/L, trigliceridi 1,6 mmol/L; HDL kolesterol 1,2 mmol/L, LDL kolesterol 6,0 mmol/L. Ovakvi nalazi govore u prilog prisutnosti metaboličkog sindroma. Prema podacima unesenim u panel, vjerojatnost fatalnog cerebrovaskularnog inzulta (CVI) iznosi 30 %.
Postavljene su sljedeće dijagnoze:
Dg:
Hypertensio arterialis
Diabetes mellitus typ II
Hiperlipoproteinemia
Obesitas
EKG: sinus ritam, intermedijalna električna os, ritmičan, 75/min, neg.T val u I, V3, V4, V5.
Srčani enzimi mirni.
Uvedena terapija ramipril 5 mg i 10 mg amlodipina, jedna kapsula dnevno i rosuvastatin 20 mg tbl 1x1 uvečer te je savjetovana dijabetička dijeta, dijeta bez purina, dane su upute, dnevnik vođenja tlaka i učiniti daljnje nalaze.
Nakon 15 dana dolazi s nalazima.
Kontrolni RR 168/88 mmHg, GUK natašte 5,8 mmol/L, GUK postprandijalno 7,1 mmol/L, HbA1c 6,8 %. Fundus oka: promjene u smislu hipertenzije - fundus hypertonicus I/II. Rtg srca i pluća: naglašena lijeva kontura srca, hilusi krupniji, vaskularnog oblika, ostali dio nalaza b.o. UZV urinarnog sustava: bubrezi – lako narušen odnos kanalni sustav - parenhim, vidljiva postupalna fibroza, ostalo u redu.
Terapija promijenjena u ramipril i amlodipin10/10 mg.
Kontrola za mjesec dana: RR 140/85 mmHg, dnevnik vođenja tlaka (RR sistolički od 125-140 mmHg, dijastolički 75-90 mmHg), GUK natašte 5,9 mmol/L, GUK postprandijalni 6,8 mmol/L - ciljna vrijednost tlaka i GUK-a postignuta. Praćenjem panela vidi se pad vjerojatnosti fatalnog CVI na 20 %.
Usprkos reguliranom tlaku i postignutim ciljnim vrijednostima GUK-a, vjerojatnost fatalnog CVI je pala samo (ili čak, ovisno o tome kako gledamo na cijelu situaciju) za 10%. Pacijentu je ponovno objašnjena važnost smanjenja tjelesne težine i povišenog BMI, kao rizičnog faktora te ograničenja unosa soli. Sljedeća kontrola zakazana je za 2 mjeseca uz redovito vođenje dnevnika tlaka i šećera u krvi.
Rasprava i zaključak
Sedam je najvažnijih kardiovaskularnih rizičnih faktora:
– hipertenzija, kao dio metaboličkog sindroma
– upotreba duhana, pogotovo cigareta, ali i žvakanje duhana
– povišen LDL kolesterol (ili ukupni kolesterol) ili nizak HDL kolesterol, također kao sastavnice metaboličkog sindroma
– diabetes mellitus, dio metaboličkog sindroma
– debljina (BMI > 30 kg/m2), dio metaboličkog sindroma
– muškarci stariji od 55 godina, žene starije od 65 godina
– smanjena glomerularna filtracija (ispod 60 mL/min)
– mikroalbuminurija
– obiteljska opterećenost (smrt muškaraca zbog kardiovaskularnog uzroka prije 55. godine života, a kod žena prije 65. godine života).
Uvođenje panela uvelike olakšava rad s pacijentima koji boluju od kroničnih bolesti, s obzirom na preglednost i jednostavnost. Također je olakšano i praćenje pacijenata koji boluju od metaboličkog sindroma, kao i parametri kojima pratimo povećanje ili smanjenje rizika za pojavu kardiovaskularnog incidenta. Brže uočavamo gdje treba više savjetovanja i/ili pojačavanja terapije te kako se pacijent odnosi prema svojoj bolesti i prema našim savjetima.
Literatura
1. M.S. Madhur, Kamran Riaz, A.W. Dreisbach and authors: Hypertension Clinical Presentation; Medscape drugs, diseases & procedures, 2014.
2. Harrison L: Hypertension ER Visits Surge 25% in Five Years. Medscape, 2014.
3. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al.: Hearth disease and stroke statistics – 2012 update a report from the American Hearth Association, Circulation, 2012.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo J. et al.: Seventh report of the Joint National Commitee on Prevenion, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure; Hypertension, 2003.
5. Katakan r.Brukamp K., Townsend RR:What is the proper workup of a patient with hypertension?; Cleve clin J Med, 2008.
6. Institute for Clinical Systems Improvement(ISCI): Hypertension diagnosis and treatment; Bloomington, Minn.: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2010.
