Uvod

Fibrilacija atrija (FA) je najčešća srčana aritmija od koje boluje 1-2% opće populacije. Značajnost ovog ritmološkog poremećaja leži u činjenici da bolesnici koji od njega boluju imaju 5-6x povećan rizik za razvoj moždanog udara, činjenica kako je 20% svih moždanih udara posljedica ove aritmije te kako bolesnici s FA imaju dvostruko veći mortalitet od ostatka populacije.      

Zašto nastaje fibrilacija atrija?

Nastanak FA se povezuje s procesom remodeliranja srčanog mišića što nastaje kao posljedica mnogih patoloških stanja od kojih su najčešća - arterijska hipertenzija, koronarna bolest, bolesti srčanih zalistaka, kardiomiopatije, bolesti štitnjače, kronična opstruktivna bolest pluća, pretilost itd. Posljedica svih ranije navedenih stanja je proliferacija i diferencijacija stanica vezivnog tkiva u aktivne miofibroblaste te pojačana sinteza vezivnih vlakana  što u konačnici dovodi do narušavanja mikroarhitekture srčanog mišića (remodeliranja). Navedena anatomska promjena građe tkiva ima za posljedicu ultrastrukturni elektrofiziološki poremećaj funkcije kalcijevih i kalijevih kanala stanične membrane što predstavlja temeljni faktor razvoja FA. Kad je riječ o mehanizmu nastanka FA, danas prevladavaju dvije teorije - jedna, prema kojoj FA nastaje posljedično fokalnom električnom disbalansu zabilježenom naročito u području ušća plućnih vena te druga, koja pretpostavlja postojanje multiplih elementarnih valova električnog potencijala čije "sudaranje" izaziva i održava ovu aritmiju.

         

Kako se postavlja dijagnoza fibrilacije atrija?

Dijagnoza FA se bazira na snimljenom EKG-u kojim se tipično zabilježi aritmija apsolutno nepravilnih RR intervala bez vidljivih P valova. Klinički pak razlikujemo četiri tipa FA:

1. Paroksizmalna FA - samoterminirajući oblik koji najčešće prestaje unutar 48 h,

2. Perzistentna FA - ukoliko artimija traje ili dulje od 7 dana ili zahtjeva kardioverziju,

3. Dugotrajna perzistentna FA - ukoliko artimija traje dulje od jedne godine i

4. Permanentna FA - ukoliko se aritmija prihvati kao trajna te se odustane od konverzije u sinusni ritam.

Prikaz bolesnice

Riječ je o 61-godišnjoj bolesnici kojoj je 2008. godine zbog anginoznih tegoba učinjena koronarografija s perkutanom intervencijom i postavljanjem stentova u dvije koronarne arterije. U 12. mjesecu 2010. godine liječena je zbog lijevostranog srčanog popuštanja u podlozi kojeg je bila teška stenoza aortnog zaliska zbog čega je u 6. mjesecu 2011. godine učinjena uspješna zamjena zaliska mehaničkom protezom. U trajnoj je kardiološkoj kontroli, ehokardiografski uredne funkcije proteze, u stabilnom sinusnom ritmu. U terapiji uzima furosemid, kalij-klorid, atorvastatin, bisoprolol, spironolakton te varfarin.

Bolesnica sada dolazi u hitnu službu u večernjim satima zbog progresivne intolerancije napora i palpitacija unatrag 24 sata. U fizikalnom statusu dominira blaža dispneja uz auskultacijski čujne tihe krepitacije obostrano bazalno. Arterijski tlak je bio 115/70 mmHg, a puls izrazito ubrzan (160/min) te apsolutno nepravilan. Elektrokardiografski se verificira fibrilacija atrija s odgovorom ventrikla 170/min. U laboratorijskim nalazima zabilježe se uredni parametri KKS-a, Na, K, GUK-a, CRP-a, CK, troponina, kreatinina te jetrenih enzima dok su parametri koagulacije bili u skladu s činjenicom da bolesnica uzima trajnu antikoagulantu terapiju - PV i INR su bili unutar ciljnih vrijednosti (2.2).

S obzirom na sve navedeno zaključi se kako je u bolesnice riječ o akutnoj blažoj kardijalnoj dekompenzaciji posljedično novonastaloj FA s brzim odgovorom ventrikla te je bolesnica primljena na kardiološki odjel. Po prijemu se započne s parenteralnom primjenom diuretika furosemida uz parenteralnu infuziju amiodarona s ciljem konverzije u sinusni ritam.

I taman kad se činilo da će preostali dio noći proći mirno, ono što slijedi prava je noćna mora. Tijekom noći bolesnica postaje jako dispnoična, cijanotična uz povraćanje. Izmjeri se arterijski tlak 85/60 mmHg, nepravilan puls 160/min te se iz prsta odredi GUK - 1.5 mmol/L. Odmah se ordinira 40%-tna glukoza intravenski, ali kako je bolesnica bila akutno respiratorno insuficijentna te hipotenzivna, premještena je u jedinicu intenzivne njege. Inicijalni učinjeni nalazi govorili su u prilog teške dekompenzirane metaboličke acidoze uz respiracijsku insuficijenciju (pH 6.84, pO2 7.6 kPa, pCO2 4.7 kPa, laktati > 15 mmol/L). U EKG-u se zabilježi ranije verificirana FA uz frekvenciju ventrikla 165/min, bez ostalih patoloških promjena. Ehokardiografski se verificira blago reducirana sistolička funkcija lijeve klijetke (EF 40-45%) bez regionalnih poremećaja kontraktiliteta u smislu akutnog koronarnog zbivanja, blago reducirana sistolička funkcija desne klijetke te uredna funkcija mehaničkog zaliska. Bolesnica je promptno intubirana te je započeta mehanička ventilacija. Također se započne s inotropnom potporom dopaminom u srednje visokim dozama, a ubrzo se zbog izostanka bilo kakvog kliničkog poboljšanja, započne i s primjenom vazokonstriktora noradrenalina. U konačnici se ordinira infuzija adrenalina uz parenteralni kortikosteroid metilprednizolon 125 mg. Tek na primjenu potonjih dolazi do stabilizacije kliničkog stanja uz porast arterijskog tlaka do 100/60 mmHg.

Ubrzo su pristigli i laboratorijski nalazi u kojima se zabilježi izrazita leukocitoza (30x10e9) uz akutnu jetrenu leziju parenhimskog tipa (AST 4500, ALT 2300, GGT 170, LDH 6000), akutno bubrežno zatajenje (kreatinin 270), CRP 7.0 te GUK 1.5. Od ostalih nalaza za izdvojiti je povišena vrijednost D-dimera 7.5 uz INR 7.6. Podsjetimo se, svega nekoliko sati ranije bolesnica je pregledana u hitnoj službi te su tada svi laboratorijski biokemijski nalazi bili uredni.

S ciljem razjašnjenja trenutnog stanja učini se hitni MSCT toraksa, abdomena i zdjelice uz plućnu angiografiju po protokolu za plućnu emboliju kojim se isključi značajnije patološko intratorakalno/intraabdominalno zbivanje. Učinjen je i MSCT mozga nalaz kojeg je također bio uredan, kao i nalaz dopplera splenoportalnog sustava kojim se isključi tromboza.

A sada se zamislimo u razmišljanju što je našoj bolesnici. Sasvim je jasno kako je bolesnica u hitnu službu došla hemodinamski stabilnog stanja i urednih laboratorijskih parametara, a potom je od trenutka prijema u bolnicu nešto krenulo po zlu. Naša bolesnica je u svega nekoliko sati postala izrazito dispnoična, cijanotična uz povraćanje. Ubrzo je razvila progresivnu respiratornu insuficijenciju i hemodinamsku nestabilnost koja je reagirala tek na "reanimacijsku" terapiju tj. primjenu adrenalina i kortikosteroida. Uz navedeno razvila je tešku metaboličku acidozu, akutnu jetrenu leziju te akutno bubrežno zatajenje. Svim dostupnim slikovnim metodama (MSCT glave, toraksa, abdomena i zdjelice, doppler splenoportalnog sustava te ultrazvuk srca) nije se verificiralo jasnog patološkog supstrata koji bi objasnio navedeno teško poremećeno opće stanje. Možda je nekima u ovim trenucima uzrok bolesničinog stanja i dalje nepoznat, ali vjerujem kako nekima sada postaje jasna činjenica da je jedino što se promijenilo u naše pacijentica upravo ono što smo mi sami poduzeli da promijenimo njeno stanje - dali smo joj terapiju za medikamentnu konverziju paroksizmalne fibrilacije atrija. Dali smo joj amiodaron.

 I tako dijagnoza naše bolesnice postaje jasna - riječ je o fulminantnom jetrenom zatajenju uz vazohipotonusni šok uzrokovan amiodaronom. Nakon isključenja istog iz terapije, a uz nastavak preostalog potpornog i simptomatskog liječenja bolesnica je nakon protrahiranog boravka otišla kući dobrog i stabilnog općeg stanja bez ikakvih trajnih posljedica. I još jedna stvar, otišla je kući ipak u sinusnom ritmu u kojeg je ušla, unatoč svemu, spontanom konverzijom.

         

Rasprava

Amiodaron spada u 3. skupinu antiaritmika koji svoj ritmološki učinak postiže djelujući na natrijske i kalijske kanale, a uz to posjeduje i beta-blokatorski učinak. On uzrokuje brojne nuspojave na raznim organskim sustavima koje su ipak (izuzev rijetkog razvoja intersticijske fibroze pluća te oštećenja funkcije štitnjače) razmjerno blage. Fulminantni toksični hepatitis uzrokovan amiodaronom spada u izrazito rijetke nuspojave primjene ovog lijeka (<0.01%), ali na žalost i izuzetno teške. Smatra se kako je za navedenu toksičnost barem djelomično odgovorna molekula polisorbat 80 koja se koristi u pripremanju parenteralnog pripravka ovog lijeka. Također postoje podaci koji ukazuju kako je toksičan učinak posljedica imunološke reakcije.

Obaveza je svakog zdravstevnog radnika nuspojavu lijeka prijaviti Hrvatskoj agenciji za lijekove i medicinske proizvode što je učinjeno i u ovom slučaju.

Zaključak

Često se zaboravlja kako uzrok patološkog stanja našeg bolesnika nerijetko bude ijatrogen. Stoga je potrebno, poglavito u današnje vrijeme raširene polipragmazije, svaki put pomisliti na toksičan učinak lijekova koje bolesnici uzimaju. Amiodaron je zbog svoje svestranosti u kontroli raznih srčanih aritmija danas najkorišteniji antiaritmik. Lijek je to bez kojeg bi bilo nezamislivo liječenje raznih, naročito nekih smrtonosnih srčanih bolesti, zbog čega zauzima uistinu povlašteno i nezamjenjivo mjesto na polici kardioloških lijekova. Ipak, potrebno je znati da svaki lijek ima i svoje nuspojave, od kojih neke mogu biti i životno ugrožavajuće. Na kraju nije zgorega reći kako ovakvi slučajevi upozore na jednu važnu poslovicu u kriminalistici koja je itekako upotrebljiva i u medicini: "Kad eliminirate nemoguće, ono što ostane, ma koliko nevjerovatno bilo, mora biti istinito?"

Literatura

1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86: 516 – 521.
2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Preva- lence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370–2375.
3. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Goette A, Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY, Olsson B, Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E, Tijssen J, Vincent A, Breithardt G. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007;28:2803–2817.
4. Lip GY, Golding DJ, Nazir M, Beevers DG, Child DL, Fletcher RI. A survey of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997;47:285–289.
5. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, Crijns HJ. Atrial fibrilla- tion management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26:2422 – 2434.
6. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Schneider S, Oeff M, Kirchhof P, Goette A, Lewalter T, Ravens U, Meinertz T, Breithardt G, Steinbeck G. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009;11:423 – 434.
7. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010;31: 967 – 975.
8. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, LeMouroux A, LeMetayer P, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrilla- tion by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339: 659 – 666.
9. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Bergmann JF. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005049.
10. Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T–U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome. A systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol 2009; 54:143 – 149.