Šesdesetosmogodišnja bolesnica bila je primljena putem hitne službe u Kliniku za neurologiju KBC Zagreb zbog recidivirajućih tranzitornih ishemičkih ataka (TIA). Osim nekomplicirane, blage hipertenzije poznate unatrag tri godine koja je ambulantno liječena, bolesnica do tada nije teže bolovala. Tijekom prve TIA-e koja se klinički prezentirala s trnjenjem lijeve strane lica i ruke uz diskretnu lijevostranu hemiparezu, bolesnica je opservirana u hitnoj službi. Kompjutoriziranom tomografijom (CT) mozga tada je isključena ishemija ili intrakranijska hemoragija, a kako je unutar par sati opservacije došlo do potpune regresije neurološkog deficita, bolesnica je otpuštena kući. Nakon 3 tjedana, bolesnica je ponovno dovezena u hitnu službu, ovoga puta zbog motoričke disfazije i desnostrane hemipareze radi čega je hospitalizirana. Na ponovno učinjenom CT-u, osim kroničnih vaskularnih lezija, nije imala znakova „svježe“ ishemije niti hemoragije, a ponovno je vrlo brzo došlo do regresije neurološkog deficita. Tijekom hospitalizacije, učinjena je standardna obrada.

Bolesnica je cijelo vrijeme liječenja bila klinički kompenzirana, u višekratno snimljenom elektrokardiogramu (EKG) zabilježen je normofrekventni sinus ritam, vrijednosti arterijskog tlaka su uz terapiju ramiprilom u dozi od 5 mg (PRILEN) bile dobro regulirane. Nađena je tek blaža dislipidemija (LDL-kolesterol 4.2 mmol/l) pa je u terapiju uključen atorvastatin u dozi od 20 mg (ATORVOX). Dopplerom karotida su isključene značajne aterosklerotske promjene. Učinjen je transtorakalni ultrazvuk srca kojim je nađen tek blago proširen lijevi atrij (4.4 cm), bez značajne valvularne patologije uz normalnu globalnu sistoličku funkciju nehipertrofičnog lijevog ventrikula. Isključen je „shunt“ na nivou interaatrijskog septuma. S obzirom na sve to, ostala je nejasna etiologija recidivirajućih TIA-a. Potom je učinjen i 24-satni Holter EKG kojim su u dnevnom i noćnom razdoblju detektirani recidivirajući paroksizmi uglavnom tahikardne forme fibrilacije atrija s frekvencijom ventrikula do 130 /min. neprekinutog trajanja do 30 minuta, a aritmiju bolesnica nije „osjećala“. Time je razriješena etiologija TIA-a te je u terapiju uključena i antiaritmička (propafenon 3x150 mg) uz antikoagulantnu terapiju (vidjeti objašnjenje u kasnijem tekstu). Bolesnica je otpuštena u stabilnom stanju i bez neurološkog deficita u kućnu njegu 10-og dana liječenja.

Fibrilacija atrija

Fibrilacija atrija je česta aritmija gdje je ritmičko širenje depolarizacijskih valova iz sinusnog čvora zamijenjeno kaotičnim lutanjem više depolarizacijskih valića atrijskim miokardom, a sve rezultira neregularnim kontrakcijama ventrikula. U EKG-u se lako prepoznaje po izostanku P valova i nejednakim R-R razmacima (Slika 1.). Njena učestalost u općoj populaciji je 1-2%, a raste s dobi tako da je u populaciji osoba starijih od 75 godina učestalost fibrilacije atrija i 15%. Pored dobi, najvažniji rizični čimbenici za pojavu fibrilacije atrija su arterijska hipertenzija (poglavito neregulirana), ishemijska bolest srca, hipertireoza, stanja povezana s hipoksemijom (KOPB i sl.) i alkoholizam.

Njena klinička važnost je u tome jer je prepoznata kao neovisni rizični čimbenik, odnosno, bolesnici s fibrilacijom atrija imaju dva puta veću smrtnost u odnosu na osobe u sinusnom ritmu. Fibrilacija atrija u kliničkoj praksi često dovodi do srčanog popuštanja, a velika je mogućnost, kao u gore opisanom prikazu, tromboembolijskih komplikacija, najčešće moždanog udara. Dio bolesnika je bez značajnih simptoma pa se aritmija može “slučajno” otkriti kod mjerenja arterijskog tlaka, tijekom sistematskog pregleda i sl.

Liječenje fibrilacije atrija

Liječenje fibrilacije atrija u prvom redu je u domeni kardiologa, ali, s obzirom na cijeli spektar mogućih komplikacija, jasno je da je njeno dobro poznavanje bitno i za svakodnevnu kliničku praksu neurologa.

Pored koncepta kontrole srčanog ritma, odnosno srčane frekvencije, barem jednako bitan dio liječenja je prevencija tromboembolijskih komplikacija. U tu svrhu, u kliničkoj praksi se posljednjih godina koristi tzv. CHA₂DS_2-VASc Score sustav. Taj sustav bodovanja obuhvaća nekoliko varijabli, odnosno, kliničkih stanja, a najveći mogući zbroj je 9 (Tablica 1).  Bolesnici s CHA₂DS_2-VASc score ≥ 2, ako nema kontraindikacija, imaju čvrstu indikaciju za dugoročnim uzimanjem antikoagulantne terapije. Opisana bolesnica imala je CHA₂DS_2-VASc čak 5 (TIA 2, arterijska hipertenzija 1, dob 65 – 74 godine 1 i ženski spol 1)!

Danas je zbog cijene liječenja u Hrvatskoj još uvijek standard varfarin uz u sljedećim godinama očekivano sve veće korištenje i modernih oralnih antikoagulansa poput dabigatrana ili rivaroksabana kod kojih nisu potrebne redovite laboratorijske kontrole parametara koagulacije (INR, PV). Uz terapiju varfarinom, potrebne su redovite laboratorijske kontrole uz terapijski raspon INR 2-3 (odnosno PV 25-30%).