Kao što je već napomenuto u posljednje se vrijeme sve više govori o prisutnosti i specifičnostima anoreksije nervoze u djece, a izgleda da se poremećaj, iako tipičan za djevojčice u početku adolescencije, sve češće dijagnosticira i u dječaka pa je omjer 10:1 u korist ženskog spola u dječjoj dobi manji. U pogledu terminologije moramo naglasiti da se u prijevodima na hrvatski jezik klasifikacija MKB-10 i DSM-IV (6) ovi poremećaji nazivaju poremećajima hranjenja iako bi ispravan prijevod s engleskoga bio poremećaji jedenja (eating disorders) jer taj oblik, čini mi se, naglašava aktivnu ulogu pacijentice u manifestacijama poremećaja. Naime, u anoreksiji se, iako uzrokovan nedostatnom prehranom, gubitak tjelesne mase ne može povezivati s oskudicom živežnih namirnica ili nedostacima u prehrani koju netko drugi osigurava bolesnici, već je isključivo riječ o njezinu izboru količine hrane ili namirnica koje imaju malu kalorijsku vrijednost zbog postojećeg straha od debljanja. Prema tome, riječ je isključivo o individualnom izboru hrane i načinu na koji bolesnica jede.

Anorexia nervosa, bulimia nervosa

Anoreksija nervoza postaje sve veći medicinski, psihološki i socijalni problem. Postoje mišljenja da od supkliničkog oblika anoreksije boluje 80% ženske populacije ako se on definira kao zaokupljenost prehranom, veličinom i oblikom tijela i dijetama, pod pritiskom težnje za očuvanjem vitkosti i zdravlja. Granice prema poremećajima jedenja su zamagljene.

Dijagnoza

Pacijentice imaju potpuno iskrivljen doživljaj oblika vlastitog tijela i uvjerene su da su debele ili da im je pojedini dio tijela loše oblikovan.

Anoreksiju nervozu relativno je jednostavno definirati koristeći se važećim medicinskim klasifikacijama. Prema DSM IV kriteriji za dijagnostiku su:

1. Namjerno mršavljenje ( <85% od očekivane tjelesne težine za dob i visinu); indeks tjelesne mase < 17,5 (BMI= težina (kg) / visina m2

2. Jak strah od debljanja usprkos gubitku na težini

3. Poremećaj doživljaja veličine i oblika tijela, neprimjeren utjecaj tjelesne težine i oblika tijela na samoprocjenjivanje, poricanje ozbiljnosti aktualno niske tjelesne težine.

4. Amenoreja (najmanje tri ciklusa u nizu).

Prvi se kriterij odnosi na odbijanje održavanja normalne težine očekivane za dob i visinu putem namjerne stroge dijete ili pretjeranoga fizičkog vježbanja. Treba odmah napomenuti da nije svaka mršavost povezana s anoreksijom nervozom. Razgovor s bolesnicom brzo će pokazati zbog čega je smršavjela. Pacijentice imaju potpuno iskrivljen doživljaj oblika vlastitog tijela i uvjerene su da su debele ili da im je pojedini dio tijela loše oblikovan. Često spominju "debele noge", "debele nadlaktice", trbuh ili bokove. Način na koji doživljavaju svoje tijelo katkad gotovo nalikuje sumanutosti budući da čak i one najmršavije i dalje tvrde da su "debele". Strah od debljanja, bitni i uvijek prisutni čimbenik, povećava se s gubitkom tjelesne težine. Bolesnice su potpuno zaokupljene izgledom i hranom. Pri tome nije u pitanju samo njezina kalorijska vrijednost koja određuje što će pacijentica jesti, a što ne. Pacijentice su očarane receptima, izgledom i kvalitetom hrane pa često vole kuhati i peći kolače iako ništa od pripremljenog ne jedu. Apetit ne gube, suprotno od onoga što bi se moglo očekivati prema imenu bolesti. Osnovni je problem obuzetost oblikom tijela do te mjere da činjenice ili uvjeravanja od okoline kao da ne dopiru do pacijentice. U tom segmentu funkcioniranja izgleda da je potpuno izgubila doticaj sa stvarnošću. Jaki pad na težini, posebno ako je nastao u kratkom razdoblju, redovito je praćen gubitkom menstruacije ili odgođenim nastupom menarche. Unatoč jednostavnoj dijagnostici treba biti oprezan posebno u djece, adolescenata i osoba s kroničnim tipom poremećaja (7). U djece i adolescenata bi radi što ranijeg otkrivanja nastupa poremećaja trebalo biti posebno osjetljiv na kriterije za postavljanje dijagnoze. U djece se odbijanje hrane često opisuje nedostatkom apetita ili odbijanjem hrane koju dijete "ne voli" i zato se preporučuje uvijek uzeti detaljne podatke o navikama jedenja od roditelja. Pristupati treba i tu oprezno zbog toga što su roditelji katkad nesvjesno poričući djetetov problem, i sami skloni prikloniti se djetetovoj verziji objašnjenja. Bolesnice u kroničnoj anoreksiji s dubokim osobnim uvjerenjem tvrde da jedu velike količine hrane, zbog potpunog gubitka uvida u svoje stanje i zbog poremećene percepcije količine hrane koju unose.

Oblici anoreksije

Anoreksija nervoza pojavljuje se u dva oblika. Najčešće se javlja u restriktivnom obliku koji je karakteriziran samo strogim držanjem dijete i čestim pretjeranim fizičkim vježbanjem. Bulimični tip anoreksije nervoze teži je i opasniji oblik poremećaja zbog toga što pacijentica povremeno nakon izgladnjivanja pojede nešto više hrane i u strahu od debljanja izaziva namjerno povraćanje ili čišćenje. Neke bolesnice namjerno povraćaju čak i najmanju količinu pojedene hrane. U razgovoru s bolesnicom treba oprezno ispitati sve aspekte života jer nerijetko su bolesnice sklone prikrivati pretjerano i namjerno fizičko iscrpljivanje vježbanjem ili intenzitet povraćanja i čišćenja. Napominjem da su u suvremenim klasifikacijama dani precizni dijagnostički kriteriji za svaki tip poremećaja, međutim, u kliničkoj se praksi često događa da se pacijenti "ne uklapaju", već se mnogi moraju svrstati u "nespecifične poremećaje jedenja". U stručnim krugovima sve više jača svijest o potrebi unošenja promjena u sadašnje strogo određene dijagnostičke kategorije.

Kako prepoznati anoreksiju?

Izgladnjivanje ima posljedica na tijelu koje u ekstremnim situacijama vode prema općoj slabosti i letargiji, usporenom pulsu i niskom krvnom tlaku, konstipaciji, hirzutizmu, uz to karakteristični su plavičasti i hladni ekstremiteti, a od laboratorijskih nalaza treba spomenuti niske razine LH, FSH i estrogena u krvi.

Anoreksiju je u mlade djevojke jednostavno prepoznati ne samo po izrazitoj mršavosti već po cjelokupnom izgledu bolesnice. Nunn (8) dao je slikovit pregled tipova osoba koje možemo sresti od djevojčica koje izgledaju prerano ostarjele, krhke i tanke, kao male starice, do drugih koje izgledaju kao manekenke i tako su savršeno uređene kao da žele izazvati pažnju i divljenje. Ima onih koje izgledaju atraktivno na pretpubertetski način ljepotice. Ima ih koje su prihvatile sportski izgled a i onih koje nastoje mršavošću biti privlačne. Druge naprotiv skrivaju svoju atraktivnost. Naći ćete djevojčice koje izgledaju kao prestrašene životinjice velikih očiju, a druge nastoje samo biti akademski uspješne. Neke fanatično kontroliraju sve oko sebe, a ima onih koje su sklone samoranjavanju (obično s bulimičnom formom anoreksije) i razvijanju gađenja prema samoj sebi. Konačno neke od njih mogu biti toliko zaokupljene svojim tijelom da to poprima psihotične razmjere. U bolesnica se često nalazi prateća psihijatrijska simptomatologija u obliku anksiozno-izbjegavajućeg ili opsesivno-kompulzivnog poremećaja, a nerijetko se vidi depresivnost ili emocionalno nezrela ličnost, osobito kad je riječ o osobama koje pate od bulimičnog oblika anoreksije. Utvrđeno je da je psihijatrijski komorbiditet povezan s intenzitetom poremećaja jedenja (9). Izgladnjivanje ima posljedica na tijelu koje u ekstremnim situacijama vode prema općoj slabosti i letargiji, usporenom pulsu i niskom krvnom tlaku, konstipaciji, hirzutizmu, uz to karakteristični su plavičasti i hladni ekstremiteti, a od laboratorijskih nalaza treba spomenuti niske razine LH, FSH i estrogena u krvi (1). Prijeteći kolaps cirkulacije i poremećaj elektrolita te depresivnost i suicidalnost indikacije su za hitnu hospitalizaciju.

Promjene ponašanja

Uznemirenost i naglašena potreba za kontrolom stalno su prisutne i odnose se jednako na vlastite tjelesne potrebe, kao i na osobe u okolini nad kojima pacijentica pokušava zadržati vlast.

U ponašanju se zapaža povlačenje od društva, razdražljivost, izostanak zadovoljstva u prije omiljenim aktivnostima, smanjeno zanimanje za seksualnost, nisko samopoštovanje te osjećaj bespomoćnosti i neadekvatnosti, što sve nalikuje depresivnosti. Uznemirenost i naglašena potreba za kontrolom stalno su prisutne i odnose se jednako na vlastite tjelesne potrebe, kao i na osobe u okolini nad kojima pacijentica pokušava zadržati vlast. U oboljele djevojke svaka pobuna protiv njezinih želja ili očekivanja izaziva burne reakcije. Djevojke su redovito veoma uspješne u školi, sklone perfekcionizmu, često pretjeruju u očekivanju svojih velikih uspjeha, pa se u mnogo primjera vide simptomi opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno-dijagnostički ekstremna mršavost u mlade osobe može biti posljedica nekih tjelesnih i psihičkih poremećaja. Zato treba biti posve siguran da pacijentica nema simptome endokrinoloških poremećaja ili tumora (hipertireoza ili druge endokrine bolesti, maligne bolesti, kronične infekcije) ili simptome drugih psihičkih poremećaja. Često na anoreksiju nalikuju socijalne fobije u kojima osoba ima strah od jedenja pred drugima. Katkad izmršavjeti mogu osobe koje pate od somatoformnog poremećaja i anksioznosti (strah od gušenja komadićima hrane) ili osobe koje u psihozi odbijaju hranu zbog sumnjičavosti (kao shizofreni bolesnici) ili depresivnosti. U nekih se osoba pretjerano povraćanje može naći kao oblik konverzivnog (somatoformnog) poremećaja.