Kardiovaskularne bolesti i erekcijska disfunkcija

Muškarci u dobi između 40 i 60 godina sa simptomima erekcijske disfunkcije znatno češće obolijevaju od koronarne bolesti u usporedbi s onima iste dobi koji nemaju smetnji kod erekcije. R

Impotencija je bolest bez digniteta i muškarci je još uvijek skrivaju ili nerado priznaju. Ipak potrošnja sildenafila je ogromna! Sve je u ovoj temi neobično: uz slučajno otkriće sildenafila veže se i paradoks – lijek početno namijenjen liječenju kardiovaskularnih bolesti, sada, kada se koristi za erekcijsku disfunkciju, dovodi do straha od infarkta i nagle smrti kao neželjenih posljedica njegova uzimanja!!

Postoji više poveznica između kardiovaskularnih bolesti i erekcijske disfunkcije. Zajednički uzrok je ateroskleroza, a povezuju ih i faktori rizika – hiperlipidemija, dijabetes, nekontrolirana hipertenzija, pušenje, nedovoljna tjelesna aktivnost… Nadalje, povezuju ih i dvije predrasude. Prvo: seks je toliko fizički zahtjevan da može uzrokovati infarkt i smrt. Drugo: sildenafil je dobar za erekciju, ali opasan za srce.

Pođimo redom! Smanjenjem lumena neke krvne žile na cca 50%, ateroskleroza dovodi u većine bolesnika do kliničkih manifestacija ishemije. U krvnih žila manjeg promjera ateroskleroza će, dakle, ranije dovesti do poremećaja funkcije. Za očekivati je da će se erekcijska disfunkcija pojaviti znatno prije koronarnog incidenta jer su pudendalne i penilne arterije dvostruko užeg lumena od koronarnih (Montorsi et al. Eur Urol 2003). Od pojave simptoma erekcijske disfunkcije do mogućeg (ne i nužnog!) nastanka prvih koronarnih simptoma potrebno je vrijeme od 2 do 3 godine, a do pojave nestabilne angine pectoris ili infarkta miokarda 3 do 5 godina (Hodges LD et al. IJCP 2007; III Princeton Consensus Panel 2010). Kroz to vrijeme moguća je korekcija faktora rizika s ciljem sprječavanja nastanka kardijalnih simptoma. Dakle, erekcijsku disfunkciju valja shvatiti kao rani simptom tihe, progresivne kardiovaskularne bolesti i to osobito u mlađih muškaraca. Muškarci u dobi između 40 i 60 godina sa simptomima erekcijske disfunkcije znatno češće obolijevaju od koronarne bolesti u usporedbi s onima iste dobi koji nemaju smetnji kod erekcije. Razlika je osobito velika u 40-ogodišnjaka (Inman et al. Mayo Clin Pr 2009). Erektilnu disfunkciju u mlađih muškaraca potrebno je shvatiti kao simptom! Ergometrija je vrlo pouzdana metoda u cilju diferenciranja navedenih stanja (Muller et al. JAMA 1996).

Fiziološke promjene tijekom spolnog odnosa

Seksualna smrtnost je izrazito rijetka pojava i iznosi svega 0,6 do 1,7% svih iznenadnih smrtnih slučajeva.

Tijekom spolnog odnosa sistolički tlak raste prosječno do 180 mm Hg, a puls do 130 otkucaja/min. To predstavlja tek 60 do 70 % opterećenja tijekom ergometrije. Metabolička aktivnost seksa, mjerena potrošnjom kisika odgovara blagom do umjerenom tjelesnom naporu. Izraženo metaboličkim ekvivalentima (METs) radi se o indeksu 3 - 3,5 dok u aktivnijih parova ona može biti i 5 - 6 METs. Za usporedbu: hodanje 1,5 km kroz 20 min ili uspinjanje stubama na II. kat kroz 10 sek ima indeks 3 do 5 METs, a teži kućanski posao 3 do 6 METs. Ergometrijski protokol Bruce stupanj IV. (hodanje brzinom 4 milje/sat uz 16 % uspona) predstavlja opterećenje indeksa 13 METs! Naravno, treba uzeti u obzir da se ovakvim mjerenjima ne obuhvaća i psihička komponentna uzbuđenja, sa svim njenim organskim posljedicama, a koju sobom nosi spolni odnos.

Oduvijek je ljudsku prirodu intrigirala iskričavost priča o „smrti u krevetu“. Neki su doista i podlegli „slatkoj smrti“. No je li seks sam po sebi pogibeljna aktivnost? Ne može biti!! Pa on je, upravo suprotno, usmjeren na održanje vrste! O tome svjedoče rezultati analiza više od 34 000 forenzičkih obdukcija zbog nagle smrti, a prije pojave sildenafila. Seksualna smrtnost je izrazito rijetka pojava i iznosi svega 0,6 do 1,7% svih iznenadnih smrtnih slučajeva. Stradaju gotovo isključivo muškarci (92 - 94 % su muškarci; „žene u seksu ne ginu“!) i to većinom (75 - 77%) u izvanbračnim vezama sa znatno mlađom partnericom (Levine et al. Circulation 2012). Možemo utemeljeno zaključiti da seks nije opasna aktivnost za srce. Iz navedenih podataka dade se razabrati i ovo: ako nismo dovoljno „srčani“ najpametnije je, u seksualnoj aktivnosti, držati se kuće!

Povećava li aktivan seksualni život opasnost od nastanka infarkta miokarda?

Kardiovaskularni profil bolesnika niskog rizika za slobodnu spolnu aktivnost i uzimanje sildenafila uključuje bolesnike s kontroliranom stabilnom hipertenzijom, asimptomatske bolesnike s manje od 3 faktora rizika, bolesnike s blagom valvularnom bolesti ili blagom anginom pectoris, uspješno oporavljeni infarkt od prije više od 2 mjeseca, bolesnike s uspješnom revaskularizacijom miokarda.

Prema podatcima iz literature (Moller et al. Heart 2001) od 609 ispitanika s prvim infarktom miokrada samo 1,3 % njih je imalo spolni odnos par sati prije nastanka infarkta. Relativni rizik je oko 4 puta veći u ispitanika s nedovoljnom tjelesnom aktivnošću u odnosu na fizički aktivne ljude. Izraženo apsolutnim rizikom, mogućnost nastanka infarkta u 50-ogodišnjaka koji ne puši, nema dijabetes, niti ranije srčane bolesti je 1:1 000 000, a kod bolesnika s pozitivnom anamnezom srčane bolesti 2,5:1 000 000.

U gruboj procjeni stanja kardiovaskularnog sustava i eventualnih kontraindikacija za korištenje sildenafila možemo se poslužiti orijentacijskom anamnezom. Ispitanik je svakako u skupini vrlo niskog rizika ako može bez zaduhe, prekordijalnog pritiska i drugih simptoma koronarne bolesti prehodati 1,5 km za 20 min, popeti se na II. kat za 10 sek, nositi dvije teže vrećice umjereno hodajući kroz 15 min… (Nehra A. Mayo Clin Proc 2012). Radi se dakle o umjerenom opterećenju. U slučaju bilo kakve dvojbe oko iznesenoga uputno je konzultirati kardiologa koji će prema potrebi indicirati test opterećenja. Kardiovaskularni profil bolesnika niskog rizika za slobodnu spolnu aktivnost i uzimanje sildenafila uključuje bolesnike s kontroliranom stabilnom hipertenzijom, asimptomatske bolesnike s manje od 3 faktora rizika, bolesnike s blagom valvularnom bolesti ili blagom anginom pectoris, uspješno oporavljeni infarkt od prije više od 2 mjeseca, bolesnike s uspješnom revaskularizacijom miokarda.

Kardijalni rizik uslijed seksualnog odnosa je minimalan. Manje od 5 % svih anginoznih ataka i manje od 1 % srčanih infarkta može se uzročno atribuirati naporu pri spolnom odnosu. Nadalje, sildenafil u terapijskim dozama i uz poštivanje jedine apsolutne kontraindikacije (nitrati!) ne povećava rizik infarkta niti stopu seksulne smrtnosti. Isto tako, sildenafil ne pogoršava ishemiju pri ergometriji niti dovodi do vazokonstrikcije prilikom kateterizacije srca (Kostis JB et al. Am J Cardiol 2005; Kontaras et al. Am J Cariovasc Drugs 2008; AHA 2012).

Američka FDA (Food and Drug Administration) sustavno bilježi nuspojave lijekova od 1977. godine. Do ožujka ove godine prijavljeno je preko 32.000 nuspojava uzimanja sildenafila. Nakon uzimanja sildenafila prijavljeno je 974 (2,99 %) smrtna slučaja, ali samo 117 (0,36 %) može se uzročno povezati s djelovanjem sildenafila. Najčešće se radilo o nepoštivanju jedine kontraindikacije (istodobno uzimanje s nitratima) ili nepoštivanju preporučene maksimalne doze ili jednostavnom neuvažavanju argumenata zdravog razuma. Radilo se dakle o zloporabi, a ne kritičnoj uporabi lijeka! Bilo koji djelotvoran lijek može biti smrtonosan ako ga se uzima u prevelikoj dozi ili ako se ne poštuju apsolutne kontraindikacije. Sildenafil je neopravdano stekao epitet „opasnog“ lijeka, iako se u FDA izvještajima o nuspojavama može naći mnogo više smrtnih slučajeva uslijed uzimanja lijekova koji nikada nisu stekli naziv „opasan“.

U zaključku smatram osobito važnim naglasiti da kod sildenafila postoje opasnosti, ali one se svode na abusus, a ne mogu se pripisati racionalnom korištenju lijeka.