Suvremena znanost o ljudskoj seksualnosti naglašava kako je seksualnost utemeljena prije svega na međusobnom utjecaju bioloških, psiholoških i međuljudskih aspekta seksualnosti a ne kako se ranije vjerovalo prvenstveno na biološkim čimbenicima.

Seksualnost označava dimenziju ličnosti koja nas motivira da pronađemo ljubav, kontakt, toplinu i intimnost. Dimenziju koja utječe na naše misli, osjećanja, djelovanja i interakcije a povezana je s našim mentalnim i fizičkim zdravljem (1).Obuhvaća cjeloživotnirazvojni proces, uzemljen u tijelu, intenzivno obogaćen psihološkim razvojem i doživljava vrhunac u međuljudskoj integraciji (2). Stoga, suvremena znanost o ljudskoj seksualnosti naglašava kako je seksualnost utemeljena prije svega na međusobnom utjecaju bioloških, psiholoških i međuljudskih aspekta seksualnosti a ne kako se ranije vjerovalo prvenstveno na biološkim čimbenicima (3,4). Mada se pogled na seksualnost mijenja u različitim vremenima i kulturama, erektilna sposobnost predstavlja mnogo više od fiziološkog procesa. U mnogim kulturama erekcija je simbol muškog identiteta. Brojni kulturološki seksualni mitovi, posebno pogrešna vjerovanja o uvijek seksualno potentnom muškarcu negativno utječu na seksualno zdravlje. Erektilne smetnje lako postaju prijetnja muškom identitetu. Ugrožavajući muškost doprinose osjećaju krivnje i srama, neadekvatnosti, zbunjenosti i depresiji, ujedno narušavajući kvalitetu života i partnerske odnose. Umjesto užitka u interakciji s partnerom, fokus seksualnog odnosa postaje erektilna (ne)uspješnost i anksioznost oko izvedbe (5). U začaranom krugu straha i nesigurnosti, jedan ili oba partnera umjesto učesnika postaju promatrači seksualnog odnosa, gubi se intimnost i spontanost, pada samopoštovanje, progrediraju erektilne smetnje i poteškoće u vezi te se na koncu izbjegavaju seksualni odnosi.

Ukoliko se ovaj ciklus ne prekine već u začetku, raste vjerojatnost da će se seksualna smetnja učvrstiti i intenzivirati te time zadovoljiti kriterije za seksualni poremećaj. Naglasimo kako tek kod manjeg broja osoba seksualna smetnja postaje ozbiljni problem dok se kod većine uglavnom radi o prolaznim poteškoćama.

Seksualne smetnje i seksualni poremećaj

Nekoliko značajnih studija upućuju na nužnost razlikovanja seksualnih smetnji i seksualnih poremećaja jer se u protivnom lako stječe pogrešan dojam o sveprisutnosti seksualnih poremećaja. Prevalencija erektilne disfunkcije kod muškaraca u Hrvatskoj veća je od prevalencije prijevremene ejakulacije (6). Većina istraživanja pokazuje da se kvaliteta seksualnog odnosa s godinama može poboljšavati ukoliko održavamo psihofizičko zdravlje i zdravlje odnosa (2). Ipak, na tom putu susrećemo se s mnogim preprekama. Vjerojatnost erektilne disfunkcije (ED) raste s porastom životne dobi, tradicionalnim stavovima prema seksu te s većom razinom stresa i anksioznosti (6,7,8).

Izazovi seksualnog zdravlja u starijoj dobi

S obzirom da u budućnosti zbog procesa starenja populacije možemo očekivati određeni porast raširenosti erektilnih smetnji, valja naglasiti kako promjene u seksualnom funkcioniranju sa životnom dobi nužno ne upućuju na patologizaciju seksualnosti.

Premda se smetnje erekcije mogu pojaviti u bilo kojoj dobi posebnu pozornost predstavljaju izazovi seksualnog zdravlja u starijoj dobi. Kod starijih muškaraca smanjuju se spontane erekcije čime raste značaj adekvatne seksualne stimulacije, posebno taktilne stimulacije. Partnerica često navedene seksualne promjene kod muškarca može pogrešno atribuirati kao pad seksualnog interesa zbog gubitka njezine seksualne privlačnosti. Čak kad su informirani o tim fiziološkim promjenama, stariji parovi teško mijenjaju stari seksualni skript u kojem uglavnom nedostaje nepenetrativnog oblika seksualnog odnosa. Muškarci koji se drže krute, tradicionalne muške seksualne uloge orijentirane na „dobru hidrauliku“, nakon petog desetljeća često imaju poteškoće sa seksualnošću. Promjene u fiziologiji seksualnosti starijih muškaraca uglavnom se ne pojavljuju iznenadno, ali muškarci koji su u seksualnom odnosu koncentrirani na erektilnu moć, mogu biti preplašeni fizičkim promjenama i smatrati da s njima nešto nije u redu. Ujedno malo znamo o tome koliko u istraživanjima evidentiranih problema ED u starijoj životnoj dobi valja pripisati nerealnim seksualnim očekivanjima te nedostatku informacija o dobno specifičnom seksualnom iskustvu. Sa starenjem se očekuju promjene u kvaliteti erekcije, promjene vremena potrebnog za adekvatnu stimulaciju kao i produljenje refraktornog razdoblja. S druge strane, promjenom fokusa s erektilne uspješnosti na kvalitetnu interakciju s partnerom, seks za starije partnere može postati autentičniji i intimniji doživljaj. Stoga uz prihvaćanje promjena i fleksibinost, tjelesna ograničenja koja dolaze sa starenjem izazovi su koji mogu doprinijeti porastu intimnosti. S obzirom da u budućnosti zbog procesa starenja populacije možemo očekivati određeni porast raširenosti erektilnih smetnji, valja naglasiti kako promjene u seksualnom funkcioniranju sa životnom dobi nužno ne upućuju na patologizaciju seksualnosti.

Etiologija seksualne disfunkcije

Muškarci reagiraju na seksualne smetnje na različite načine, u rasponu od površne ravnodušnosti do najčešće potištenosti i nesigurnosti. Njihove partnerice mogu sumnjati u vlastitu privlačnost ili pak iskazivati ljutnju optužujući partnera za nevjeru, homoseksualnost ili nedostatak ljubavi.

Wincze i Carey upozoravaju na pogrešnu dihotomizaciju etiologije seksualne disfunkcije na psihogenu i organsku (7). U najvećem broju slučajeva, čak i kod jasne organske etiologije ED, u tretmanu je podjednako potrebno posvetiti pažnju na psihološku komponentu. Stoga se danas govori o psihogenoj i kombiniranoj etiologiji seksualnih disfunkcija. Bez obzira na etiologiju erektilne disfunkcije, muškarci reagiraju na seksualne smetnje na različite načine, u rasponu od površne ravnodušnosti do najčešće potištenosti i nesigurnosti. Njihove partnerice mogu sumnjati u vlastitu privlačnost ili pak iskazivati ljutnju optužujući partnera za nevjeru, homoseksualnost ili nedostatak ljubavi. Premda postoje parovi kojima je seksualni odnos ipak mnogo više od erekcije penisa, za većinu praktična ograničenja smetnji erekcije doprinose seksualnoj nesigurnosti i krizi veze. Komunikacijske poteškoće, konflikti i nerazumijevanje uz nedostatak bliskosti i povjerenja u odnosu, mogu biti uzrok ali i posljedica seksualnih poteškoća kod oba spola. 

Multidisciplinarni pristup u liječenju erektilne disfunkcije

Inhibitori 5PDE mogu biti učinkoviti pri neurološkom oštećenju, dok se preniska razina testosterona liječi injekcijama testosterona ili gelom i flasterima.

Mnogobrojnost čimbenika koji utječu na erektilnu disfunkciju zahtijeva multidisciplinarni pristup njezinom savladavanju. Urolog Harcharan Gill (8) navodi nužnost isključivanja psiholoških čimbenika erektilne disfunkcije psihologijskom obradom, prije fizički invazivnijih dijagnostičkih testova. Ukoliko je erektilna disfunkcija posljedica medicinskog problema, liječenje će biti različito ovisno o uzroku. Erektilna disfunkcija uzrokovana neurološkim oštećenjem prilikom operacije prostate liječit će se drugačije od ED-a uzrokovanog gubitkom interesa za seks radi poremećene razine testosterona. Inhibitori 5PDE mogu biti učinkoviti pri neurološkom oštećenju, dok se preniska razina testosterona liječi injekcijama testosterona ili gelom i flasterima. Važno je odrediti uzrok manjka testosterona jer preniska razina može biti posljedica mnogih poremećaja, tjelesne ili emocionalne iscrpljenosti, nuspojave lijekova, zloporabe kemijskih tvari, tumora hipofize ili čak pogrešne uporabe losiona protiv ćelavosti (2). Ipak, kod kronične ED česte su poteškoće ponovne seksualne inicijacije zbog seksualne apatije ili izbjegavanja seksualnog odnosa kod jednog ili oba partnera, stoga seksualna terapija kroz specifične intervencije može doprinjeti seksualnoj aktivaciji i poboljšanju komunikacije među partnerima.

Samoinicijativno traženje stručne pomoći je rijetko

Pacijenti rijetko samoinicijativno traže stručnu pomoć zbog seksualne smetnje. Uglavnom očekuju da će liječnik započeti razgovor o seksualnim problemima. Ali, tijekom medicinskog obrazovanja zdravstvenim stručnjacima uglavnom nedostaje trening o ljudskoj seksualnosti. Bez posebnog obrazovanja stručnjaci najčešće nisu svjesni koliko njihovo vlastito životno iskustvo, odgoj i predrasude imaju utjecaj na njihove reakcije prema pacijentima. Stoga je u našoj zemlji u višegodišnjoj specijalizaciji pod vodstvom renomiranih inozemnih stručnjaka, profesionalno osposobljeno za seksualne terapeute nekoliko stručnjaka iz područja mentalnog zdravlja s licencom iz psihoterapije.

Seksualna terapija erektilne disfunkcije

Seksualna terapija erektilne disfunkcije obuhvaća intervencije:

(a) redukciju anksioznosti i desenzitizaciju, na primjer sensate focus metodom

(b) kognitivno bihevioralne intervencije tehnikama kognitivnog restruktuiranja

(c) proširenje metoda seksualne stimulacije

(d) interpersonalnu asertivnost i sistemske intervencije zbog čega se po mogućnosti preporuča partnerski oblik seksualne terapije.

Neki muškarci lakše prihvaćaju psihološki tretman u kombinaciji s 5PDE inhibitorima. Problem ED može biti povezan s drugim seksualnim smetnjama, posebno sa sniženom seksualnom željom. Bazirano na podacima MALES istraživanja na 30.000 muškaraca u 12 zemalja, gotovo trećina muškaraca s erektilnom disfunkcijom ujedno ima poteškoće kontrole ejakulacije (9). Svaki četvrti par sa seksualnim problemom, ima još jedan prateći seksualni problem. Klinička praksa pruža još složeniji pogled na ljudsku seksualnost koji izlazi iz okvira očekivane fiziološke reakcije na adekvatnu seksualnu stimulaciju. Upućuje da se neki muškarci mogu držati svojih erektilnih smetnji ne zbog straha od neuspjeha već bojazni od uspjeha. Ili pak da imaju erektilne smetnje u bračnoj vezi te izbjegavaju seksualne odnose, dok iste probleme nemaju u vanbračnim odnosima, tzv. situacijska erektilna disfunkcija. Također, postoje parovi koji nemaju problema u seksualnom odnosu, ali imaju ozbiljne komunikacijske poteškoće u drugim životno značajnim sferama. Takvi pacijenti nam ukazuju da strah od neadekvatne seksualne izvedbe i mogućih posljedica, kao i neznanje i stresovi nisu dovoljni da bi objasnili seksualno funkcioniranje.

Čimbenici koji upućuju na dobru prognozu terapije erektilne disfunkcije

Čimbenici koji upućuju na dobru prognozu terapije erektilne disfunkcije su dobro fizičko zdravlje, kraće trajanje simptoma, nekonzumiranje alkohola i problematičnih lijekova, uspjeh u drugim područjima pacijentova života, sposobnost stvaranja i održavanja kvalitetne ljubavne veze, motivacija za poboljšanje situacije koja nadilazi popravljanje narušenog osjećaja muškosti te fleksibilnost u pacijentovoj ličnosti i obrambenoj strukturi.

mr. Ida Šamanović, prof. spec. kliničke psihologije-psihoterapeut/seksualni terapeut, Klinika za psihološku medicinu, KBC Zagreb

Literatura

(1) Edwards, W. M., Coleman, E. (2004): Defining Sexual Health: A Descriptive Overview, Archives of Sexual Behavior, 33, 189-195.

(2) McCarthy, B.W.& Metz, M.E. (2007): Men`s Sexual Health, Routledge Publications, New York.

(3) Bancroft, J. (2009): Sex Therapy Needs Buliding Not Deconstruction, Arch Sex Behav, 38(6): 1028-30.

(4) Roberts, C. (2006) Medicine and the making of a sexual body; U: Handbook of the New Sexuality Studies, Edited by Seidman, S., Fischer, N., Meeks, C.; Routledge International Handbooks.

(5) McGann, P.J. (2006): Healing (disorderly) desire: Medical-therapeutic regulation of sexuality; In: Handbook of the New Sexuality Studies, Edited by Seidman, S., Fischer, N., Meeks, C.; Routledge International Handbooks.

(6) Štulhofer, A. & Bajić, Ž (2006): Prevalence of Erectile and Ejaculatory Difficulties among Men in Croatia, Croat Med J. 47:114-24

(7) Wincze, J.P, Carey, M.P (2001): Sexual Dysfunction: A Guide for Assessment and Treatment, Second Edition, The Guilford Press, New York.

(8) Gill, H. (1997): Treating sexual disorders, John Wiley & Sons, Inc.

(9) Leiblum, S.R. (2007): Principles and Practice of Sex Therapy, Fourth Edition, The Guilford Press, New York.