Nova retrospektivna studija pokazala je da su dva lijeka iz skupine agonista trombopoetinskih receptora (TPO) sigurna, učinkovita i dobro podnošljiva u liječenju imune trombocitopenije u djece.
Iako su preliminarni rezultati obećavajući u smislu učinkovitosti, sigurnosni i podnošljivosti, još ni romiplostim niti eltrombopag nisu odobreni za upotrebu u djece.
Promjenu naziva bolesti iz idiopatska trombocitopenična purpura u imuna trombocitopenija, uz skraćenicu – ITP koja i dalje vrijedi, predložili su stručnjaci okupljeni u internacionalnu ITP radnu grupu 2009. god. kada su objavili izvještaj u kojem su standardizirali terminologiju, definicije i mjere ishoda u odraslih i djece s ITP-om (http://www.bloodjournal.org/content/113/11/2386?sso-checked=true). Isto tako, skupina je kategorizirala ITP u novo dijagnosticiranu, perzistentnu (trajanje više od 3 mj nakon postavljanja dijagnoze) ili kroničnu (i dalje prisutnu 12 ili više mjeseci nakon postavljanja dijagnoze).
Imuna trombocitopenija (ITP) najčešći je primarni hematološki poremećaj u pedijatriji, s prevalencijom od oko 8 na 100.000 djece. ITP se najčešće javlja u inače zdrave djece kod koje je krvna slika uredna osim izolirane, ali ponekad teške trombocitopenije. Smatra se da je ITP imunološki posredovano stanje uzrokovano protutijelima usmjerenima protiv antigena membrane trombocita, što uzrokuje uništavanje djetetovih senzibiliziranih trombocita od strane makrofaga u jetri i slezeni. Specifični okidač za takav proces može biti nedavna infekcija ili primitak cjepiva protiv ospica, zaušnjaka i rubeole, no okidač ipak najčešće ostane neotkriven.
Većina djece s ITP-om naglo razvije petehije, modrice i ponekad krvarenje iz sluznica (najčešće nosa i usne šupljine), što je prvo upozorenje roditeljima i liječnicima. Srećom, ITP je često samoograničavajuća bolest koja polako nestaje tijekom nekoliko tjedana bez ikakvog liječenja. No izraženo krvarenje koje može nastati kod jako izražene trombocitopenije (broj trombocita ≤ 10 x 109/L) zahtjeva liječenje kako bi se inhibirala daljnja brza destrukcija trombocita. U takvim slučajevima potrebno je liječenje, odnosno zaustavljanje daljnje destrukcije trombocita do spontanog oporavka. U 20%-25% bolesnika ITP se prezentira se manje dramatično, blagim modricama i rijetkim petehijama koje se razvijaju tijekom perioda od nekoliko tjedana ili mjeseci. Većina tih bolesnika ne zahtjeva inicijalno liječenje. U liječenju ITP-a u djece prva linija terapije su kotrikosteroidi, intravenski imunoglobulini i anti-D imunoglobulin; druga linija terapije uključuje azatioprin, merkaptopurin, ostale imunosupresivne lijekove te rituksimab. U djece se splenektomija može smatrati trećom linijom terapije.
U posljednje je vrijeme došlo do boljeg razumijevanja mehanizama nastanka, kao i učinaka strategija liječenja te se smatra da u ITP-u ne dolazi do uništavanja trombocita samo imunološkim procesima, već je smanjeno i njihovo stvaranje iz megakariocita u koštanoj srži. Upravo ta spoznaja dovela je do otkrića nove skupine lijekova, tzv. agonista trombopoetinskih receptora (TPO lijekovi) koji stimuliraju stvaranje trombocita. Serija pažljivih prospektivnih studija provedenih tijekom 10-godišnjeg perioda dovela je do odobravanja 2 takva lijeka od strane američke Agencije za hranu i lijekove (eng. Food and Drug Administration - FDA). To su romiplostim i eltrombopag, koji su odobreni za odrasle s kroničnom refraktornom ITP i brojem trombocita ispod 30 x 109/L, kao druga linija terapije. Dosta iskustva s ovim lijekovima pokazalo je da su učinkoviti i sigurni. No, do sada je njihovo korištenje u djece s ITP-om bilo ograničeno na nekoliko sponzoriranih kliničkih ispitivanja ili na prikaze manjih serija slučajeva. Iako su preliminarni rezultati obećavajući u smislu učinkovitosti, sigurnosni i podnošljivosti, još ni romiplostim niti eltrombopag nisu odobreni za upotrebu u djece. Inače se oba lijeka vežu i aktiviraju TPO receptor na površini trombocita, no na ponešto drugačiji način. Romiplostim se primjenjuje supkutanom injekcijom jednom tjedno, dok se eltrombopag primjenjuje oralnim putem i to jednom dnevno na prazan želudac. Oba lijeka su odobrena za liječenje ITP-a u odraslih u EU.
Nova studija koju su objavile 2 skupine ispitivača, temelji se na retrospektivnom izvještaju o primjeni ovih lijekova u drugoj liniji liječenja u heterogenoj kohorti od 33 djece s refraktornom ili kroničnom ITP-om. 21 dijete je primilo romiplostim, a 12 ih je primilo eltrombopag. Primarna mjera odgovora na lijek je bio broj trombocita ≥50 × 109/L ili ≥20 × 109/L iznad početnih vrijednosti tijekom 2 uzastopna tjedna i broj trombocita u 50% mjerenja ≥50 × 109/L. Tijekom terapije bilježene su nuspojave, uključujući mijelofibrozu koštane srži (MF), prema dogovorenom stupnjevanju.
Na liječenje TPO lijekom odgovorilo je 27 od 33 bolesnika (82%); 18 od 21 na romiplostim i 9 od 12 na eltrombopag, i to nakon u prosjeku 3,6 prethodnih terapija za ITP. Jedan bolesnik koji je primio eltrombopag razvio je duboku vensku trombozu na mjestu frakture gležnja. Niti jedna druga ozbiljna nuspojava nije zabilježena uz terapiju ovim lijekovima. Od 24 nalaza koštane srži koji su bili dostupni nakon više od 10 godina nakon terapije, 23 su bile uredne (MF stupanj 0-1), dok je jedan bolesnik razvio MF 2. stupnja.
Rezultati opisani u ovom članku ograničeni su, ali su vrlo obećavajući. Povećanje trombocita zabilježeno je u više od četvoro od petoro djece s ITP-om. Praćenje dugotrajne upotrebe TPO lijekova, do 53 mjeseca, nije otkrilo razvoj tahifilaksije i podupire njihovu učinkovitost. Ovi se lijekovi čine sigurnima, učinkovitima i podnošljivima u djece s kroničnom imunom trombocitopenijom.
