Potporno, simptomatsko liječenje

Oboljeli od MDS imaju i visoku incidenciju infekcija, koje su kod njih i vodeći uzrok smrti. Zbog neutropenije i disfunkcionalnosti granulocita dominiraju bakterijske infekcije.

Oko 50% oboljelih pri dijagnozi ima razinu hemoglobina nižu od 100 g/L. Anemija se liječi transfuzijama eritrocita, što može dovesti do sekundarne hemokromatoze. Kod bolesnika koji prime 20 do 30 transfuzija može se očekivati nalaz serumskog feritina>1000 mcg/L što ukazuje na preopterećenje željezom. Zbog toga se sve više kod oboljelih od mijelodisplastičnog sindroma (MDS) koristi terapija kelatorima željeza, iako još nema sigurnih pokazatelja o učinku ove terapije na preživljenje i smanjenje nastanka infekcija, razine transformacije u akutnu leukemiju kao i morbiditet i mortalitet na oboljele koji će se naknadno liječiti transplantacijom hematopoetskim stanicama. Osim transfuzijama eritrocita, anemija u oboljelih od MDS se liječi i lijekovima koji stimuliraju eritropoezu. Iako ova primjena eritropoetika nije na listi indikacija, njihova primjena u oboljelih od MDS-a je preporučena od stručnih udruženja ASH, ASCO i NCCN. Ovome treba dodati da faktori stimulacije granulocitnih kolonija (filgrastim, pegfilgrastim) imaju sinergistički učinak s eritropoeticima na porast razine hemoglobina.

Oboljeli od MDS imaju i visoku incidenciju infekcija, koje su kod njih i vodeći uzrok smrti. Zbog neutropenije i disfunkcionalnosti granulocita dominiraju bakterijske infekcije, nešto su rijeđe mikoze, dok su rijetke viroze i infekcije mikobakterijama osim u slučaju primjene imunosupresivnih lijekova. Kod oboljelih od MDS koji su septični ili imaju apsolutni broj neutrofila manji od 500/mcL primjenjuju se antibiotici širokog spektra, dok se kod ostalih primjenjuju antibiotici kao i kod opće populacije u ovisnosti o sijelu infektivne bolesti. Također, kod oboljelih od MDS-a preporučuje se sezonsko cijepljenje protiv gripe te cijepljenje protiv pneumokoka svakih 5 godina. Iako su oboljeli od MDS-a često neutropenični, NCCN ne preporučuje rutinsku primjenu faktora stimulacije granulocitnih kolonija.

Zbog trombocitopenije i disfunkcionalnosti trombocita, kao i poremećaja koagulacije može doći do krvarenja. Transfuzije trombocita daju se profilatički kod broja trombocita manjeg od 10000/mcL, kao i pri većem broju u slučaju aktivnog krvarenja, infektivne bolesti ili koagulopatije.

Terapija niskog intenziteta

Pri terapiji ovom skupinom lijekova se nažalost ne očekuje izlječenje, nego poboljšanje kvalitete života.

Pri terapiji ovom skupinom lijekova se nažalost ne očekuje izlječenje, nego poboljšanje kvalitete života. Radi se o lijekovima koji dovode do hipometilacije DNA, imunosupresivnim lijekovima i lenalidomidu. Azacitidin i decitabin djeluje na metilaciju DNA i dovode do hematološkog odgovora u oko 50% oboljelih. Kliničke studije su pokazale značajno produljeno ukupno preživljenje i dulje vrijeme do progresije u akutnu leukemiju. Kod oba lijeka je značajno manja toksičnost u odnosu na standarnu kemoterapiju. Antitimocitni globulin (ATG) i ciklosporin su imunosupresivni lijekovi koji mogu dovesti do hematološkog odgovora, no čini se da ne utječu na ukupno preživljenje. Oko 5% oboljelih od MDS-a ima izoliranu deleciju dugog kraka petog kromosoma koja se označava del(5q) te se kratko naziva 5q- sindromom, a kod njih je pokazan značajan odgovor na liječenje lenalidomidom. Prestanak potrebe za transfuzijom se postiže kod 67% oboljelih od 5q- sindroma, dok dodatnih 9% oboljelih ima za više od 50% smanjenu potrebu za transfuzijskim liječenjem. Nažalost, oko 50% oboljelih od ovog sindroma nakon 2 do 3 godine liječenja lenalidomidom dobije hematološki (potrebe za transfuzijama) i citogenetski relaps.

Terapija visokog intenziteta

Transplantacija alogenim hematopoetskim stanicama je jedini način liječenja MDS-a s potencijalom izlječenja, ali je ograničen dostupnošću donatora i poodmaklom dobi oboljelih.

Kod bolesnika visokog rizika progresije u AML (oni sa zbrojem bodova višim od 2,5) očekivano je srednje preživljenje samo sa potpornim liječenjem do 18 mjeseci. Stoga se preporučuje unutar te skupine bolesnika liječiti one bez značajnog komorbiditeta sa intenzivnom kemoterapijom (koja je slična onoj za akutne mijeloiične lekemije) ili transplantacijom alogenim hematopoetskim stanicama. Transplantacija alogenim hematopoetskim stanicama je jedini način liječenja MDS-a s potencijalom izlječenja, ali je ograničen dostupnošću donatora i poodmaklom dobi oboljelih. Tako s jedne strane bolesnici niskog i srednjeg rizika progresije u AML imaju značajnu šansu za izlječenjem (60 odnosno 40%), ali je mortalitet vezan uz postupak transplantacije alogenim hematopetskim stanicama uz stopu relapsa kroz 5 godina oko 40%.

Zaključno, liječenje oboljelih od mijelodisplastičnog sindroma treba biti individualizirano. Ovisno o dobi, komorbiditetima te stavu bolesnika želi li se liječiti na način poboljšanja kvalitete života ili se želi pokušati izliječiti treba odabrati najprikladniji tip liječenja.

Literatura

1. Albitar M, Manshouri T, Shen Y, Liu D, Beran M, Kantarjian HM, Rogers A, Jilani I, Lin CW, Pierce S, Freireich EJ, Estey EH (2002) Myelodysplastic syndrome is not merely „preleukemia". Blood 100:791-798
2. Brunning RD, Orazi A, Germing U, Le Beau MM, Porwit A, Baumann I, Vardiman JW, Hellstrom - Lindberg E (2008) Myelodysplastic syndromes/neoplasms, overview. U: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (ed.) WHO Classification of Tumors of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. International Agency for Research on Cancer
3. Bejar R, Levine R, Ebert BL (2011) Unraveling the molecular pathophysiology of myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 29:504-515
4. Southern E, Mir K, Shchepinov M (1999) Molecular interactions on microarrays. Nat Genet 21:5-9
5. Ma X, Does M, Raza A, Mayne ST (2007) Myelodysplastic syndromes: incidence and survival in the United States. Cancer 109:1536-1542
6. Williamson PJ, Kruger AR, Reynolds PJ, Hamblin TJ, Oscier DG (1994) Establishing the incidence of myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 87:743-745
7. Sekeres MA, Schoonen WM, Kantarjian H, List A, Fryzek J, Paquette R, Maciejewski JP (2008) Characteristics of US patients with myelodysplastic syndromes: results of six cross-sectional physician surveys. J Natl Cancer Inst 100:1542-1551
8. Steensma DP, Bennett JM (2006) The myelodysplastic syndromes: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 81:104-130
9. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C (1976) Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. Br J Haematol. 33:451-458
10. Ríos A, Cañizo MC, Sanz MA, Vallespí T, Sanz G, Torrabadella M, Gomis F, Ruiz C, San Miguel JF (1990) Bone marrow biopsy in myelodysplastic syndromes: morphological characteristics and contribution to the study of prognostic factors. Br J Haematol 75:26-33
11. Peters SW, Clark RE, Hoy TG, Jacobs A (1986) DNA content and cell cycle analysis of bone marrow cells in myelodysplastic syndromes (MDS). Br J Haematol 62:239-245
12. Seo IS, Li CY, Yam LT (1993) Myelodysplastic syndrome: diagnostic implications of cytochemical and immunocytochemical studies. Mayo Clin Proc 68:47-53
13. Nowell PC (1992) Chromosome abnormalities in myelodysplastic syndromes. Semin Oncol 19:25-33
14. Kass L, Elias JM (1988) Cytochemistry and immunocytochemistry in bone marrow examination: contemporary techniques for the diagnosis of acute leukemia and myelodysplastic syndromes. A combined approach. Hematol Oncol Clin North Am 2:537-555
15. Pellagatti A, Esoof N, Watkins F, Langford CF, Vetrie D, Campbell LJ, Fidler C, Cavenagh JD, Eagleton H, Gordon P, Woodcock B, Pushkaran B, Kwan M, Wainscoat JS, Boultwood J ( 2004) Gene expression profiling in the myelodysplastic syndromes using cDNA microarray technology. Br J Haematol 125:576-583
16. Mohamedali A, Gäken J, Twine NA, Ingram W, Westwood N, Lea NC, Hayden J, Donaldson N, Aul C, Gattermann N, Giagounidis A, Germing U, List AF, Mufti GJ (2007) Prevalence and prognostic significance of allelic imbalance by single-nucleotide polymorphism analysis in low-risk myelodysplastic syndromes. Blood 110:3365-3373
17. Bowen D, Culligan D, Jowitt S, Kelsey S, Mufti G, Oscier D, Parker J, UK MDS Guidelines Group (2003) Guidelines for the diagnosis and therapy of adult myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 120:187-200
18. Greenberg PL (2006) Clinical and prognostic characterization of myelodysplastic syndromes. U: Greenberg PL (ed.) Myelodysplastic Syndomes: Clinical and biological Advances. Cambridge, University Press, 1-32
19. Bolutwood J, Wainscoat JS (2001) Clonality in the myelodysplastic syndromes. Int J Hematol 73: 411-415
20. Tamarin RH (2002) The Eukaryotic Chromosome. U: Tamarin RH (ed.) Principles of Genetics. 7th Edition. New York, McGraw-Hill, 451-452
21. Davidović-Mrsić S (2003) Citogenetika i molekularna biologija. U: Vrhovac B, Francetić I, Jakšić B, Labar B, Vucelić B (ed.) Interna medicina. 3rd Edition. Zagreb, Naklada Ljevak, 212-215
22. Bowen D, Culligan D, Jowitt S, Kelsey S, Mufti G, Oscier D, Parker J, UK MDS Guidelines Group (2003) Guidelines for the diagnosis and therapy of adult myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 120:187-200
23. Hasse D (2008) Cytogenetic features in myelodysplastic syndromes. Ann Hematol 87:515-526