Rana rehabilitacija je ključna u zbrinjavanju bolesnika s preboljelim moždanim udarom.

Rehabilitaciju bolesnika nakon moždanog udara treba započeti što ranije, točnije odmah, u jedinicama za liječenje moždanog udara, čim je bolesnik u medicinski stabilnom stanju jer do oporavka neuroloških deficita dolazi najbrže u prva tri mjeseca nakon nastanka moždanog udara, što je ujedno i optimalno vrijeme za početak rehabilitacije. Rana rehabilitacija je ključna u zbrinjavanju bolesnika s preboljelim moždanim udarom. Bolesnici nakon preboljelog moždanog udara vrlo često imaju teška oštećenja i funkcionalna ograničenja kretanja i percepcije. Ključ uspješne rehabilitacije leži u koordiniranom timskom radu specijalista liječnika, fizioterapeuta, bolesnika i njegove obitelji.

Teorije oporavka nakon moždanog udara

Postoje dvije glavne teorije oporavka nakon moždanog udara: teorija o kolateralnom grananju iz intaktnih stanica u denervirano područje i teorija o demaskiranju neuralnih putova i sinapsi koje se inače koriste, a koje se mogu uključiti nakon sloma dominantnog sustava.

Smatra se da postoje dva mehanizma oporavka neurološke funkcije:

1. prestanak štetnog učinka lokalnih čimbenika (rezolucija lokalnog edema, resorpcija lokalnih toksina, poboljšanje lokalne cirkulacije, oporavak ishemijom djelomično oštećenih neurona) koji dovodi do ranog spontanog oporavka nakon moždanog udara unutar prvih 3-6 mjeseci;

2. princip neuroplastičnosti mozga,odnosno sposobnosti živčanog sustava modificiranja strukture i funkcionalne organizacije, koji se bazira na kolateralnom širenju novih sinaptičkih veza i demaskiranju latentnih funkcionalnih putova, preuzimanjem funkcije putem alternativnih neuralnih putova, denervacijske supersenzitivnosti i regenerativnim proksimalnim širenjem prekinutih aksona.

Moguću ulogu u funkcionalnom oporavku nakon ishemijskog moždanog udara imaju i polipeptidni faktori rasta (bFGF - basic fibroblast growth factor) koji stimuliraju razgranavanje neurona i endogenu poliferaciju progenitornih stanica kod pokusnih životinja, a pokazalo se da dimer bFGF u subakutnom liječenju poboljšava neurološki oporavak. U eksperimentalnim uvjetima dokazano je da lijekovi koji mijenjaju razinu specifičnih centralnih neurotransmitera utječu na oporavak funkcije mozga nakon moždanog udara. Tvari koje smanjuju koncentraciju noradrenalina (blokatori alfa 1-adrenergičkih receptora, agonisti alfa 2-adrenergičkih receptora) smanjuju oporavak, a tvari koje povisuju koncentraciju noradrenalina (antagonisti alfa 2-adrenergičkih receptora, simpatomimetici) poboljšavaju oporavak nakon moždanog udara.

Rana fizikalna terapija

Primjereno i rano predviđanje mogućeg funkcionalnog oporavka bolesnika nakon preboljelog moždanog udara je važno zbog planiranja otpusta bolesnika iz bolnice, prilagođavanja bolesnikovog doma njegovim potrebama i osiguranja socijalne podrške te kako bi se utvrdili realni i dostižni ciljevi rehabilitacije.

Rana fizikalna terapija uvelike poboljšava funkcionalni oporavak i smanjuje broj bolesnika ovisnih o tuđoj pomoći. Glavni ciljevi rehabilitacije nakon moždanog udara su prevencija kontraktura i embolija, optimalno zbrinjavanje specifičnih medicinskih problema i osiguravanje psihološke pomoći i podrške bolesnicima i njihovim obiteljima. Rehabilitaciju treba započeti što je ranije moguće, čak i kod komatoznih pacijenata, kojima je vrlo korisno mijenjanje položaja tijela, pravilno pozicioniranje i pasivno održavanje opsega pokreta. Intenzitet rehabilitacijskog programa ovisan je o statusu bolesnika, te o stupnju njegove tjelesne nesposobnosti. Ukoliko se radi o bolesniku koji nije pri svijesti, provodi se pasivna rehabilitacija, u svrhu sprečavanja nastanka kontraktura i boli u zglobovima, te kako bi se bolesniku olakšao period nakon naknadnog prestanka perioda imobilizacije i ponovnog uspostavljanja kretanja. Pasivnom rehabilitacijom također se uvelike sprječava mogućnost nastanka dekubitusa i pneumonije. Nakon preboljelog moždanog udara, rijetko je potrebno ležanje bolesnika u krevetu u trajanju duljem od 1 do 2 dana, osim u slučajevima težeg pogoršanja stanja svijesti. Nakon 2-3 dana, većina se pacijenata, koji su pri svijesti, može iz kreveta premjestiti u invalidska kolica tijekom većeg dijela dana. Primjereno i rano predviđanje mogućeg funkcionalnog oporavka bolesnika nakon preboljelog moždanog udara je važno zbog planiranja otpusta bolesnika iz bolnice, prilagođavanja bolesnikovog doma njegovim potrebama i osiguranja socijalne podrške te kako bi se utvrdili realni i dostižni ciljevi rehabilitacije.

Prediktori funkcionalnog oporavka bolesnika nakon preboljelog moždanog udara

Procjena stanja bolesnika uključuje utvrđivanje intelektualnog oštećenja, uključivši specifične kognitivne deficite, kao što su afazija, agnozija, apraksija, stupanj motoričke slabosti te senzoričkog i vizualnog deficita.

Značajni prediktori funkcionalnog oporavka bolesnika nakon preboljelog moždanog udara su: utvrđivanje nesposobnosti kod prijema u bolnicu, održavanje ravnoteže kod sjedenja, težina paralize, urinarna inkontinencija, razina svijesti nakon pojave moždanog udara, te starosna dob bolesnika. Procjena stanja bolesnika uključuje utvrđivanje intelektualnog oštećenja, uključivši specifične kognitivne deficite, kao što su afazija, agnozija, apraksija, stupanj motoričke slabosti te senzoričkog i vizualnog deficita. Ostali čimbenici koji utječu na bolesnikov odgovor na provedenu rehabilitaciju uključuju financijski teret koji mora podnijeti, mogućnost povratka na posao, sposobnost samostalnog obavljanja dnevnih aktivnosti, održanost seksualne funkcije i postojanje potrebe za tuđom pomoći.

Multidisciplinaran tim

Najvažnija je činjenica da većina bolesnika nakon provedenog rehabilitacijskog programa može u svom domu samostalno obavljati svakodnevne aktivnosti, bez potrebe za stalnom njegom i tuđom pomoći, što je jako važan čimbenik, kako na ekonomskom, a što je još važnije i na humanom planu.

Klasično se rehabilitacija dijeli na fizikalnu terapiju, radnu terapiju i terapiju govora.

Tim koji sudjeluje u provođenju rehabilitacije bolesnika s preboljelim moždani udar trebao bi biti multidisciplinaran i uključivati: neurologa, medicinske sestre iskusne u tom području, fizioterapeuta školovanog za rehabilitaciju bolesnika sa moždanim udarom, logopeda, neuropsihologa, radnog terapeuta i socijalnog radnika. Aktivno sudjelovanje obitelji bolesnika, specifična edukacija osoblja, rani početak terapije, kao i intenzitet terapije su najvažniji. Aktivnu rehabilitaciju treba nastaviti toliko dugo koliko to zahtijeva stanje bolesnika, kao dio dugoročnog rehabilitacijskog programa. Takvi programi uključuju serije fizioterapeutskih tretmana, u idealnim slučajevima dva puta godišnje. Na taj način se održava status bolesnika postignut tijekom aktivnog rehabilitacijskog programa. Ukoliko dođe do pogoršanja stanja, može se ponovo započeti program aktivne rehabilitacije. Rehabilitacija može samo maksimizirati one funkcije koje preostanu nakon lezije. Rehabilitacijski programi ne moraju mijenjati neurološki deficit bolesnika, ali mogu puno pridonijeti u osamostaljivanju bolesnika. Najvažnija je činjenica da većina bolesnika nakon provedenog rehabilitacijskog programa može u svom domu samostalno obavljati svakodnevne aktivnosti, bez potrebe za stalnom njegom i tuđom pomoći, što je jako važan čimbenik, kako na ekonomskom, a što je još važnije i na humanom planu.

Fizikalna i radna terapija

Fizikalna i radna terapija se baziraju na substitucijskom djelovanju nezahvaćenih dijelova tijela i biološkim principima plastičnosti mozga. Prisilnim induciranjem kretnji postiže se pojačano funkcioniranje neoštećene hemisfere u odnosu na oslabljeni dio tijela, a "forsiranom uporabom" usmjeravanje bolesnikove pažnje na paretični ekstremitet funkcionalnim treningom visokog intenziteta postiže se bolji oporavak.

Telerehabilitacija

Danas postoji i alternativa klasičnoj rehabilitaciji - postoji tele-rehabilitacija te rehabilitacija uz pomoć kompjutora. U liječenju bolesnika s afazijom pomoću kompjutora primjenjuje se tzv. terapija "licem-u-lice" uz pomoć kompjutora u bolesnikovu domu. Prednosti takve terapije su veća motiviranost i samopouzdanje bolesnika i nepostojanje dobne granice za provođenje terapije, a ograničenja su činjenica da je kod bolesnika s moždanim udarom smanjena kognitivna sposobnost i ograničenost broja vježbi s postojećim kompjuterskim softwareom za liječenje afazije. Pomoću takozvane "virtualne stvarnosti", odnosno kompjuterske stimulacije koja stvara dojam stvarnog 3D okruženja postiže se "pojačano učenje" mehanizama slanjem informacija središnjem živčanom sustavu u stvarnom vremenu preko audio-vizualne povratne veze o bolesnikovim pokretima čime se postiže mogućnost individualnog prilagođavanja inteziteta rehabilitacijske terapije. Telerehabilitacijskim programima postiže se bolja dostupnost specijaliziranih rehabilitacijskih usluga bolesnicima i njegovateljima u udaljenim područjima i omogućuje se bolesnicima i njihovim teleterapeutima audiovizualna povezanost te nema "praznog hoda" u procesu rehabilitacije uzrokovanog vremenskom, zemljopisnom ili prometnom udaljenošću.

Literatura

1. Albert ML, Helm-Estabrooks N. Diagnosis and Treatment of Aphasia: part I. J Am Med Assoc 1988; 259:1043-7. 2. Albert ML, Helm-Estabrooks N. Diagnosis and Treatment of Aphasia: part II. J Am Med Assoc 1988; 259:1205-10. 3. Bach-y-Rita P. Brain plasticity as a basis of the develepment of rehabilitation procedures for hemiplegia. Scand J Rehabil Med 1981;13:73-83. 4. Wade DT. Measurement in Neurological Rehabilitataion. Oxford: Oxford University Press, 2003. 5. Rossi PW. Stroke in orthotics. U: Mindy LA (ed.). Neurological Rehabilitation. New York: Demonms Publications,1992. 6. Senelick RC, Rossi PW, Dougherty K. Living with Stroke: A Guide For Families. Chicago: Contemporary Books; 1994. 7. Demarin V, Trkanjec Z. Neurovaskularne bolesti i moždani udar. U: Demarin V, Trkanjec Z. Neurologija za stomatologe. Zagreb: Medicinska naklada, 2008.