Pod povišenim krvnim tlakom računaju se vrijednosti sistoličkog tlaka iznad 140, a dijastoličkog iznad 80 mmHg. Svaki porast dijastoličkog tlaka za 7,5 mmHg povećava učestalost moždanog udara za 40 do 50%. Liječenje povišenog krvnog tlaka antihipertenzivima značajno smanjuje rizik nastanka moždanog udara. Smanjenje tlaka za samo 5 mmHg dovodi do smanjenja učestalosti moždanog udara za 40%.

Utjecaj povišenog krvnog tlaka na krvne žile mozga

Povišeni krvni tlak ima veliki utjecaj na krvne žile mozga tako što uzrokuje hipertrofiju, remodeliranje i smanjenje lumena krvnih žila. Ove promjene smanjuju rastezljivost krvnih žila i potiču nastanak aterosklerotskih promjena. Moždana autoregulacija, tj. sposobnost održavanja ujednačenog protoka krvi kroz mozak unatoč promjenama sistemskog tlaka, mijenja se uslijed trajno povišenog krvnog tlaka. Kronična hipertenzija uzrokuje pomak autoregulacijskih mehanizama prema višim vrijednostima tlaka i dovodi do veće osjetljivosti mozga na promjene sistemskog tlaka.

Cilj liječenja bolesnika s hipertenzijom

Cilj liječenja bolesnika s hipertenzijom je postizanje arterijskog tlaka <140/90 mmHg u primanoj, tj. <130/80 mmHg u sekundarnoj prevenciji kako bi se smanjio ukupni rizik za nastanak kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti. U liječenju hipertenzije primjenjuju se nefarmakološke i farmakološke mjere.

Nefarmakološke mjere liječenja

Nefarmakološke mjere uključuju promjene nezdravog načina života i uključuju prestanak pušenja cigareta, smanjenje prekomjerne tjelesne težine, odvikavanje od prekomjernog pijenja alkohola, smanjenje unosa soli u organizam, povećanu tjelesna aktivnost i promjene u načinu prehrane, tj. prelazak na zdrav, mediteranski tip prehrane u kojem su glavne živežne namirnice riba, povrće i voće.

Farmakološke mjere liječenja

Mnogi autori smatraju da nije toliko bitno koje lijekove bolesnik uzima, nego da je bitno da li se primjenom lijekova postižu ciljne vrijednosti krvnog tlaka (140/90 mmHg u primarnoj, tj. 130/80 mmHg u sekundarnoj prevenciji).

Farmakološke mjere obuhvaćaju primjenu lijekova, a u liječenju arterijske hipertenzije upotrebljavaju se sljedeće vrste lijekova: diuretici, beta-blokatori, inhibitori enzima angiotenzin konvertaze (ACEI), antagonisti kalcijavih kanala, antagonisti angiotenzinskih receptora (ARB) i alfa-adrenergički lijekovi. U liječenju hipertenzije najčešće se mora propisivati više od jednog lijeka, a teško je odrediti lijekove prvog izbora za liječenje hipertenzije. Pri odabiru lijeka potreban je individualni pristup svakom bolesniku: važno je prosuditi čimbenike rizika, postojanje oštećenja ciljnih organa i prisustvo drugih bolesti koje mogu oštetiti krvne žile (npr. šećerna bolest), ili drugih bolesti koje mogu utjecati na učinkovitost pojedinih lijekova. Mnogi autori smatraju da nije toliko bitno koje lijekove bolesnik uzima, nego da je bitno da li se primjenom lijekova postižu ciljne vrijednosti krvnog tlaka (140/90 mmHg u primarnoj, tj. 130/80 mmHg u sekundarnoj prevenciji).

Rezultati kliničkih studija

U daljnjem tekstu prikazani su rezultati brojnih ispitivanja o povezanosti primjene različitih antihipertenzivnih lijekova u prevenciji moždanog udara. U ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Tratment to Prevent Heart Attack) studiji uspoređivao se učinak tiazidskog diuretika klortalidona (12.5-25 mg/d), antagonista kalcijevih kanala-amlodipina (2.5-10 mg/d) i ACE inhibitora-lizinoprila (10-40 mg/d). U grupi bolesnika koji su liječeni lizinoprilom stopa moždanog udara bila je viša u odnosu na klortalidonsku grupu (6.3% vs 5.6%). Diuretici su se pokazali superiorniji u prevenciji većine kardiovaskularnih incidenata, a s obzirom da su najjeftiniji, zaključak je da se oni trebaju prvi upotrijebiti u antihipertenzivnoj terapiji. U PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) studiji bolesnici su bili randomizirani u grupu koja je primala perindopril, perindopril i indapamid ili u grupu koja je primala placebo. Studija je pokazala 25% smanjenje relativnog rizika za moždani udar (ishemijskog i hemoragijskog) uz prosječno smanjenje krvnog tlaka za 9/4 mmHg.

ACE inhibitori

Noviji klinički dokazi upućuju da ACE inhibitori imaju značajan učinak u prevenciji ishemičkih događaja te da usporavaju proces aterogeneze. Pretpostavlja se da ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina mogu poboljšati funkciju endotelnih stanica, usporiti progresiju ateroskleroze te tako smanjiti rizik od srčanog i moždanog udara. Prva studija u kojoj je dokazan učinak ACE inhibitora bila je HOPE studija (Heart Outcomes Prevention Study). Studija je pokazala da snižavanje sistoličkog krvnog tlaka za samo 3.3 mmHg i dijastoličkog za 1.4 mmHg uz ramipril dovodi do relativne 32% redukcije moždanog udara i 20% redukcije srčanog infarkta, u odnosu na grupu koja je primala placebo. Visoki postotak redukcije cerebrovaskularnih incidenata, objasnio se mogućom nezavisnom ulogom ramiprila, osim učinka na snižavanje tlaka. LIFE studija (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) nije pokazala razliku u učinku blokatora angiotenzinskih receptora-losartana i beta blokatora-atenolola na sniženje krvnog tlaka. Tijekom razdoblja praćenja od 4.8 godina uočeno je 25% snižavanje relativnog rizika za moždani udar u bolesnika koji su uzimali losartan. Ovi rezultati pokazali su da losartan ima i druge povoljne učinke osim regulacije hipertenzije. U SCOPE studiji (The Study on Cognition and Prognosis in the Eldery) bili su randomizirani bolesnici s blagom do umjerenom hipertenzijom koji su uzimali blokator angiotenzinskih receptora-candesartan ili placebo te bili praćeni tijekom 4.5 godina. Primjena candesartana pokazala je 27,8 % redukciju moždanih udara koji nisu završili fatalno te 23,6% redukciju svih moždanih udara. Rezultati studije upućuju da bi candesartan, uz primarno antihipertenzivno djelovanje, mogao imati i neke dodatne povoljne učinke u prevenciji moždanog udara.

Antagonisti kalcijevih kanala

Antagonisti kalcijevih kanala, osobito visoko lipofilni amlodipin i lacidipin pokazali su i neka svojstva antioksidativnog djelovanja. Istraživanja na životinjskim modelima pokazala su da ovi lijekovi reduciraju oksidaciju LDL čestica te sprečavaju njihovo nakupljanje u stijenkama arterijskih krvnih žila i smanjuju ateroskletotske lezije. Osim toga, amlodipin, lacidipin i nifedipin suprimiraju proizvodnju trombocita u bolesnika s hipertenzijom. Rezultati novijih višegodišnjih studija upućuju da blokatori kalcijevih kanala smanjuju progresiju ateroskleroze u bolesnika s hipertenzijom i koronarnom bolesti srca. U VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) studiju bili su randomizirani hipertenzivni bolesnici s visokim kardiovaskularnim rizikom, u grupu koja je primala valsartan ili amlodipin i bili praćeni tijekom 4.2 godine. Sniženje povišenog krvnog tlaka postignuto je u obje grupe, a učinak amlodipina bio je izraženiji, naročito na početku ispitivanja (krvni tlak je bio 4.0/2.1 mmHg niži u amlodipinskoj grupi u odnosu valsartansku grupu već nakon mjesec dana te 1.5/1.3 mmHg nakon godine dana; p<0.001). REGRESS studija (Regression Growth Evaluation Statin Study) pokazala je da istovremeno uzimanje amlodipina ili nifedipina u kombinaciji s pravastatinom uzrokuje značajno smanjenje novih angiografskih lezija. VHAS studija (Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study) pokazala je bolju učinkovitost verapamila u regresiji karotidnih lezija i smanjenju incidencije cerebrovaskularnih incidenata u usporedbi s klortalidonom. U PREVENT studiji (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) amlodipin je usporio progresiju početne koronarne ateroskleroze u bolesnika s koronarnom bolesti srca. INSIGHT (Intervention as a Goal in the Hypertension treatment) studija pokazala je značajnu redukciju debljine intime i medije karotidnih arterija (tzv. intima media thickness, IMT) pod utjecajem nifedipin gastrointestinalnog transportirajućeg sustava-GITS, u usporedbi s hidroklortiazid + amilorid. Jedna od kliničkih studija koja je uzela u obzir učinak antihipertenziva na stijenku arterije je ELSA (Europe Lacidipine Study) studija, u kojoj je uspoređivan učinak lacidipina i atenolola. Studija je bila prospektivna, randomizirana, dvostruko slijepa, a primarni cilj je bio odrediti učinak ovih lijekova na IMT u zajedničkim karotidnim arterijama i karotidnoj bifurkaciji. Nakon četverogodišnjeg praćenja, značajno smanjenje godišnje stope progresije IMT-a ustanovljeno je u grupi bolesnika koji su primali lacidipin, a broj bolesnika kod kojih je došlo do povećanja aterosklerotskih plakova bio je manji. Učestalost kardiovaskularnih incidenata i sniženje krvnog tlaka bili su podjednaki u obje skupine, premda je relativni rizik za moždani udar, kardiovaskularne incidente i mortalitet bio nešto niži u grupi bolesnika koji su primali lacidipin.

Placebo kontrolirane studije

Pregled dosadašnjih placebo-kontroliranih studija pokazuje da ACE-inhibitori smanjuju moždani udar za oko 30%, koronarnu srčanu bolest za oko 20% i ukupne kardiovaskularne incidente za oko 21%. Rezultati studija inhibitora kalcijevih kanala pokazali su 39% redukcije moždanog udara i 28% redukcije kardiovaskularnih događaja.

Noviji antihipertenzivi - povoljniji učinak

Naglo snižavanje povišenog krvnog tlaka u akutnoj fazi moždanog udara nije preporučljivo i može imati pogubne učinke po bolesnika, stoga antihipertenzivnu terapiju treba uvoditi polako nakon akutne faze moždanog udara.

Snižavanje hipertenzije u primarnoj prevenciji moždanog udara može se postići primjenom različitih antihipertenziva, ali čini se da ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora i inhibitori kalcijevih kanala imaju i dodatni povoljni učinak u prevenciji moždanog udara. Sve navedene studije pokazuju da primjena novijih antihipertenziva (ACE inhibitori, novije generacije lipofilnih blokatora kalcijevih kanala, te blokatori angiotenzinskih receptora) uz povoljno djelovanje na snižavanje krvnog tlaka ima i dodatne povoljne učinke u prevenciji cerebrovaskularnih bolesti koji se pokušava objasniti učincima na stijenku krvnih žila, na endotelne stanice, metabolizam lipida itd. Takva povoljna djelovanja novijih antihipertenziva možda je moguće postići i u bolesnika s normalnim krvnim tlakom. Ciljne vrijednosti krvnog tlaka u većine bolesnika i zdravih pojedinaca trebale bi se održavati ispod 130/80 mmHg, kako bi se spriječio nastanak moždanog udara i ostalih kardiovaskularnih komplikacija. Međutim, naglo snižavanje povišenog krvnog tlaka u akutnoj fazi moždanog udara nije preporučljivo i može imati pogubne učinke po bolesnika, stoga antihipertenzivnu terapiju treba uvoditi polako nakon akutne faze moždanog udara.