Prema pokazateljima oboljevanja i smrtnosti prioritetni javnozdravstveni problem u Hrvatskoj i svijetu su kardio i cerebrovaskularne bolesti. Prema recentnim podacima, u Hrvatskoj je u 2009. godini od tih bolesti umrlo 25 976 ljudi, odnosno 49.6% svih umrlih (1). Od posljedica cerebralnog infarkta je umrlo 4802 ljudi. Prema pojedinačnim dijagnozama i spolu, cerebralni infarkt je u žena vodeći uzrok dok je u muškaraca na 2. mjestu smrtnosti, odmah iza akutnog srčanog infarkta (1).
Pored visoke stope mortaliteta, specifičnost moždanog udara je visok udio bolesnika sa značajno narušenom kvalitetom života i zaostalim invaliditetom nakon preboljele akutne faze bolesti.

Prikaz bolesnika

Bolesnik F.R., rođen 1949. godine, iz Zagreba, građevinski tehničar

Obiteljska anamneza: majka je liječena od arterijske hipertenzije, umrla je u 72-oj godini života, otac je imao operaciju karotide, umro je od karcinoma debelog crijeva u dobi od 69 godina.

Osobna anamneza: Višegodišnji, intermitentni bolovi u području lumbosakralne kralježnice sa širenjem u lijevu nogu. Unazad dvije godine verificirana arterijska hipertenzija blažeg do umjerenog stupnja, medikamentnu terapiju nije uzimao redovito.

Sadašnja bolest: na dan prijema po ustajanju iznenada je osjetio slabost desne ruke i noge i smetnje govora tipa otežanog izgovaranja. Nakon nekoliko sati javlja se na pregled u Hitnu neurološku ambulantu.

Navike: puši prosječno 20 cigareta na dan, alkoholna pića konzumira redovito u umjerenim količinama.

Klinički status: tjelesna visina 183 cm, tjelesna masa 90 kg, BMI 26.9, afebrilan, eupnoičan, kardiopulmonalno kompenziran. Arterijski tlak kod dolaska 180/110 mm Hg, frekvencija srca 84 /min.

Iz neurološkog statusa: pri svijesti, motorna disfazija. Desnostrana centralna facioglosopareza. Uredna inervacija ostalih kranijalnih živaca. Teška pareza desne ruke i srednje teška desne noge sa sniženim miotatskim refleksima, Babinski ipsilateralno. Hipoestezija desno. Meningealni sindrom negativan.

Iz laboratorijskih nalaza: GUK 7,1 mmol/L, HbA1c 6,7 %, kreatinin 93 µg/l, kolesterol 5,9 mmol/L, LDL 3,8 mmol/L, HDL 0,9 mol/l, trigliceridi 2,3 mmol/l, AST 47 U/l, ALT 38 U/l, GGT 58 U/l, urin: proteini i ketoni u tragu

MSCT mozga u hitnoj službi: bez znakova jasne ishemije, hemoragije ili tumorskog procesa.

Kontrolni MSCT mozga nakon 48 sati: ishemijska lezija u opskrbnom području lijeve arterije cerebri medije (ACM), (Slika 1.).

CDFI karotida: mješoviti plak lijeve unutrašnje karotidne arterije koji dovodi do stenoze od oko 50%. (Slika 2.).

EKG: sinus ritam frekvencije 82 /min, lijeva električna os

Očna pozadina: fundus hypertonicus gr. II.

Tijek liječenja:

Bolesnik je hospitaliziran putem hitne službe zbog klinički i (naknadno) neuroradiološki dijagnosticiranog akutnog cerebralnog infarkta. Radi se o bolesniku s višegodišnjom arterijskom hipertenzijom koja nije bila adekvatno liječena, primarno zbog nesuradljivosti bolesnika.

Kardiovaskularni rizični profil bolesnika je značajan: pozitivna obiteljska anamneza, prekomjerna tjelesna težina blažeg stupnja, višegodišnja, neadekvatno liječena arterijska hipertenzija, nikotinizam, redovita konzumacija alkoholnih pića, blaža dislipidemija, intolerancija glukoze.

S obzirom da je od početka simptoma bolesti prošlo više od šest sati, bolesnik nije liječen trombolitičkom terapijom (rekombinantnim tkivnim plazminogen aktivatorom - alteplazom) koji je danas prema suvremenim smjernicama prva linija liječenja bolesnika s cerebralnim infarktom unutar 3 (6) sata od početka bolesti, ukoliko ne postoje kontraindikacije za primjenu istog. Bolesnik je liječen antiagregacijskom terapijom (Andol 300 mg/3 dana, potom 100 mg) uz gastroprotekciju.

U prvim danima hospitalizacije nije dozvoljeno agresivno snižavanje arterijskog tlaka zbog opasnosti od hipoperfuzije mozga, odnosno mogućeg povećanja zone ishemije. S obzirom na rizični profil bolesnika i komorbiditet, bolesnik je liječen kombinacijom ACE inhibitora, antagonista kalcijskih kanala, statina i ASK 100 mg. Postupno je uveden ramipril u dozi od 2.5 mg uz daljnju titraciju doze, amlodipin 5 mg kao i atorvastatin u dozi od 20 mg.

Provođena je fizikalna terapija u odjelu zbog neurološkog deficita. Po završetku akutne faze liječenja, bolesnik je direktno premješten u Varaždinske Toplice radi daljnjeg liječenja i rehabilitacije sa svrhom minimaliziranja motoričkog i govornog deficita te maksimalnog mogućeg osposobljavanja za samostalno funkcioniranje u daljnjem životu.

Preporučene mjere kod premještaja:

1. Redukcija tjelesne težine (ciljna težina oko 86 kg), dijabetička dijeta, redovite kontrole arterijskog tlaka
2. Prestanak pušenja i redukcija konzumacije alkoholnih pića
3. Medikamentna terapija: ramipril 2x2.5 mg (Prilen), amlodipin 5 mg ujutro (Vilipin), acetilsalicilna kiselina 100 mg (Andol), atorvastatin (Atorvox) 20 mg uvečer.
4. Kontrola laboratorijskih parametara kroz 3-4 mjeseca (GUK, HbA1c, kreatinin, kalij, lipidogram, jetrene probe)
5. Kontrolni CDFI karotida kroz 4 mjeseca

Korištena literatura

1. Kralj V,  Ćorić T, Tomić B, Hrabak-Žerjavić V. Izvori podataka za pokazatelje mortaliteta i morbiditeta kardiovaskularnih bolesti. Kardio list 2011; 6 (1-2): 2-9.