Zbrinjavanje bolesnika u Jedinicama za liječenje moždanog udara smanjuju mortalitet za 18%, a za 29% smanjuje mortalitet i ovisnosti o tuđoj pomoći. Osnovno pravilo je potvrditi dijagnozu moždanog udara te isključiti stanja koja se mogu manifestirati kliničkom slikom moždanog udara. Sva dosadašnja saznanja uvode kao imperativ što raniji početak liječenja, a to nameće kao najvažniji zadatak edukaciju kako zdravstvenog osoblja tako i šire javnosti.

Tri razine akutnog liječenja moždanog udara

Postoje tri razine akutnog liječenja moždanog udara. Prvu razinu čini specifična terapija ishemijskog moždanog udara: djeluje se na rekanalizaciju okludirane krvne žile primjenom trombolitičke terapije unutar prvih 4,5 sati nakon nastanka ishemijskog moždanog udara. Drugu čine opće mjere liječenja kojim se nastoji djelovati na poremećaje koji su uzrokovali moždani udar i koje je potrebno hitno liječiti. Treća razina liječenja akutnog moždanog udara je liječenje komplikacija koje su nastale kao posljedica moždanog udara. Uspješna skrb bolesnika s moždanim udarom započinje prepoznavanjem moždanog udara kao hitnog medicinskog stanja. Edukacijom pučanstva, zdravstvenih djelatnika i osoblja hitne medicinske pomoći treba postići što ranije prepoznavanje simptoma moždanog udara, od kojih su najčešći:

• utrnulost, slabost ili oduzetost lica, ruke ili noge najčešće na jednoj strani tijela
• poremećaji govora: otežano i nerazumljivo izgovaranje riječi, potpuna nemogućnost izgovaranja riječi i/ili otežano, odnosno potpuno nerazumijevanje govora druge osobe
• naglo zamagljenje ili gubitak vida osobito na jednom oku ili u polovini vidnog polja
• naglo nastala jaka glavobolja praćena povraćanjem bez jasnog uzroka
• gubitak ravnoteže i/ili koordinacije povezani s drugim simptomima
• omaglice ili vrtoglavice, nesigurnost i zanašanje u hodu, iznenadni padovi povezani s drugim gore navedenim simptomima

Primjena lako pamtljivih akronima kao npr. FAST ili GROM mogla bi uvelike pomoći u što ranijem prepoznavanju simptoma moždanog udara. Važno je naglasiti da se nakon pojave simptoma moždanog udara ne smije čekati, već je potrebno odmah pozvati hitnu medicinsku pomoć. Ekipa hitne medicinske pomoći treba potvrditi simptome moždanog udara i bolesnika što hitnije prevesti u najbližu bolnicu koja ima Jedinicu za liječenje moždanog udara. Tijekom transporta treba osigurati i kontrolirati vitalne funkcije bolesnika (održati prohodne dišne puteve i disanje, krvni tlak, puls), a poželjno bi bilo i nazvati liječnike u Jedinici za liječenje moždnog udara u koju se bolesnika transportira kako bi se oni mogli pripremiti za hitni prihvat i dijagnostičku obradu bolesnika. Također je vrlo važno saznati što točnije podatke o trenutku pojave simptoma moždanog udara jer se trombolitička terapija smije primijeniti jedino u prvih četiri i po sata nakon nastupa simptoma.

Primjena trombolitičke terapije

Nakon učinjene hitne dijagnostičke obrade (anamneza, heteroananmeza, utvrđivanje točnog vremena nastupa simptoma, klinički pregled i određivanje zbroja NIHSS, hematološke i laboratorijske pretrage, hitni CT mozga) može se potvrditi ili isključiti sigurna dijagnoza ishemijskog moždanog udara. Bolesnici koji imaju postavljenu sigurnu dijagnozu ishemijskog moždanog udara, u kojih je ishemijski moždani udar nastupio unutar četiri i po sata, a koji nemaju kontraindikacija, može se primijeniti trombolitička terapija. Pri provođenju trombolitičke terapije prijeko je potrebno striktno se pridržavati indikacija i kontraindikacija. Indikacije za primjenu trombolitičke terapije u ishemijskom moždanom udaru: 1. bolesnici stariji od 18 godina 2. manje od 4,5 sati od nastupa simptoma 3. neurološki deficit uzrokovan ischemijskim moždanim udarom sa zbrojem NIHSS većim od 4 4. simptomi traju duže od 30 minuta koji ne osciliraju 5. nalaz CT-a mozga koji ne pokazuju intrakranijsku hemorhagiju Kontraindikacije za primjenu trombolitičke terapije u ishemijskom moždanom udaru: 1. Intrakranijska hemorhagija na CT-u mozga 2. Znaci akutne ishemije na CT-u mozga 3. Vaskularne malformacije ili tumor mozga na CT-u mozga 4. Preblagi (NIHSS < 4), ili preteški simptomi (NIHSS >22) moždanog udara 5. Brzo poboljšanje simptoma ili fluktuirajući i nestabilni simptomi 6. Klinička slika subarahnoidalne hemorhagije 7. Preboljeli moždani udar ili trauma glave u zadnja 3 mjeseca 8. Recentni infarkt miokarda, bakterijski endokarditis ili perikarditis 9. Trudnoća ili rani postpartalni period 10. Krvni tlak > 185/110 mmHg 11. Punkcija arterije na mjestu koje se ne možda komprimirati ili lumbalna punkcija u zadnjih tjedan dana 12. Veća kirurška operacija ili veća trauma u zadnja 2 tjedna 13. Krvarenje iz gastrointestinalnog ili urinarnog trakta u zadnja 3 tjedna 14. Broj trombocita <100 000 15. Heparinska terapija u zadnjih 48 sati 16. Terapija s peroralnim antikoagulansima 17. GUK <2,8 ili >22,2 mmol/L

U trombolitičkoj terapiji ishemijskog moždanog udara primjenjuje se intravenski rtPA u dozi od 0,9 mg/kg tjelesne težine do maksimalno 90 mg, 10% u bolusu, a ostatak u infuziji tijekom 60 minuta. Simptomatsko moždano krvarenje javlja se u oko 5% bolesnika kod kojih je primijenjen rtPA, no uprkos povećanoj incidenciji simptomatskog intracerebralnog krvarenja, liječenje intravenskom primjenom rtPA unutar prvih 4,5 sati od nastanka ishemijskog moždanog udara poboljšava klinički ishod bolesnika. Primjena trombolitičke terapije rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rt-PA) u prvih četiri i pol sati nakon nastanka ishemijskog moždanog udara značajno se poboljšava ishod moždnog udara. Kod bolesnika s moždanim udarom kojima nije moguće primijeniti trombolitičku terapiju primjenjuje se druga i treća razina liječenja moždanog udara. U bolesnika s ishemijskim moždanim udarom može se ordinirati acetilsalicilna kiselina jer primjena acetilsalicilne kiseline unutar 48 sati nakon nastanka ishemijskog moždanog udara minimalno, ali statistički značajno smanjuje stopu mortaliteta i recidiva moždanog udara. Nije jasno je li pozitivni učinak acetilsalicilne kiseline djelovanje na sam infarkt ili na prevenciju recidiva. Acetilsalicilnu kiselinu treba propisivati svim bolesnicima s ishemijskim moždanim udarom poglavito zbog smanjenja rizika ranog recidiva moždanog udara. Međutim, kod bolesnika koji su primili trombolitičku terapiju kontraindicirana je primjena acetilsalicilne kiseline u prvih 24 sata nakon trombolitičke terapije.