Psihijatrijski poremećaji i palijativna medicina

Između 10 i 50% bolesnika u palijativnoj medicini ima značajnu anksioznost i depresiju, a 20-70% neadekvatno liječenu bol.

Psihosocijalna pitanja povezana s terminalnom bolešću mogu često uzrokovati i veće poteškoće od liječenja tjelesnih simptoma, a sama procjena i liječenje psiholoških smetnji su kod ovih bolesnika vrlo specifični i zahtijevaju posebno educiran tim. Potrebno je procijeniti individualnu snagu i vještine suočavanja kod bolesnika i članova obitelji, iskustvo i razinu distresa kao i načine nošenja s prijašnjim gubicima. Inicijalnu procjena bolesnika treba obaviti član specijalističkog palijativnog tima, a tijekom koje se uspostavlja i izrazito važan odnos između liječnika i bolesnika te donosi zaključak o potrebi psihijatrijskog liječenja bolesnika. Kognitivno oštećenje, depresija, anksiozni poremećaji, psihotične kliničke slike ili emocionalna inkontinencija traže procjenu psihijatra i pažljivo liječenje, jer mogu značajno utjecati na sposobnost suočavanja, psihološku prilagodbu i komunikaciju pacijenta i obitelji. Psihijatrijski / psihološki problemi koji se uobičajeno susreću kod bolesnika u palijativnoj medicini su anksiozni i depresivni poremećaji, poremećaji prilagodbe, delirij i drugi kognitivni poremećaji, s tim da se psihijatar susreće i s nizom drugih problema (suicidalne ideje, posljedice nedostatka obiteljske i socijalne podrške, poremećaji ličnosti koji uzrokuju probleme u stanjima ekstremnoga stresa, pitanje sposobnosti donošenja odluka, žalovanje, kvaliteta života, duhovna i religijska pitanja itd.). Bolesnici se moraju suočiti i s brojnim drugim psihološkim problemima, kao što su emocionalna nestabilnost, neizvjesnost, promjena perspektive o budućnosti, prijetnja mogućom smrti, osjećaji usamljenosti, napuštenosti, marginalizacije, stigmatizacije, interpersonalni problemi, a svi se oni mogu javiti tijekom različitih faza bolesti i tijeka liječenja s vrlo različitim psihološkim posljedicama. Teška bolest i umiranje imaju značajan utjecaj na cijelu obitelj, koju palijativnii tim mora smatrati jedinicom kojoj treba skrb. Obitelj može jako utjecati na raspoloženje pacijenta, a i sami su članovi pod rizikom za razvoj raznih psihijatrijskih poremećaja. Prema istraživanjima, između 10 i 50% bolesnika u palijativnoj medicini ima značajnu anksioznost i depresiju, a 20-70% neadekvatno liječenu bol, s tim da prevalencija ovisi o stadiju bolesti, razini onesposobljenosti i stupnju boli.

Depresivni poremećaji

Depresija oštećuje sposobnost bolesnika za komunikaciju i pronalaženje smisla, oštećuje kvalitetu života, pojačava bol i druge simptome, smanjuje sposobnost bolesnika da emocionalno proradi odvajanje i opraštanje i uzrokuje nemir kod članova obitelji i prijatelja.

Značajan broj bolesnika u palijativnoj medicini ima depresivne poremećaje, a varijabilnost u rezultatima ispitivanja prevalencije depresije ovisi o brojnim medicinskim faktorima te raznim metodologijama studija, ali i o kulturalnim i etničkim karakteristikama, religijskim stavovima, socio-ekonomskom statusu, načinima suočavanja, crtama ličnosti itd. Pravovremena dijagnoza i liječenje depresije može pomoći u boljim mehanizmima suočavanja bolesnika i obitelji. Depresija oštećuje sposobnost bolesnika za komunikaciju i pronalaženje smisla, oštećuje kvalitetu života, pojačava bol i druge simptome, smanjuje sposobnost bolesnika da emocionalno proradi odvajanje i opraštanje i uzrokuje nemir kod članova obitelji i prijatelja. Depresija je i najveći rizični faktor za suicid i želju za ubrzanom smrću. Iako je depresija dobro dokumentirana kod terminalnih bolesnika, često je neprepoznata i neliječena zbog brojnih barijera, a osobito kod terminalnih bolesnika koji često trpe i zbog intenzivne boli ili su u deliriju. Najvažnije je u liječenju bolesnika ne smatrati depresivni poremećaj "normalnim" pratiteljem bolesti ili poremećajem koji se ne može liječiti. Zato je potrebna stalna edukacija raznih specijalista, uz važnu ulogu suradnog psihijatra koji će primjenjivati farmakoterapijske i psihoterapijske intervencije s ciljem liječenja depresije.

Anksiozni poremećaj

Pacijenti s uznapredovalim karcinomom manje imaju strah od smrti, a puno je veći strah od nekontrolirane boli.

Kod bolesnika u palijativnoj medicini često su prisutna i stanja intenzivne anksioznosti ili pravi anksiozni poremećaji koji mogu značajno utjecati na liječenje. Intenzitet anksioznosti se najčešće mijenja tijekom vremena. Suprotno pretpostavkama, pacijenti s uznapredovalim karcinomom manje imaju strah od smrti, a puno je veći strah od nekontrolirane boli, stanja u kojima će ostati sami ili ovisni o drugima. Dijagnoza teške i neizlječive bolesti kod bolesnika može izazvati klinički značajnu anksioznost, koja se može smatrati odgovorom na situaciju u kojoj osoba treba vrijeme za prilagođavanje. U ovom slučaju govorimo o poremećaju prilagodbe. Liječenje ovisi o tome koliko anksioznost utječe na svakodnevni život bolesnika. Anksioznost koja je uzrokovana boli ili drugim medicinskim stanjima, specifičnošću tipa tumora ili kao nuspojava liječenja, najčešće se kontrolira liječenjem samoga uzroka. Liječenje anksioznosti započinje davanjem adekvatne informacije bolesniku te pružanjem emocionalne podrške, uz razvoj strategija suočavanja te korištenje raznih načina podrške. Pacijenti mogu imati koristi od raznih oblika liječenja, uključujući individualnu i grupnu psihoterapiju, obiteljsku terapiju, tehnike relaksacije te psihofarmakoterapiju.

Manični simptomi i delirij

Odluka o davanju sedativa pacijentu koji je u terminalnom stadiju i ima simptome delirija, boli i otežanoga disanja postavlja brojna etička i pravna pitanja za liječnika i obitelj.

Kod bolesnika u palijativnoj medicini nisu česti manični simptomi, a obično su povezani s visokim dozama kortikosteroida ili tumorima mozga. Delirij je uobičajen kao rezultat bolesti i liječenja, a osobito u terminalnom stadiju bolesti. Specifični razlozi delirija uključuju npr. tumor mozga (metastatski ili primarni), antineoplastične i imunoterapijske lijekove ili opijate, infekciju, hiperkalcemiju i rijetke paraneoplastične sindrome, limbičku encefalopatiju itd. Kognitivni poremećaji i delirij su stanja u kojima pacijent doživljava konfuzno mentalno stanje i promjene u ponašanju. Osobe u ovim stanjima imaju probleme s pozornošću, razmišljanjem, svjesnošću, emocijama, pamćenjem, kontrolom mišića, spavanjem i budnošću. Delirij se obično događa iznenada i simptomi mogu oscilirati tijekom dana. Stanje se može liječiti i često je privremeno, čak i kod bolesnika s uznapredovalom bolešću. U zadnjih 24-48 sati života delirij je često stalan zbog problema kao što su otkazivanje organa. Rana identifikacija rizičnih faktora može pomoći u prevenciji nastupa delirija ili smanjiti vrijeme potrebno da se korigira stanje. Ova stanja mogu biti jako uznemirujuća za obitelj pacijenta i druge koji skrbe o njemu te opasna ukoliko je oštećeno prosuđivanje pacijenta. Pacijent može reagirati nepredvidivo ili ponekad agresivno, pa miran pacijent može naglo postati agitiran, a što zahtijeva intenzivnu skrb. Potrebna je detaljna opservacija jer su rani simptomi delirija slični simptomima depresije i demencije, ljutnje ili anskioznosti. Kod starijih bolesnika demencija je često prisutna zajedno s delirijem, pa je dijagnoza teška. Standardni je pristup u liječenju delirija pokušaj otklanjanja uzroka, prateći znakove bolesti i medicinsku povijest bolesnika. Odluka o davanju sedativa pacijentu koji je u terminalnom stadiju i ima simptome delirija, boli i otežanoga disanja postavlja brojna etička i pravna pitanja za liječnika i obitelj. Ovdje su važni principi palijativne medicine sa stalnim provjerama stanja, uključivanjem obitelji i multidisciplinarnim pristupom.

Uloga psihijatra u palijativnoj skrbi

U multidisciplinarnom liječenju važno je analizirati razinu psihijatrijskog poremećaja i potrebne terapijske intervencije. Najhitniji su slučajevi suicidalni i psihotični bolesnici te oni s kompliciranim delirantnim stanjem, koje treba upućivati specijalističkim psihijatrijskim službama.

Obzirom na visoku prevalenciju psihijatrijskih poremećaja, psihijatar ima važnu ulogu u pružanju sveobuhvatne palijativne skrbi. Psihijatar kao kliničar i dio multidisciplinarnog palijativnog tima treba liječiti psihijatrijske komorbiditetne poremećaje integralnim pristupom, u smislu kombinacije farmakoterapijskih, psihoterapijskih i socioterapijskih intervencija, ali i uz važnu ulogu u rješavanju socijalnih, etičkih, pravnih i duhovnih pitanja koji kompliciraju skrb umirućeg bolesnika. Psihijatar pomaže bolesniku i da se nosi s egzistencijalnom krizom povezanom s terminalnom dijagnozom, kao i u rješavanju mogućih konflikata između bolesnika, obitelji i osoblja, kako otvaranjem putova komunikacije, tako i pomažući obitelji da se nosi sa snažnim emocijama povezanim s umiranjem voljene osobe. Važna je uloga psihijatra i u podučavanju osoblja o psihološkim pitanjima uključenim u brigu o umirućem bolesniku te uz spomenuti rad sa samim osobljem na njihovim mogućim psihološkim problemima. Liaison (konzultativno-suradni) psihijatar bi zbog svoje edukacije i holističkog pristupa liječenju, trebao biti i jedan od pokretača postupnog razvoja interdisciplinarnih palijativnih timova na raznim razinama zdravstvene zaštite. U multidisciplinarnom liječenju važno je analizirati razinu psihijatrijskog poremećaja i potrebne terapijske intervencije. Najhitniji su slučajevi suicidalni i psihotični bolesnici te oni s kompliciranim delirantnim stanjem, koje treba upućivati specijalističkim psihijatrijskim službama. Sljedeća razina uključuje prepoznavanje i liječenje pacijenata sa značajnom ili kliničkom razinom psihijatrijskog poremećaja (depresivni poremećaji, razni anskiozni poremećaji itd.). Iako je puno palijativnih timova osposobljeno za ordiniranje psihofarmaka ili suportivne psihoterapijske intervencije, trebaju imati dostupnog psihijatra za savjet, superviziju i rješavanje kompleksnih slučajeva koji su rezistentni na liječenje.

Zaključak

Bolesnike u palijativnoj medicini ne možemo izliječiti, ali im možemo ublažiti bol i patnju, što je jedna od osnovnih zadaća liječnika. Uz ublažavanje tjelesnih simptoma treba rješavati i psihološke poremećaje, poštujući pacijentova uvjerenja i želje i uvijek štiteći njegovo ljudsko dostojanstvo.

Psihološki distres povezan s životno ugrožavajućom bolešću pojavljuje se u više od polovine bolesnika i zahtijeva optimalan pristup u dijagnostici i liječenju, s važnom ulogom psihijatra. Psihološki aspekti skrbi za terminalne bolesnike uključuju potrebu za razumijevanjem simptoma, uz aktivno slušanje, suportivne intervencije, povjerenje i poštovanje ovih bolesnika. Važno je dobro organizirati psihosocijalnu skrb u cilju pružanja prikladne informacije i podrške svim pacijentima i njihovim obiteljima, prevenirati i liječiti psihološke poremećaje i poboljšati kvalitetu života bolesnika. Bolesnike u palijativnoj medicini ne možemo izliječiti, ali im možemo ublažiti bol i patnju, što je jedna od osnovnih zadaća liječnika. Da bi u tome uspjeli, moramo uz ublažavanje tjelesnih simptoma rješavati i psihološke poremećaje, poštujući pacijentova uvjerenja i želje i uvijek štiteći njegovo ljudsko dostojanstvo.

ADRESA ZA DOPISIVANJE
Dr.sc. Marijana Braš, dr.med.
Klinika za psihološku medicinu, KBC Zagreb
Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb
e-mail: mbras@kbc-zagreb.hr
tel: 01 2332 825

Literatura:

1. National Institute for Clinical Excellence: Guidance on Cancer Services: Improving Supportive and Palliative Care for Adulats with Cancer. London:National Institute for Clinical Excellence, 2004. www.nice.org.uk
2. Joint Working Party of the Royal College of Physicians and the Royal Colege of Psychiatrists. The Psychological Care of Medical patients: A Practial Guide, 2nd Edition, London: Royal College of Physicians and the Royal College of Psychiatrists, 2003
3. Kadan-Lottick NS, Vanderwerker LC, Block SD, Zhang B, Prigerson HG :Psychiatric disorders and mental health service use in patients with advanced cancer. Cancer 2005, 104(12):2872-81
4. Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M. Neuropsychiatric syndromes and Psychological symptoms in patients with advanced cancer J Pain Symptom Manage.1995;10:131-41.
5. Block SD: Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Ann Intern Med. 2000; 132: 209-218.
6. Grassi L, Indelli M, Marzola M, et al: Depressive symptoms and quality of life in home-care-assisted cancer patients. J Pain Symptom Manage 12:300-307, 1996
7. Atkinson JH, Meyer JM, Slater MA. Principles of Psychopharmacology in Pain Treatment. U:Dworkin RH, Breitbart WS: Psychosocial Aspects of Pain: A Handbook for Health Care Providers. IASP Press, Vol 27, Seattle, 2004: 231-260.
8. Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, et al.: Major depression, adjustment disorders, and posttraumatic stress disorder in terminally ill cancer patients: Associated and predictive factors. J Clin Oncol. 2004; 22: 1957-1965
9. Stark DP, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 2000; 83: 1261-7
10. Korfage IJ, Essink-Bot ML, Janssens AC, Schroder FH, de Koning HJ :Anxiety and depression after prostate cancer diagnosis and treatment: 5-year follow-up. Br J Cancer 2006, 94(8):1093-8.
11. Lieb J. The multifaceted value of antidepressants in cancer therapeutics. European Journal of CancerVolume 44, Issue 2, January 2008, Pages 172-174
12. Miller K, Adams S, Miller M. Antidepressant medication use in palliative care. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, Vol. 23, No. 2, 127-133 (2006)
13. Jacobsen PB, Donovan KA, Trask PC, et al. Screening for psychologic distress in ambulatory cancer patients.Cancer 2005; 103: 1494-502.