Sažetak

Palijativna medicina je sveobuhvatna aktivna skrb o bolesnicima s uznapredovalom ili neizlječivom bolesti i članovima njihovih obitelji koju pružaju kompetentni multidisciplinarni timovi, s ciljem poboljšanja kvalitete života a prema potrebama i zahtjevima pacijenta i obitelji. Suradni psihijatar ima značajnu ulogu u palijativnoj medicini. Psihološki problemi se često ne prepoznaju i ne liječe u palijativnoj medicini. Psihološki problemi u palijativnoj medicini trebali bi biti uključeni u edukaciju profesionalaca u svim područjima medicine, psihologije i socijalnog rada s ciljem prepoznavanja potreba bolesnika.

Uvod

Svaki čovjek ima pravo da se bez boli i uz što manju duševnu patnju suočava s uznapredovalom ili terminalnom bolesti, a što mu omogućavaju postupci i stavovi moderne palijativne medicine.

"Ljudski se odnosi osnivaju na načelu uzajamne pomoći. U našim najintimnijim doživljajima uvjereni smo da posjedujemo duboki interes za postojanje drugih bića, bića slobodnih od patnje. Pravi odnos između pacijenta i liječnika počiva na tom načelu" (Schilder) Svaki čovjek ima pravo da se bez boli i uz što manju duševnu patnju suočava s uznapredovalom ili terminalnom bolesti, a što mu omogućavaju postupci i stavovi moderne palijativne medicine. Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, "palijativna je skrb pristup koji poboljšava kvalitetu života bolesnika i njihovih obitelji, suočavajući se s problemima vezanim uz bolest koja prijeti životu. Ona to čini putem sprečavanja i olakšanja trpljenja, pomoću rane identifikacije i besprijekorne prosudbe i liječenja boli i drugih problema, fizičkih, psihosocijalnih i duhovnih." Naglasak je na interdisciplinarnom liječenju bolesnika i članova obitelji od spoznaje o dijagnozi neizlječive bolesti do razdoblja žalovanja nakon smrti pojedinca. Imperativ je svih vlada razvoj plana zdravstvenih aktivnosti koje uključuju i palijativno liječenje.

Što je palijativna skrb?

U Hrvatskoj još ne postoji nijedna ustanova za palijativnu medicinu, iako je ovo područje regulirano Zakonom o zdravstvenoj zaštiti još 2003. godine.

Palijativna skrb je osnovno ljudsko pravo na zdravstvenu zaštitu, pravo koje naglašava još Kanadska deklaracija iz 1992. i 2000., Cape Town deklaracija iz 2003., Preporuke ministara Vijeća Europe iz 2003., Europska škola onkologije iz 2004., izjava pape Benedikta XVI iz 2007., Barcelonska deklaracija o palijativnoj skrbi iz 2005., Korejska deklaracija iz 2005. oblikovana na Drugom globalnom sastanku Društava hospicija i palijativne skrb u Seulu te Venecijanska deklaracija s ciljem podrške razvoja istraživanja na području palijativne skrbi u zemljama u razvoju iz 2006. godine. U dodatku Preporuke Rec (2003) Povjerenstva ministara Vijeća Europe državama članicama o organizaciji palijativne skrbi, naglašava se, između ostaloga, da se "politika palijativne skrbi treba zasnivati na ljudskim i bolesničkim pravima, ljudskom dostojanstvu, socijalnoj povezanosti, demokraciji, jednakosti, solidarnosti, jednakim mogućnostima s obzirom na spol, sudjelovanju i slobodi izbora." Kao i u svim područjima medicinske skrbi, zdravstveni djelatnici uključeni u palijativnu skrb moraju u potpunosti poštovati prava bolesnika, biti u skladu s profesionalnim obavezama i standardima i u tom kontekstu raditi u interesu bolesnika. Organizacija palijativne medicine je potrebna na svim razinama zdravstvene zaštite (kućne posjete palijativnog tima, bolnički palijativni timovi, ustanove za palijativnu medicinu, klinike, odjeli, hospiciji i dr.), a više od 120 zemalja u svijetu ima različite modele organizirane palijativne medicine. U Hrvatskoj još ne postoji nijedna ustanova za palijativnu medicinu, iako je ovo područje regulirano Zakonom o zdravstvenoj zaštiti još 2003. godine.

Psihijatrija i palijativna medicina

Pružanje psihosocijalne skrbi i dijagnosticiranje i liječenje brojnih psihijatrijskih poremećaja su izrazito važni za poboljšanje cjelokupnog zdravstvenog stanja bolesnika u palijativnoj medicini.

U palijativnoj je medicini sveobuhvatna psihološko/psihijatrijska skrb nužna i integralna komponenta, jer brojna istraživanja ukazuju na visoku prevalenciju psihijatrijskih poremećaja koji se mogu liječiti, ali su često neprepoznati i neliječeni. Nacionalni institut za kliničku izvrsnost Velike Britanije (NICE) u svom dokumentu "Poboljšanje suportivne i palijativne skrbi za osobe s karcinomom" preporučuje uključivanje psihijatara zbog ozbiljnosti distresa, neprepoznatih psiholoških potreba i potcjenjivanja korisnosti psihološkog i psihofarmakološkog liječenja. Smatra se da najbolje specijalističko psihijatrijsko liječenje pruža suradni (liaison) psihijatrijski servis, koji uz educirane psihijatre može uključiti i medicinske sestre, kliničke psihologe i socijalne radnike. Pružanje psihosocijalne skrbi i dijagnosticiranje i liječenje brojnih psihijatrijskih poremećaja su izrazito važni za poboljšanje cjelokupnog zdravstvenog stanja bolesnika u palijativnoj medicini.

Suvremena psihosocijalna skrb o bolesnicima

Suvremena psihosocijalna skrb o bolesnicima u palijativnoj medicini bavi se psihološkim i emocionalnim stanjem bolesnika i njegove obitelji/skrbnika, uključujući i pitanja prilagodbe na bolest i njezine posljedice, komunikaciju, socijalno funkcioniranje i odnose, psihološka iskustva gubitka i suočavanja sa smrću kod bolesnika i njemu bliskih osoba, rad na egzistencijalnim pitanjima te analizu utjecaja duhovnosti, kulture, vrijednosti i socijalnih faktora. U širem smislu, psihosocijalna skrb uključuje i emocionalnu korist neformalne podrške od rodbine, prijatelja, vjerskih zajednica i sl., kao i i rad s profesionalcima koji trebaju kontinuiranu podršku. Moderna palijativna skrb više nema potrebu naglašavati značajnu incidenciju psihijatrijskih poremećaja u palijativnoj medicini, već se razrađuju načini kako bi organizacija pružanja ove skrbi bila najuspješnija. Ovo uključuje istraživanja testova probira za detekciju i liječenje psihijatrijskih poremećaja kao i usporedbu između klasičnih psihijatrijskih jedinica i onih u kojima su psihijatri uključeni kao dio tima palijativne medicine.

Palijativna medicina i odnos liječnik - pacijent

Čovjek se vjerojatno nigdje kao kod liječnika ne dovodi u situaciju toliko nužnog prepuštanja vlastitog fizičkog integriteta drugoj osobi. U strahu od bolesti ili u potrebi njezina izlječenja, često smo i bez previše pitanja spremni dopustiti drugima da odluče o nama i umjesto nas. Ovaj je odnos osobito osjetljiv u području palijativne medicine. Emocionalni odnos između liječnika i pacijenta predstavljao je, i predstavljat će važan oblik međuljudske komunikacije. Odnosi između pacijenta i liječnika tijekom povijesti su se mijenjali, jer je i uloga pacijenta i uloga liječnika bila različita. Ona je ovisila i o emocionalnim manifestacijama uobičajenim za određenu epohu i sociokulturu, ali također i o mogućnostima i tehnološkom razvoju medicine u pojedinom razdoblju. Međutim, odnos između liječnika i pacijenta ima važnu ulogu u terapijskom smislu. Dobro je pokloniti povjerenje liječniku ili medicinskoj sestri, jer bez povjerenja ne bi se mogla uspostaviti nužna suradnja između pacijenta i zdravstvenog djelatnika. Ali, ukoliko govorimo o suradnji, tada govorimo o zajedničkom djelovanju bar dvije osobe u smjeru postizanja nekog cilja. U tom slučaju pacijent se više ne prepušta liječniku načinom djeteta koje očekuje odluku oca. Liječnik, pak, mora zaboraviti na paternalistički pristup pacijentu, koji je stoljećima razvijan u medicinskoj praksi, a time i (pod)svijesti ove struke. Odnos između pacijenta i liječnika je doživio velike promjene u proteklih 40 godina, od odnosa temeljenog na paternalizmu liječnika, preko onoga temeljenog na autonomiji pacijenta, do odnosa u kojem su i pacijent i autoritet liječnika pod značajnim vanjskim pritiskom. Sve do nedavno bitni elementi odnosa između liječnika i pacijenta temeljili su se na povjerenju, određenom stupnju paternalizma i međusobnog razumijevanja. Idealno gledajući, odnos liječnik - pacijent temeljio se na medicinskoj skrbi u najpotpunijem smislu, s odlukama temeljenim na medicinskim indikacijama, prosudbama o kvaliteti života i preferencijama pacijenta. U takvom modelu pitanje konteksta obitelji, religije, socijalnih okolnosti i sl. bilo je važno, ali ne i dominantno. Tijekom zadnjih nekoliko godina dramatično je porastao socijalni utjecaj, od kada su troškovi zdravstvene zaštite dostigli 10% BNP. Ovi trendovi uvjetovali su rapidnu revoluciju različitih metoda za kontrolu troškova zdravstvene zaštite. Najznačajnije među njima su različite forme upravljanja u zdravstvu. Ovo upravljanje je stvorilo okoliš koje je postavilo liječnika u situaciju konflikta interesa, gdje se od njega očekuje prihvaćanje socijalne odgovornosti, ali i zadržavanje tradicionalne uloge zagovaranja interesa pacijenta kao pojedinca. Etičko-pravni zahtjevi suvremene medicine ne mogu se više ni zamisliti bez informiranog pristanka, koji je izrazito važan u području palijativne medicine. Informirani pristanak je slobodno dana suglasnost za provođenje određenog medicinskog postupka, s pretpostavkom odgovarajućeg poznavanja svrhe, prirode i posljedica tog postupka i sposobnosti davanja suglasnosti. Ova sintagma objedinjuje čitav niz vrlo značajnih elemenata prava pacijenata. Uvođenje kategorije informiranog pristanka u legislativu jedna je od najznačajnijih promjena u odnosu između liječnika i pacijenta. Pacijent prestaje biti objekt terapijskih intervencija i postaje subjekt i partner u svim fazama dijagnostičkog i terapijskog procesa.

Informacija dana pacijentu

Informacija dana pacijentu mora prije svega biti cjelovita i mora se temeljiti na utvrđenim činjenicama. Informacija treba pacijentu biti dana na način koji odgovara njegovoj sposobnosti razumijevanja, uz minimalnu uporabu nepoznatih stručnih izraza. Na svoj izričit zahtjev pacijent ima pravo biti neinformiran, odnosno izabrati hoće li i tko biti informiran umjesto njega. Informacija se može uskratiti jedino ukoliko bi ona imala isključivo nepovoljan učinak po pacijenta, a isključena je mogućnost bilo kakvog pozitivnog učinka. Pristanak je valjan jedino onda kada ga daje onaj pacijent koji je sposoban shvatiti prethodno mu pruženu informaciju. Ukoliko se radi o djetetu, osobi s težim duševnim smetnjama ili osobi koja se nalazi u takvom zdravstvenom stanju da ne može samostalno odlučivati (npr. u stanju kome) pristanak daje osoba koja je zakonski zastupnik pacijenta (roditelj, staratelj, najbliži član obitelji). Pristanak u svakom slučaju mora biti nedvojben izraz slobodne volje osobe koja ga daje. Ukoliko situacija ne dozvoljava čekanje na pristanak (hitni slučajevi u kojima je ugrožen život pacijenta), liječnik donosi odluku samostalno, po načelu pretpostavljene koristi za pacijenta. Suvremene teorije na odnos liječnik-pacijent gledaju kao na vrstu ugovornog odnosa, koji je prekinuo s autoritativnim modelom liječnika, te zahtijeva autonomiju pacijenta. Ukoliko, poštujući koncept samoodređenja i autonomije čovjeka, pacijenta želimo iz objekta liječenja pretvoriti u njegov subjekt, institut informiranog pristanka potrebno je i dalje razvijati kao jedno od temeljnih prava pacijenata. U ovoj raspravi moramo uzeti u obzir specifične uvjete u Hrvatskoj, i drugim tranzicijskim zemljama. Ove zemlje su u procesu promjene iz paternalistričkog u model baziran na autonomiji pacijenta, što je jako kompleksan proces. Praksa implementacije informiranog pristanka kasni za njegovim uključenjem u legislativu u svim tranzicijskim zemljama. To je razumljivo, uzevši u obzir da se sociokulturalne okolnosti mijenjaju dosta sporo. Tradicija isključivanja pacijenta stara je tisuću godina, a pokret koji promovira sudjelovanje pacijenta u medicinskim odlukama star je tek par desetljeća. Hrvatska je donošenjem Zakona o zaštiti prava pacijenata uvela koncept informairanog pristanka, a implementiran je i u Kodeks medicinske etike i deontologije.

ADRESA ZA DOPISIVANJE Dr.sc. Marijana Braš, dr.med. Klinika za psihološku medicinu, KBC Zagreb Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb tel: 01 2332 825