Sažetak

Problemi palijativne medicine u Domu za starije i nemoćne (u daljnjem tekstu Dom) višestruki su, pa su i etički problemi brojni. Odnose se s jedne strane na specifičnosti gerijatrijske populacije s multimorbiditetom, kroničnim invaliditetom, demencijom i psihopatologijom, te socijalnim promjenama (otuđenost, obiteljska izoliranost i dr.). Drugi problemi proističu iz razlike između zahtjeva za diferentno liječenje kao nastavak specijalističkog tretmana premještajem iz bolničkih odjela (primjena citostatika, parenteralne terapije, održavanje respiracije, urološke funkcije itd) i neadekvatnog kadrovskog potencijala i insuficijentne opremljenosti - zbog još nedefiniranog statusa stacionara Doma. 30% stacionarnih bolesnika je u terminalnoj fazi bolesti, čije trajanje može biti i dugo (do par tjedana ili mjeseci). Stručni i etički problemi u tretmanu svakog takvog bolesnika su uvijek ponovno prisutni i individualno specifični. Liječnik Doma se susreće i s nizom drugih problema i dilema, kao što je sukob medicinskih načela i osobnih ili vjerskih stavova, odnosa s obitelji. i drugo.

Palijativna skrb u domovima za starije i nemoćne osobe

U hrvatskom zdravstvu postoji problem smještaja teških i neizlječivih kroničnih bolesnika, pogotovo onih koji su u fazi pogoršanja bolesti i očekuju smrt. Bolnice ih ne primaju, a ukućani niti su stručno osposobljeni, niti su fizički, psihički i materijalno spremni za njihovu njegu.

O palijativnoj skrbi i njenom mjestu u domovima za starije i nemoćne osobe (u daljnjem tekstu domovima) govorimo već niz godina. Međutim, nikakav pomak u reformi zdravstvene službe u njima nije do danas napravljen. Prijedlozi koje smo davali i zaključci koje smo donosili ostali su isti, a potrebe su u međuvremenu postale još izrazitije, a s njima i brojni etički problemi. U hrvatskom zdravstvu postoji problem smještaja teških i neizlječivih kroničnih bolesnika, pogotovo onih koji su u fazi pogoršanja bolesti i očekuju smrt. Bolnice ih ne primaju, a ukućani niti su stručno osposobljeni, niti su fizički, psihički i materijalno spremni za njihovu njegu. Sve veći broj takovih pacijenata se smješta u stacionare domova i postaju njihov problem. Domovi su iz tih razloga bitno promijenili profil korisnika. Od ustanova sa praktički hotelskim smještajem pretvorili su se u ustanove za njegu i liječenje, s više od trećinom nepokretnih, vrlo teških ili umirućih bolesnika smještenih u stacionar, s oko trećinom teško pokretnih, koje zahtijevaju tuđu pomoć, a tek je manje od jedne trećine korisnika stambenog dijela doma pokretno i samostalno. Zdravstvena indikacija je i glavni razlog smještaja starijih osoba u domove

Specifičnost domske populacije i uloga liječnika u domu

Za ilustraciju iznijet ću nekoliko podataka o specifičnostima domske populacije i problematici s kojom se svakodnevno susreće liječnički tim u svom radu:

1. Korisnici domova su dominantno osobe visoke životne dobi s prisutnim multimorbiditetom i potrebom za trajnom terapijom kroničnih bolesti. Prema podacima iz 2003. godine dobna struktura pacijenata u 10 zagrebačkih domova kod stacionarnih, tj. bolničkih kreveta ukazuje da je 75% korisnika starije od 75 godina, od čega je 37,5% starije od 85 godina.

2. Vodeće bolesti su uglavnom iste u svim domovima. U domu Pešćenica je na primjer 2002. godine od bolesti krvožilnog sustava bolovalo 47% bolesnika, od duševnih i neuroloških bolesti 35%, zloćudnih bolesti 6% te endokrinoloških bolesti (diabetes i dr) oko 4%. Prosječni broj dijagnoza po osobi u domovima je 4,6 kroničnih bolesti.

3. U stacionar su smješteni najteži bolesnici, lošeg općeg stanja, koji su većinom nekooperabilni, nepokretni, inkontinentni, često nemirni i vrlo zahtjevni. Kod takvih pacijenata se dnevno mora, osim o osnovnim bolestima, skrbiti i o prevenciji respiratornih i urinarnih infekcija, atrofiji mišića, trombozi, dekubitusu i kontrakturi i posebno o načinu prehrane.

4. Oko 30% pacijenata u stacionarnim jedinicama je u terminalnoj fazi života, a godišnja smrtnost se kreće i više od 30% od ukupnog kapaciteta doma. 5. Etičke dileme su brojne, od primjene daljnje terapije kronične bolesti i tretmana umirućeg do odnosa s obitelji i vjerskih i drugih zahtjeva, etc.

Domovi kao zdravstvene ustanove

Premda se u domovima dnevno susreću sa smrću, malo je tko pripremljen za proces umiranja u koji su uključen i bolesnikova okolina i njegova obitelj.

Iz svega je navedenog jasno da domovi nisu samo socijalne ustanove za smještaj starijih i nemoćnih ljudi već su to i zdravstvene ustanove s trajno povećanim zahtjevima za zdravstvenu skrb unutar primarne zdravstvene zaštite, uz izraziti dnevni angažman liječnika i sestara u provođenju i nadzoru preventive, liječenja, zdravstvene njege i rehabilitacije bolesnika. Domovi na taj način preuzimaju dio bolničkih problema i bitno odterećuju bolničke kapacitete, pogotovo u Zagrebu, gdje se koristi oko 1600 stacionarnih kreveta u 10 domova. Status stacionara u primarnoj zaštiti nije uopće riješen, kao što nije riješen ni status ni nadležnost liječnika opće medicine u socijalnoj ustanovi Definiranje statusa stacionara i liječnika je bitno i za uvođenje palijativne medicine u domove za skrb kronično bolesnih, neizlječivih i umirućih bolesnika, i znatno bi doprinijelo u pružanju ljudske i stručne pomoći i olakšavanju etičkih dilema. U Zakonu o zdravstvenoj zaštiti iz srpnja 2003. godine palijativna medicina je uključena uz preventivu i kurativu ne kao vid priznatog medicinskog djelovanja, već kao dio primarne zdravstvene zaštite. Člankom 8 definirana je i ustanova za palijativnu skrb, zdravstvena ustanova koja ima palijativni interdisciplinarni tim (liječnik, sestra, fizioterapeut, socijalni radnik s posebnom naobrazbom za pristup umirućem), a upravo takav interdisciplinarni tim imamo u domovima, pa je samo potrebno izvršiti specifičnu i kontinuiranu edukaciju iz palijativne medicine za sve zdravstvene i druge djelatnike doma. Premda se dnevno susreću sa smrću, malo je tko pripremljen za proces umiranja u koji su uključen i bolesnikova okolina i njegova obitelj.

Skrb terminalnog bolesnika

U tretmanu bolesnika, palijativa ima, uz preventivu i kurativu, značajno mjesto kao humana stručna pomoć teškim, neizlječivim i umirućim bolesnicima, i kao evidentan korisni element suvremenog zdravstvenog sustava.

Skrb terminalnog bolesnika zahtijeva posebnu edukaciju u koju su uključeni suvremeni stavovi o analgeziji i sedaciji, simptomatskoj terapiji, o specifičnosti zdravstvene njege i nutricije, o etici u procesu umiranja, komunikaciji s bolesnikom i obitelji, o eventulanom prekidu liječenja te drugim pratećim problemima. U tretmanu bolesnika, palijativa ima, uz preventivu i kurativu, značajno mjesto kao humana stručna pomoć teškim, neizlječivim i umirućim bolesnicima, i kao evidentan korisni element suvremenog zdravstvenog sustava.

Zaključak

1. Primjena palijativne skrbi u stacionarima domova za starije i nemoćne donosi:

• poboljšanje kvalitete života bolesnika u terminalnoj fazi, 
• pomoć djelatnicima doma u tretmanu bolesnika i komunikaciji s obitelji, 
• pomoć liječniku u donošenju odluka u tretmanu umirućeg  
• provođenje jedinstvene doktrine palijativne medicine u RH  
• etičke probleme za koje je potrebna specifična dodatna edukacija. 

2. Palijativna skrb je nezaobilazni vid zdravstvenog i humanog djelovanja u terminalnoj fazi života.

3. Reorganizacija zdravstvene službe u domovima imperativ je vremena i trebala bi biti dio aktualne reforme zdravstva.

Predavanje održano na tečaju: Etika i palijativna medicina