Uvod

Biljka duhana potječe iz Središnje Amerike. Uzgaja se već preko 5000 godina (sjeme duhana je nađeno u iskopinama u Meksiku i Peruu od 3500 godina pr. n. e.). Američki Indijanci su prvi zabilježeni korisnici duhana. Upotrebljavali su ga putem pušenja, žvakanja i ušmrkavanja. Prah duhana su ušmrkavali kroz šuplju cjevčicu u obliku slova Y čije krajeve su stavljali u obje nosnice. Taj instrument su nazivali „tobago“ ili „tobaca“ iz čega su kasnije Španjolci formirali ime „tobacco“. Žvakanje zelenog ili sušenog lista duhana je bilo uobičajeno u većem broju plemena Južne Amerike. Zbog izazivanja salivacije, koristili su ga za smanjenje osjećaja žeđi kao i gladi i umora kod duljih putovanja. Osim navedenog, koristili su ga i za olakšanje od zubobolje, dezinfekciju rana (pljuvanjem sažvakanog duhana na ranu) i za smanjivanje boli kod uboda insekata ili zmija.

Tijekom 16. stoljeća se duhan u Europi uzgajao u dekorativne i medicinske svrhe. Jean Nicot, ambasador portugalskog kralja, je promovirao duhan kao svemogući eliksir koji liječi sve bolesti. Po njemu je cijeli rod nazvan „Nicotiana“. Pušenje ili žvakanje duhana se čak primjenjivalo kao profilaksa kuge, a žvakanje duhana se preporučivalo za čišćenje zuba žena i djece. Početkom 17. stoljeća  duhan se preko Europe proširio po cijelom svijetu.

Uzgajanje duhana kao financijski probitačnog usjeva je počelo početkom 17. stoljeća kada je uzgoj duhana u Virginiji doveo do naglog bogaćenja uzgajivača koji su ga zvali smeđim zlatom.

Ušmrkavanje duhana se usporedno s pušenjem koristilo u većem broju zemalja. Jedno vrijeme je bilo posebno popularno među plemstvom da bi postupno prestajalo pojavom cigareta u 19. stoljeću, iako se u nekim zemljama, osobito u Skandinaviji, održalo do danas kao manje štetan način konzumacije duhana.

Cigarete i pušenje

Pušenje je najčešći način korištenja duhana, a duhan je najčešća biljka koja se koristi pušenjem.

U povijesti se duhan koristio na više načina od čega je njegovo izgaranje i udisanje dima samo jedan od oblika primjene. Od davnina se zamatao u listove duhana ili druge biljne omotače. Ideja zamatanja duhana u papir koji olakšava njegovo izgaranje se javila dolaskom u Španjolsku u 17. stoljeću. Takav oblik pripravaka duhana se zvao papelate. Kada su 1830. godine prešle u Francusku, dobile su naziv cigarette, a od 1945. godine su se proizvodile tvornički uz državni monopol. Prvi patentirani stroj za izradu cigareta je izmišljen 1847. godine, a početak masovne proizvodnje datira u 1880. godinu izumom stroja koji je povećao proizvodnju s oko 40.000 rukom motanih cigareta na oko 4 milijuna komada dnevno.

Štetni učinci pušenja

Duhanski dim sadrži preko 7000 različitih kemijskih spojeva, od kojih je za njih 98 dokazan povećan kardiovaskularni rizik, a za 69 je dokazan karcinogeni učinak.

Štetni učinci pušenja su izazvani brojnim toksičnim kemikalijama koje se prirodno javljaju u lišću duhana  i kemikalijama koje se stvaraju procesom gorenja duhana, veziva, punila i ostalih sastojaka cigarete.  Duhanski dim sadrži preko 7000 različitih kemijskih spojeva od kojih je za njih 98 dokazan povećan kardiovaskularni rizik, a za 69 je dokazan karcinogeni učinak. Inače se u lišću duhana sintetizira nikotin kao jaki insekticid za obranu od oštećenja insektima.

Prvo upozorenje na štetnost duhana je došlo od strane metodističkog svećenika Adama Clarkea koji je 1797. godine apelirao na sve svoje sljedbenike da zbog zdravlja tijela i duše prestanu konzumirati duhan. Iako su se zbog nehigijenskih navika žvakanja duhana i pljuvanja po podu počele javljati brojne zabrane, taj vid konzumacije je bio dominantan oblik uporabe duhana u SAD-u do razvoja duhanske industrije cigareta početkom 20. stoljeća.

Kad god bi se iz nekog razloga (zakonodavstvo, edukacija, javno mnijenje) pušenje cigareta smanjilo, javili bi se alternativni načini uporabe duhana u populaciji. Kada su zbog rizika od požara na britanskim brodovima zabranili pušenje, došlo je do znatnog povećanja korištenja duhana za ušmrkavanje i žvakanje, što se dugo zadržalo u Britaniji i nakon prestanka zabrane cigareta. U skandinavskim zemljama se u novije vrijeme zbog kombinirane propagandno-legislativne kampanje protiv pušenja također značajno povećao broj korisnika duhana za žvakanje i ušmrkavanje na račun standardnih cigareta.

Ovisnost o nikotinu

Iako preko 70% pušača navodi kako želi prestati pušiti, samo ih oko 3 - 5% u tome i uspije.

Nikotin je primarna psihoaktivna tvar u duhanu i stvara snažnu ovisnost. Ovisnost o nikotinu je snažna i duhanska industrija zasniva svoje postojanje na njegovanju te ovisnosti. Pojava cigareta je značajno povećala broj uživatelja nikotina u populaciji.

Nikotin djeluje na nervne završetke i dovodi do ubrzanja srčanog rada, povećanja budnosti i skraćivanje vremena reakcije na podražaj. Uz navedeno, nikotin stimulira lučenje dopamina i endorfina koji su povezani s osjećajem ugode. Dugotrajna stimulacija tih receptora dovodi do njihove smanjenje osjetljivosti na standardne podražaje te je za njihovo lučenje i aktivaciju osjeta ugode potrebna opetovana stimulacija nikotinom što dovodi do stvarana ovisnosti koja je po nekim istraživanjima jača od one koju izazivaju „lake“ droge tipa marihuane. Nikotin u malim dozama ima umirujući učinak dok u većim dovodi do agitacije.

Nikotin izaziva suženje krvnih žila u srcu i koži dok dovodi do proširenja krvnih žila u mišićima. Povezan je s nastankom moždanog udara, srčanog udara, oštećenjem perifernih krvnih žila,  peptičkog vrijeda želuca i dvanaesnika kao i gastroezofagealnim refluksom. Uz navedeno, nikotin mijenja metabolizam lipida i šećera povećavajući rizik od ateroskleroze i nastanka intolerancije glukoze i šećerne bolesti tipa 2. Nikotin snižava vrijednosti estrogena i smanjuje oplodnu sposobnost kod žena uz pojavu ranije menopauze. Kod muškaraca dovodi do smanjene pokretljivosti spermatozoida i smanjuje oplodnu moć. Zbog poremećaja u sintezi dušičnog monoksida može dovesti do erektilne disfunkcije.

Pušači najčešće počinju pušiti u mlađoj životnoj dobi, a razlog za početak pušenja su društveni pritisci  kao i uzor u obitelji i među prijateljima. Ti vanjski pritisci nadvladaju neugodne posljedice početka pušenja koje se najčešće očituju u mučnini i kašlju. Nakon što se uspostavi ovisnost, izbjegavanje simptoma ustezanja od korištenja duhana kao i socijalni okoliš koji podržava pušenje promoviraju nastavak pušenja. Pušenje cigareta u mladosti je povezano s korištenjem drugih tvari koje izazivaju ovisnost u starijoj životnoj dobi.

Iako preko 70% pušača navodi kako želi prestati pušiti, samo ih oko 3 - 5% u tome i uspije. Ovisnost o nikotinu ima psihološku i fizičku komponentu. Prestanak uzimanja dovodi do afektivnih (napetost, iritabilnost, želja za ugodom) i tjelesnih (motorička disfunkcija u vidu tremora, umor) poremećaja. Simptomi ustezanja su najizraženiji 1 - 3 dana po prestanku pušenja i mogu trajati nekoliko tjedana, kod nekih osoba i dulje od 6 mjeseci. Zbog navedenog se preporuča pušače koji žele prestati pušiti uputiti u škole nepušenja jer se tako olakšava ovaj prijelazni period i povećava broj pušača koji uspiju prestati pušiti.

Pušenje i kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB)

Trajnim i učestalim udisanjem duhanskog dima koji sadrži brojne toksične tvari dolazi do kronične iritacije bronha koja kod osjetljivih pušača dovodi do trajne upale. Ta upala izaziva nakupljanje stanica imunološkog sustava koje svojim produktima pokušavaju uništiti štetne čestice ali pri tome dodatno oštećuju i bronhe i tkivo pluća. Uslijed navedenog postupno dolazi do suženja dišnih putova (opstrukcije) i nastanka bolesti koja se zove kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB). Kombinacija upale u bronhima uz stvaranje sluzi i zadebljanje sluznice bronha što dovodi do njihovog suženja i oštećenja alveola koje dovodi do emfizema su glavni elementi KOPB. KOPB je jedna od najčešćih kroničnih bolesti i najčešća kronična bolest pluća a trenutno je treći uzrok smrtnosti u Svijetu, odmah iza kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti. U razvijenim zemljama pušenje uzrokuje 70-90% svih slučajeva KOPB dok je taj postotak nešto niži u zemljama u razvoju jer se štetnim učincima pušenja pridružuju i drugi uzročnici kao što su zagađenje zraka u kući (otvorena ognjišta za grijanje i pripremu hrane), na radnom mjestu i otvorenom prostoru. Dakle, pušenje je glavni uzrok nastanka KOPB a već kod izloženosti od preko 10 pušačkih godina (broj godina pušenja pomnožen s brojem kutija koje se dnevno popuše) može kod osjetljivih osoba dovesti do nastanka KOPB. Kad jednom nastane, KOPB se ne može izliječiti već se samo prestankom pušenja i redovitim liječenjem može usporiti dalje propadanje plućne funkcije.

Pušenje i rak pluća

Cigarete uzrokuju oko 1,5 milijuna smrti od raka pluća u svijetu godišnje uz još veliki broj s pušenjem povezanih kardiovaskularnih smrti.

Povezanost pušenja s nastankom raka pluća su prvi dokazali njemački znanstvenici dvadesetih godina dvadesetog stoljeća. Ta spoznaja se izgubila u vrijeme ratova i tek se ponovno dokazala pedesetih godina dvadesetog stoljeća kada su britanski znanstvenici nedvojbeno dokazali povezanost pušenja s nastankom raka pluća. Političke i legislativne aktivnosti kao i edukacija o štetnosti pušenja su se počele razvijati do šezdesetih godina dvadesetog stoljeća, a prvi učinci na smanjivanje broja pušača u razvijenim zemljama su se počeli javljati od kraja sedamdesetih godina prošlog stoljeća uz dalji porast incidencije pušenja u zemljama u razvoju. Oko 80% potrošnje duhana je u vidu cigareta što godišnje dovodi do oko osam milijuna smrti uzrokovanih pušenjem.

Cigarete su najsmrtonosniji izum u ljudskoj povijesti. Uzrokuju oko 1,5 milijuna smrti od raka pluća u svijetu godišnje uz još veliki broj s pušenjem povezanih kardiovaskularnih smrti. Uzevši u obzir mogućnost brze proizvodnje velikog broja cigareta (do 20.000/minuti po jednom stroju) i profit od oko 1 penija po cigareti, može se izračunati kako je vrijednost jednog ljudskog života za duhansku industriju oko 10.000 USD. Polje duhana od 10 hektara će izazvati oko 10 smrti godišnje od raka pluća i još 20 dodatnih smrti od kardiovaskularnih poremećaja.

Bezdimne cigarete

Iako se smatraju manje štetnima od klasičnih cigareta, zbog kratkog vremena dostupnosti, ne može se sa sigurnošću govoriti o dugoročnim posljedicama korištenja e-cigareta i HNB proizvoda.

Spoznaja o štetnosti pušenja uz uspješne javnozdravstvene i edukativne aktivnosti praćene snažnom legislativnom potporom u razvijenim zemljama su doveli do smanjenja uporabe cigareta. Zbog navedenog se duhanska industrija prihvatila izrade alternativnog rješenja u vidu bezdimnih cigareta koje se promoviraju kao manje štetna alternativa za osobe koje ne mogu ili ne žele prestati pušiti. Prije petnaestak godina masovnije su se pojavile e-cigarete a prije desetak godina proizvodi koji ne sagorijevaju već griju duhan (HNB - eng. Heat non burn). Njihovi korisnici su izloženi znatno manjim koncentracijama štetnih tvari od pušača a nekih tvari čak uopće nema kao što su ugljični monoksid, čestice pepela i katrana cigareta.

U e-cigaretama aerosol koji se udiše nastaje grijanjem tekućine u spremniku. U tekućini e-cigareta nema duhana već sam nikotin i dodatne tvari koje daju okus i aromu te održavaju konzistenciju tekućine pogodnom za stvaranje aerosola. Zagrijavanjem tekućine na temperature od 100-250⁰ C dovodi do pirolize e-tekućine i njenih sastojaka. Produkt e-cigareta su sub-mikronske čestice tekućine što zapravo čini aerosol pa tako korisnici e-cigareta zapravo se ne pare (vaping) nego aerosoliziraju. Izraz para tako nije točan jer se radi o aerosoliziranoj „maglici“. U aerosolu se isporučuju fine i ultrafine čestice koje prodiru duboko u pluća. Prvi oblici e-cigareta su isporučivali niže doze nikotina dok se noviji primjerci mogu u učinkovitosti isporuke nikotina usporediti s klasičnim cigaretama.  Ovisno o tipu i proizvođaču uređaja, u isporučenom aerosolu se nalaze i različiti omjeri propilen glikola, glicerina, nikotina, prijenosnika arome, aldehida, metala i organskih tvari. Iako se smatraju manje štetnima od klasičnih cigareta, zbog kratkog vremena dostupnosti, ne može se sa sigurnošću govoriti o dugoročnim posljedicama korištenja e-cigareta.

Noviji oblik su HNB proizvodi koji koriste duhan ali ga za razliku od klasičnih cigareta ne sagorijevaju već  griju na temperature do 350⁰ C  čime se smanjuje broj štetnih čestica u udahnutom zraku. One daju osjećaj još sličniji pušenju konvencionalnih cigareta. Kako su to noviji oblici uporabe duhana i na tržištu se nalaze desetak godina, još se manje zna o njihovim učincima na zdravlje korisnika i većina podataka koje imamo dolazi od proučavanja učinaka e-cigareta. Usporedbom klasičnih cigareta, e-cigareta i grijanog duhana, uređaji s grijanim duhanom se po emisiji štetnih tvari nalaze negdje između konvencionalnih cigareta i e-cigareta.

U posljednje vrijeme sve je popularniji još jedan način unosa nikotina u organizam a to su snus i nikotinske vrećice. U vrećicama se nalazi dehidrirani nikotin a snus sadrži i duhan. Snus je bezdimni duhanski proizvod koji se ne puši a u jednom paketiću duhana za sisanje nalazi se vrlo velika doza nikotina koja može dovesti do neposrednih toksičnih učinaka po konzumaciji. Jedna kutija snusa sadrži nikotina kao tri kutije cigareta. Za napomenuti je kakao se nikotin brže resorbira iz usta nego iz pluća a trovanje može nastati već nakon pet minuta držanja u ustima. U slučaju nehotičnog gutanja proizvoda može doći i do smrtnog ishoda. Kod korisnika snusa povećan je rizik nastanka tumora grla i usne šupljine kao i rizik nastanka srčanih bolesti, aritmija i moždanog udara. Simptomi akutnog predoziranja su mučnina, povraćanje, glavobolja, razdražljivost, nedostatak pozornosti, poremećaj sna, ubrzani rad srca i vrtoglavica. Za djecu su posebno opasni proizvodi u obliku slatkiša ili lizalica često ukrašenih lijepim bojama i primamljivim aromama. Također je opasno povezivanje uporabe ovih proizvoda sa smanjenjem teka i gubitkom težine. Uz sve navedeno, konzumacija snusa dovodi do nastanka ovisnosti o nikotinu.

Zaključak

Spoznaja o štetnosti pušenja dovela je do razvoja alternative u obliku bezdimnih cigareta koje se promoviraju kao manje štetne iako, zbog kratkog vremena dostupnosti, nemamo dovoljno dokaza za takve tvrdnje. Trenutni znanstveni stav je da bezdimne cigarete (e-cigarete i grijani duhan) nisu metode odvikavanja od pušenja i kao takve se ne smiju preporučivati. Neki toksični elementi su čak zastupljeniji u e-cigaretama i uređajima s grijanim duhanom nego u klasičnim cigaretama, a u njima se nalaze i tvari koje nisu prisutne u klasičnim cigaretama, a za koje nemamo podataka o kratkoročnoj i dugoročnoj toksičnosti. Zaključak je da su novi načini unošenja nikotina u organizam potencijalno manje škodljivi, ali svakako nisu neškodljivi.

Dosadašnje spoznaje o mogućim štetnim učincima e-cigareta su dodatno pojašnjene u slijedecem članku, koji se nalazi na linku.

Literatura

1. Dusautoir R, Zarcone G, Verriele M, Garçon G, Fronval I, Beauval N, Allorge D, Riffault V, Locoge N, Lo-Guidice JM, Anthérieu S. Comparison of the chemical composition of aerosols from heated tobacco products, electronic cigarettes and tobacco cigarettes and their toxic impacts on the human bronchial epithelial BEAS-2B cells. J Hazard Mater. 2021 Jan 5;401:123417. doi: 10.1016/j.jhazmat.2020.123417. Epub 2020 Jul 7. PMID: 32763707.
2. Freeman B, Watts C, Astuti PAS. Global tobacco advertising, promotion and sponsorship regulation: what's old, what's new and where to next? Tob Control. 2022 Mar;31(2):216-221. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2021-056551. PMID: 35241591.
3. Grigg J. Tobacco control and the ERS: new problems and old foes. Eur Respir J. 2021 Jan 5;57(1):2003499. doi: 10.1183/13993003.03499-2020. PMID: 33402371.
4. Novelli CE, Higginbotham EJ, Kapanke KA, Webber-Ritchey KJ, Parker CH, Simonovich SD. A systematic review examining the pulmonary effects of electronic vapor delivery systems. J Clin Anesth. 2022 Nov;82:110952. doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110952. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36007478.
5. Allbright K, Villandre J, Crotty Alexander LE, Zhang M, Benam KH, Evankovich J, Königshoff M, Chandra D. The paradox of the safer cigarette: understanding the pulmonary effects of electronic cigarettes. Eur Respir J. 2024 Apr 12:2301494. doi: 10.1183/13993003.01494-2023. Epub ahead of print. PMID: 38609098.
6. Rose JJ, Krishnan-Sarin S, Exil VJ, Hamburg NM, Fetterman JL, Ichinose F, Perez-Pinzon MA, Rezk-Hanna M, Williamson E; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; Stroke Council; and Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Cardiopulmonary Impact of Electronic Cigarettes and Vaping Products: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Aug 22;148(8):703-728. doi: 10.1161/CIR.0000000000001160. Epub 2023 Jul 17. PMID: 37458106.
7. Esteban-Lopez M, Perry MD, Garbinski LD, Manevski M, Andre M, Ceyhan Y, Caobi A, Paul P, Lau LS, Ramelow J, Owens F, Souchak J, Ales E, El-Hage N. Health effects and known pathology associated with the use of E-cigarettes. Toxicol Rep. 2022 Jun 16;9:1357-1368. doi: 10.1016/j.toxrep.2022.06.006. PMID: 36561957; PMCID: PMC9764206.