Uvod

Postojanje psihijatrijskih simptoma dovodi do većeg funkcionalnog oštećenja u bolesnika s demencijom i ubrzavaju smještaj u ustanove za dugotrajnu njegu.

Upotreba antipsihotika kod pacijenata starije dobi uključuje liječenje psihijatrijskih simptoma Alzheimerove bolesti (AD) i drugih vrsta demencije te liječenje delirija. Psihijatrijski simptomi demencija: uznemirenost, agresija, halucinacije, paranoja, lutanje, depresija, apatija, dezinhibicija i poremećaji spavanja. Ovi simptomi su često više zabrinjavajući od kognitivnih simptoma. Jedan ili više ovih simptoma uočen je u 60 do 90 posto bolesnika s demencijom; prevalencija se povećava s težinom bolesti.

Postojanje psihijatrijskih simptoma dovodi do većeg funkcionalnog oštećenja u bolesnika s demencijom i ubrzavaju smještaj u ustanove za dugotrajnu njegu. Prisutnost paranoidnih ideja ili halucinacija povezana je s povećanim rizikom za kognitivni i funkcionalni pad; halucinacije predviđaju institucionalizaciju i smrt.

Poremećaji u ponašanju obično dosežu vrhunac u kasnim popodnevnim ili večernjim satima, fenomen koji se često naziva "zalazak sunca". Zalazak sunca pogađa do dvije trećine pacijenata s demencijom i usko je povezan s poremećenim cirkadijalnim ritmovima.

Paranoidne interpretacije su česte u bolesnika sa demencijom (30% bolesnika s AD-om), i vrlo su  uznemirujuće za pacijenta i njegovatelje. Halucinacije su rjeđe od paranoidnih ideja, prisutne su u 7 % na početku i u 33 % u nekom trenutku tijekom praćenja u bolesnika s teškom AD-om. Prisutnost vizualnih halucinacija rano tijekom dementne bolesti sugerira Levy body demenciju.

Delirij je akutno konfuzno stanje karakterizirano oštećenjima pažnje i ponašanja koja se razvijaju u kratkom vremenskom razdoblju i često variraju tijekom dana. Najčešći uzroci delirija su somatske bolesti (infekcije, kardiovaskularni incidenti, lomovi, postoperativni period itd), intoksikacija tvari i nuspojave lijekova.

Atipični antipsihotici za liječenje psihotičnih simptoma i uznemirenosti u bolesnika s demencijom

Odabir određenog antipsihotika prvenstveno se temelji na razmatranju nuspojava i individualnih karakteristika pacijenta.

Atipični antipsihotici su lijekovi izbora za liječenje psihotičnih simptoma i uznemirenosti u bolesnika s demencijom. U literaturi se izdvajaju u primjeni olanzapin, kvetiapin, risperidon i klozapin kod specifične primjene u Levy body demenciji i psihotičnim simptomima kod Parkinsonove bolesti i demencije.

U nedostatku jasnih razlika u učinkovitosti među različitim lijekovima, odabir određenog lijeka prvenstveno se temelji na razmatranju nuspojava i individualnih karakteristika pacijenta.

• Olanzapin se može započeti u dozi od 2,5 mg dnevno i titrirati do najviše 5 mg dva puta dnevno. Čini se da je ovaj lijek barem skromno učinkovit za liječenje psihijatrijskih simptoma demencije u bolesnika s AD ili vaskularnom demencijom. Učestalost ekstrapiramidalnih simptoma je niska u dozama od 5 mg dnevno ili manje, ali metaboličke nuspojave (npr. dobivanje na težini, dijabetes i hiperkolesterolemija) mogu biti teže .
• Kvetiapin je alternativa, počevši od doze od 25 mg prije spavanja i titrajući do najviše 100 mg dva puta dnevno
• Risperidon - liječenje započinjemo od doze od 0,5 mg najviše do 2 mg dnevno. Učestalost ekstrapiramidalnih simptoma je veća kod viših doza risperidona i kod primjene u starijih pacijenata.
• Klozapin u malim dozama 12,5 - 25 mg - farmakoterapija potrebna za liječenje simptoma ponašanja povezanih s Levy body demncijom i Parkinsonovom bolesti. Alternativa je kvetiapin. Risperidon i tipični antipsihotici se ne smiju koristiti kod tih bolesnika.

Haloperidol kao tipični visokopotentni antipsihotik još je uvijek prisutan u našoj kliničkoj praksi jer nema alternative kod iznimno agitiranih pacijenata koji ne uzimaju terapiju per os iako je visoka stopa ekstrapiramidalnih nuspojava i pri relativno niskim dozama od 1 do 5 mg. Intravenski haloperidol povezan je s klinički značajnim produljenjem QT-a i zahtijeva dodatne mjere opreza.

Smatra se da atipični neuroleptici imaju manju učestalost štetnih učinaka, ali u bolesnika s demencijom su česte i povezane s dozom. To uključuje ekstrapiramidalne simptome, zbunjenost, somnolenciju, padove i prijelome.

Specifičnosti primjene antipsihotika u starijoj dobi

Simptomi izazvani lijekovima kod starije osobe mogu se lako pogrešno protumačiti kao da ukazuju na novu bolest ili se pripisuju samom procesu starenja, a ne terapiji lijekovima.

Upotreba antipsihotika kod ljudi starije dobi predstavlja jedinstven izazov iz niza razloga. Antipsihotike kao i puno drugih vrsta lijekova treba koristiti s posebnim oprezom zbog specifičnih promjena kod starijih pacijenata u farmakokinetici (tj. apsorpciji, distribuciji, metabolizmu i izlučivanju) i farmakodinamici (fiziološki učinci lijeka).

U prvom redu treba obratiti pažnju na dozu antipsihotika prilikom propisivanja starijim osobama. Dozu je potrebno smanjiti jer su mnoge ozbiljne nuspojave povezane s dozom. Prilikom propisivanja antipsihotika važno je koristiti minimalnu dozu potrebnu za dobivanje kliničke koristi. Jedno je istraživanje procijenilo odnos između propisivanja atipičnih antipsihotika (olanzapin, risperidon i kvetiapin) i razvoja parkinsonizma u starijih odraslih osoba. Oni kojima je izdana visoka doza imali su više nego dvostruko veću vjerojatnost da će razviti parkinsonizam u odnosu na one kojima je propisana niska doza.

Povećani volumen raspodjele može biti posljedica proporcionalnog povećanja tjelesne masti u odnosu na skeletni mišić sa starenjem. Smanjeni klirens lijeka može biti posljedica prirodnog pada bubrežne funkcije sa starošću, a čak i u nedostatku bubrežne bolesti imamo smanjeni klirens lijek. Veći rezervoari za skladištenje lijekova i smanjeni klirens produžuju poluživot lijekova i dovode do povećane koncentracije lijekova u plazmi kod starijih ljudi.

Funkcija jetre također opada s napredujućom dobi, a dobne promjene u jetrenoj funkciji mogu objasniti značajnu varijabilnost metabolizma lijekova među starijim pacijentima.

Nuspojave lijekova se javljaju puno prije kod smanjene funkcije jetre pogotovo kada je i polifarmacija dodatni faktor. Precizan minimalni broj lijekova koji se koriste za definiranje "polifarmacije" je promjenjiv, ali se općenito kreće od 5 do 10  lijekova. Prema studijama u SAD-u ( iz različitih osiguranja Medicarea) barem pet lijekova uzima 36 % ispitanika starijih od 62 godine u drugoj je postotak veći od 50%.

U pacijenata starije životne dobi kod kojih je polifarmacija u principu više pravilo nego iznimka, višestruke terapija lijekovima predstavlja dodatni opterećujući faktor kod propisivanja antipsihotika.

Starije odrasle osobe s kroničnim bolestima i polifarmacijom izložene su posebnom riziku od kaskadnog propisivanja lijekova. Simptomi izazvani lijekovima kod starije osobe mogu se lako pogrešno protumačiti kao da ukazuju na novu bolest ili se pripisuju samom procesu starenja, a ne terapiji lijekovima. Ova pogrešna interpretacija posebno je vjerojatna kada se simptomi izazvani lijekom ne razlikuju od bolesti koje su česte kod starijih osoba. Jedan od najpoznatijih primjera kaskadnog propisivanja odnosi se na antiparkinsonike za simptome zbog uporabe antipsihotika ili metoklopramida. Antiparkinsonici tada mogu dovesti do novih simptoma, uključujući ortostatsku hipotenziju i delirij. Delirij će ponovno zahtijevati primjenu antipsihotika te iznova potencirati kaskadno propisivanje. U studiji na 3512 pacijenata (u dobi od 65 do 99 godina), pacijenti koji su primili antipsihotike u prethodnih 90 dana imali su 5,4 puta veću vjerojatnost da će im biti propisana terapija antiparkinsonicima od pacijenata koji nisu primili antipsihotik.

Antipsihotici, koji se koriste za liječenje bihevioralnih i psiholoških simptoma demencije, spadaju među lijekove koji se najčešće povezuju s nuspojavama u ustanovama za dugotrajnu njegu i povećanom riziku za padove. Ipak, koristi još uvijek nadmašuju njihove rizike u bolesnika s demencijom kada je liječenje psihotičnih simptoma i simptoma delirija ključno za sigurnost pacijenata i njegovatelja, dobrobit i kvalitetu života.

Literatura

1. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294:1934.
2. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009; 8:151.
3. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005; 353:2335.
4. Schneeweiss S, Setoguchi S, Brookhart A, et al. Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ 2007; 176:627.
5. Mallet L, Spinewine A, Huang A. The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet 2007; 370:185.
6. Rochon PA, Stukel TA, Sykora K, et al. Atypical antipsychotics and parkinsonism. Arch Intern Med 2005;165:1882.