Primjena antipsihotika kod starijih osoba

Kod primjena antipsihotika u starijoj životnoj dobi veoma su korisne česte procjene potencijalnih nuspojava kako prije početka tretmana, tako i nakon započinjanja tretmana, svakih tri do šest mjeseci.

Primjena antipsihotika kod gerijatrijskog dijela populacije uvijek predstavlja poseban izazov zbog povećane osjetljivosti ovog dijela populacije na sve popratne učinke antipsihotika zbog promijenjene farmakokinetike (apsorpcija, distribucija, metabolizam i eliminacija) i promjena farmakodinamike (promjene neurona, vezanje na receptore). Redukcija jetrenog metabolizma i bubrežnog klirensa djelovat će također na usporavanje farmakokinetike lijeka. Kod osoba starije životne dobi također je prisutna promjena omjera mišićne mase i masnog tkiva u kojem se lijekovi duže zadržavaju. Kod starijih osoba povećana osjetljivost se javlja i uslijed primjene antipsihotika i povećane upotrebe drugih lijekova. Kod ovog dijela populacije, uslijed ranije navedenih čimbenika, postoji veći rizik od razvoja nuspojava na antipsihotike u odnosu na ostale dijelove populacije. Antipsihotici mogu ublažiti psihotične simptome u starijih osoba, ali su veoma korisne česte procjene potencijalnih nuspojava kako prije početka tretmana, tako i nakon započinjanja tretmana, svakih tri do šest mjeseci.

Neke od češćih nuspojava na primjenu antipsihotika kod osoba starije životne dobi su: posturalna hipotenzija, antikolinergičke nuspojave koje uključuju kognitivne promjene u vidu poremećaja pažnje i pamćenja, delirij, suhoću usta, zamagljen pogled, konstipaciju, retenciju urina, tahikardiju i egzacerbaciju glaukoma očnog kuta. Druge česte nuspojave na primjenu antipsihotika uključuju akutni ekstrapiramidni sindrom koji se manifestira distonijom, akatizijom te parkinsonizmom koji je karakteriziran poznatim trijasom simptoma u vidu rigora, tremora, te hipokinezije. Tardivna diskinezija je česta i potencijalno ireverzibilna neurološka nuspojava antipsihotika osobito onih prve generacije, koju karakteriziraju ponavljajući nevoljni pokreti mišića lica i udova. Patofiziološki mehanizmi nastanka nisu razjašnjeni, a faktori rizika uključuju stariju životnu dob i ženski spol. Incidenciju povećavaju duljina trajanja bolesti i kumulativna doza antipsihotika. Kardiovaskularne nuspojave na primjenu antipsihotika javljaju se u vidu hipotenzije, tahikardije, promjene EKG-a koje uključuju: nespecifične promjene T-vala, produljen QT-interval te disritmije. Od ostalih nuspojava na primjenu antipsihotika najčešće se javljaju sedacija, povećana incidencija od pada, povišena koncentracija prolaktina, povećanje tjelesne težine, neuroleptički maligni sindrom, povećanje jetrenih enzima, žutica, hiponatremija, epileptički napad, fotosenzitivnost, retinopatija i agranulocitoza. Pojedinačne dnevne doze antipsihotika su obično prikladne jednom kada se ustabile, a kao i u mlađih odraslih osoba, trebalo bi ih preispitivati redovito. Za neke pacijente moglo bi biti indicirano periodičko smanjivanje doze (npr. za 10 − 25% svaka četiri tjedna). Uobičajeno je u starijih osoba primijeniti niže početne doze antipsihotika, kao i u mlađih osoba, uz postupnu titraciju doze. Ako su dominantni negativni simptomi bolesti, indiciran je atipični antipsihotik druge ili treće generacije. Jednake su preporuke za shizofreniju s kasnim početkom (15% pacijenata ima prvi epizodu bolesti nakon 45. godine života) te perzistirajući sumanuti poremećaj. U poremećaju raspoloženja sa psihotičnim simptomima preporučuje se kratkotrajna primjena antipsihotika do remisije psihotičnih simptoma, a primarna je terapija antidepresivima ili stabilizatorima raspoloženja. Kako otprilike 30 − 40% pacijenata s Alzheimerovom i ostalim demencijama ima deluzije i/ili halucinacije, a najmanje ih 25% pokazuje agresivno ili agitirano ponašanje, deluzije kod starijih osoba povoljno reagiraju na antipsihotike u niskim do srednjim dozama. Oko dvije trećine agitiranih pacijenata reagira na terapiju antipsihotika, iako terapijski odgovor može biti skroman.

 

Primjena antipsihotika kod djece

Primjena psihofarmaka, a posebno antipsihotika u djece, često je jedini terapijski izbor i nosi sa sobom mnoge dileme, rizike i opasnosti.

Primjena antipsihotika kod dječjeg dijela populacije odlikuje se nekim posebnostima koje predstavljaju specifikum vezan upravo za ovaj segment populacije. Općenito, primjena psihofarmaka, a posebno antipsihotika u djece, osobito one mlađe od četrnaest godina, iako može biti korisna, a često je i jedini terapijski izbor, nosi sa sobom mnoge dileme, rizike i opasnosti. Antipsihotici i u odraslih imaju dosta terapijskih ograničenja i brojne nuspojave, pa iako su oni nove, posebno druge i treće generacije, znatno poboljšani i u odnosu na terapijsko djelovanje, ali i na nuspojave, njihova ograničenja u neuropedijatriji su znatna i često su samo pomoć uz druge metode liječenja. Psihofarmaci općenito, pa tako i antipsihotici u djece, imaju i jednu posebnost koja ih izdvaja iz gotovo svih lijekova u medicini, a to je da se uvijek daju uz suglasnost roditelja i nužno objašnjenje terapijskih djelovanja i ograničenja kao i nuspojava.

Mali volumen krvi u djece nalaže uporabu nižih doza antipsihotika nego u odraslih, ali brži metabolizam i povećana glomerularna filtracija nalažu veći broj miligrama lijeka po kilogramu tjelesne mase.

Indikacije za primjenu antipsihotika u djece zbog psihičkih simptoma i psihičkih bolesti u najranijoj dobi strogo su određene, ako se druge metode liječenja i tretmana nisu pokazale učinkovitima. Ova farmakoterapijska metoda liječenja samo je dio sveukupnog tretmana u kojem moramo biti vrlo oprezni, kako zbog neželjenih nuspojava, tako i zbog mogućih interakcija s drugim lijekovima, na primjer antiepilepticima. Mali volumen krvi u djece nalaže uporabu nižih doza antipsihotika nego u odraslih, ali brži metabolizam i povećana glomerularna filtracija nalažu veći broj miligrama lijeka po kilogramu tjelesne mase.

Doziranje antipsihotika u djece je svakako drukčije nego što je to u odraslih bolesnika. Razvojna neurotoksičnost, koja je dokazana za mnoge psihoaktivne lijekove, nalaže veliki oprez u propisivanju, osobito za mlađu djecu. Upravo zbog tog razloga liječenje antipsihoticima u djece i adolescenata uvijek počinje s vrlo niskim, gotovo ispod terapijskim dozama, koje postupno povisujemo do optimalne terapijske doze. Početna visoka ili čak umjerena doza antipsihotika može u djece biti toksična, jer zbog farmakodinamskih faktora na veliku većinu antipsihotika djeca reagiraju drukčije nego odrasli. Kateholaminski sustav u djece preko kojeg djeluje većina psihofarmaka nije u potpunosti razvijen, tako da razina lijeka u krvi može naglo porasti i pasti, što je u djece posebno izraženo. Serumska razina antipsihotika nije uvijek u korelaciji s njegovim kliničkim učinkom. Poznato je da se farmakokinetika mnogih lijekova, pa tako i antipsihotika, mijenja tijekom života te da je drukčija u male djece, one u pubertetu i adolescenciji, a tek sredinom kasne adolescencije farmakokinetika doseže distribuciju kao u odraslih. Uz neke od specifičnosti koje odlikuju farmakoterapiju antipsihoticima i psihofarmacima općenito prije početka liječenja i uvođenja antipsihotika u terapiju potrebno je učiniti temeljne pretrage koje prethode uvođenju lijeka, a to su: fizikalni pregled, kompletna krvna slika, elektroliti, urea, pokazatelji funkcije jetre, urin, hormoni štitnjače, prolaktin, EKG i EEG. Indikacije za uvođenje antipsihotika u terapiju kod djece su: psihotični poremećaj, pervazivni razvojni poremećaj, hiperkinetski poremećaj, poremećaj u ponašanju, poremećaji raspoloženja, mentalna retardacija te motorički i vokalni tikovi npr. u okviru Gilles de la Touretteovog sindroma.

Tipični i atipični antipsihotični agensi odobreni od Američke agencije za hranu i lijekove tijekom dječje dobi:

Pimozid - liječenje Touretteovog sindroma.

Klorpromazin – djeca 1 − 12 godina, poremećaj u ponašanju, shizofrenija, bipolarni afektivni poremećaj.

Aripiprazol – shizofrenija (13 − 17 g), bipolarni afektivni poremećaj (10 − 17 godina), autizam (6 − 17 godina).

Olanzapin – bipolarni afektivni poremećaj, shizofrenija (13 − 17 godina).

Kvuetiapin – bipolarni afektivni poremećaj (10 − 17 godina), shizofrenija (13 − 17 g).

Risperidon – bipolarni afektivni poremećaj (10 − 17 godina), shizofrenija (13 − 17 godina), autizam (5 − 16 godina).

Djeca sa psihotičnim poremećajem, osobito ona mlađe dobi, često imaju i oštećenje središnjeg živčanog sustava, epilepsiju, a neka od njih su i mentalno retardirana.

Psihotični poremećaji u djece obuhvaćaju skupinu poremećaja različite etiologije,koji mogu biti akutni i prolazni ili mogu prijeći u dugotrajnu i kroničnu bolest s lošom prognozom i dugotrajnijim liječenjem. Velika skupina ovih poremećaja obuhvaćena je kategorijom pervazivnih razvojnih poremećaja koji se javljaju do treće godine. Djeca sa psihotičnim poremećajem, osobito ona mlađe dobi, često imaju i oštećenje središnjeg živčanog sustava, epilepsiju ili su rizični za njenu pojavu. Neka od njih su i mentalno retardirana. U mlađe psihotične djece lijekovima obično želimo utjecati na nepoželjne simptome poput psihomotornog nemira, hetero i autoagresivnosti, burnih promjena raspoloženja s acting outom ili nesanice. U starije djece (u pubertetu ili adolescenciji) psihotični poremećaj više nalikuje na psihozu u odraslih, a lijekovima uglavnom želimo otkloniti poremećaje mišljenja i emocija, halucinacije itd., stoga je primjena antipsihotika u starije djece učinkovitija, a za njih vrijede ista načela kao i za odrasle, osim doza antipsihotika koje su nešto niže. Kao lijekovi prvog izbora u liječenju psihotičnog poremećaja primjenjuju se razni antipsihotici, u prvom redu oni nove generacije, zbog svoje veće učinkovitosti i manje nuspojava kao što su risperidon ili olanzapin, a zatim u obzir dolaze i stariji antipsihotici poput haloperidola. U mlađe djece s blažim simptomima farmakoterapiju psihotičnog poremećaja možemo započeti sa sulpiridom u dnevnoj dozi od 50 do 600 mg. U djece i adolescenata, u kojih je najviše izražen psihomotorni nemir i agresija, može se dati sedativni neuroleptik levopromazin u dnevnoj dozi od 25 do 200 mg. Haloperidol (otopine i tablete za peroralnu primjenu i depot oblik) jedan je od najstarijih antipsihotika koji je registriran i za djecu. Daje se u dnevnoj dozi od početnih vrlo niskih doza, jedne do dvije kapi 0,5 mg do nekoliko miligrama (10 mg), ako je riječ o starijem adolescentu s vrlo naglašenim simptomima. Risperidon u obliku otopine ili tableta koristan je za ublažavanje psihomotornog nemira, agresije i autoagresije, a daje se u dnevnoj dozi od 0,5 do 6 mg. Olanzapin se češće daje kad su prisutni negativni simptomi i psihotični simptomi kao što su poremećaj mišljenja, emocija i halucinacije i to u dnevnoj dozi od 2,5 do 10 mg.

Primjena antipsihotika kod trudnica i dojilja

Nema čvrstih smjernica za liječenje shizofrenije u trudnoći, ponajviše jer se iz razumljivih etičkih razloga trudnice ne uključuju u klinička ispitivanja lijekova, pa tako niti antipsihotika.

Primjena antipsihotika tijekom trudnoće, peripartalno i postpartalno, determinirana je prevladavanjem potencijalne koristi za majku i dijete nad potencijalnim rizikom uslijed primjene antipsihotika. Broj trudnoća kod pacijentica oboljelih od shizofrenije značajno je u porastu. Većina novijih atipičnih antipsihotika imaju manju vjerojatnost utjecaja na plodnost te manji rizik od razvoja nuspojava kao što je npr. hiperprolaktinemija od starijih tipičnih antipsihotika. Zbog deinstitucionalizacije, pacijentice koje sada žive u zajednici lakše nalaze partnere, a uz značajnu promjenu stavova oboljelih i sve raširenije korištenje antipsihotika izvan propisanog stanja, sve to zajedno rezultiralo je udvostručenjem uporabe antipsihotika tijekom trudnoće u posljednjem desetljeću. Međutim, trudnoće su u oboljelih od shizofrenije ipak i dalje najčešće neplanirane, kao što je i antenatalna skrb kod njih slabija. Premda kliničari nerado propisuju lijekove tijekom trudnoće, rizik pogoršanja bolesti može biti vrlo opasan i za majku i za dijete. Nema čvrstih smjernica za liječenje shizofrenije u trudnoći, ponajviše jer se iz razumljivih etičkih razloga trudnice ne uključuju u klinička ispitivanja lijekova, pa tako niti antipsihotika. Stoga su izvori informacija o potencijalnoj štetnosti lijeka u trudnoći oskudni i potječu najčešće iz prikaza slučajeva, retrospektivnih studija te pretkliničkih istraživanja na životinjama, a znatno rjeđe iz kohortnih praćenja. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) donedavno je svrstavala lijekove prema riziku za trudnoću u pet kategorija gdje su pod A kategoriju svrstani lijekovi koji se ne smatraju štetnima u trudnoći, odnosno u kojoj adekvatne i dobro kontrolirane studije nisu pokazale rizik za fetus u prvom trimestru trudnoće (a nema dokaza o riziku u kasnijim trimestrima), zatim kategoriju B u kojoj su lijekovi koji u životinjskim reprodukcijskim studijama nisu dokazali rizik za fetus, odnosno koji su se pokazali sigurnima, a u ljudi zahtijevaju oprez (u tu skupinu spadaju npr. klozapin i loksapin). Kategorija C predstavlja grupu u kojoj su lijekovi kod kojih korisnost još premašuje rizik (životinjske reprodukcijske studije su pokazale neželjene učinke na fetus, a nema adekvatnih studija kod ljudi), no zbog potencijalne koristi može se koristiti u trudnica unatoč mogućem riziku. U ovu skupinu spada većina antipsihotika. Kod kategorije D postoje dokazi o fetalnom riziku zasnivani na neželjenim učincima ili istraživačkim studijama, ili nakon dolaska na tržište, ali zbog potencijalne koristi može se upotrijebiti u trudnica unatoč potencijalnom riziku. Kod kategorije X studije u životinja ili ljudi dokazale su fetalne anomalije i/ili postojanje dokaza o riziku kod ljudi koji se baziraju na podacima iz istraživačkih studija ili kasnije uporabe na tržištu te rizik uporabe jasno nadmašuje moguću korist.

Današnji je stav da je rizik od pogoršanja psihoze i njenih posljedica za majku i dijete veći od rizika pojave malformacija i drugih komplikacija u trudnoći te da je psihofarmakološko liječenje potrebno tijekom trudnoće.

Od srpnja 2015. na snazi je Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) klasifikacija. Osim ranije navedenih klasifikacija u uporabi je i Brigsova klasifikacija. Za antipsihotike prve generacije postoji velika baza podataka, no i u ovom slučaju, jer je u pitanju trudnoća, ne postoje randomizirane studije koje koriste kontrolnu skupinu i prospektivno prate učinak lijeka na trudnoću i studije su često neadekvatne. Ipak, za sada se može reći da teratogeni potencijal ove skupine nije značajno veći od onog u općoj populaciji (1 − 3%), ali opisane su češće komplikacije vezano uz kasniji tijek trudnoće kao npr. ekstrapiramidni sindrom, nestabilna tjelesna temperatura, respiratorni distres, a kasni neurorazvojni učinci su vrlo slabo poznati. Antipsihotici druge generacije su u širokoj uporabi od 90-ih godina, te je samim tim i velik broj pacijentica na terapiji ovim antipsihoticima. S obzirom na to da većina njih ne diže ili manje podiže koncentraciju prolaktina, vjerojatnost da pacijentice zatrudne koristeći ove antipsihotike je veća. Međutim, spoznaje što se tiče njihove sigurnosti u trudnoći su i dalje vrlo ograničene. Dvije najveće epidemiološke studije za sada koje su uključile 570 i 561 trudnicu prikazale su 1,5 − 2 puta povećan rizik za kongenitalne malformacije, osobito septalnog defekta, dok druga studija koja je uključila 151 trudnicu nije našla da atipični antipsihotici povećavaju rizik za malformacije. Obzirom da se ne očekuje promjena prakse da se trudnice i dojilje ne uključuju u kliničke studije, ne možemo niti očekivati smjernice utemeljene na čvrstim dokazima tipa randomiziranih kontroliranih studija u budućnosti. Današnji je stav da je rizik od pogoršanja psihoze i njenih posljedica za majku i dijete veći od rizika pojave malformacija i drugih komplikacija u trudnoći te da je psihofarmakološko liječenje potrebno tijekom trudnoće. S obzirom na to da je uporaba antipsihotika povezana i s većim brojem komplikacija prilikom porođaja, porođaj treba planirati u rodilištima s jedinicama intenzivne skrbi. Praćenje treba biti redovito, barem u mjesečnim razmacima. Dozu treba pokušati smanjiti oko dva tjedna prije porođaja, da bi se izbjegli simptomi sustezanja i toksičnosti, a povećati nakon porođaja zbog veće učestalosti, odnosno povećanog rizika od egzacerbacije psihoze. O uporabi antipsihotika u dojenju je općenito premalo podataka da bismo mogli govoriti o valjanim smjernicama ili preporukama.

Literatura

1. Fann JR, Kennedy R, Bombardier CH. Phyaical medicine and rehabilitation. In: Levenson JL, editor. Textbook of Psychosomatic Publishing, Inc; 2005.P.787-525.
2.Yudofsky SC, Silver JM, Hales RE. Pharmacologic management of aggression in the elderly. J. Clin. Psychiatry. 1990;51:22-8.
3. Trzepacz PT, Meagher DJ. Delirium. In Levenson JL, editor. Textbook of psychosomatic medicine. Arlington (VA): American Psychiatric Association, Inc;2005. P. 91-130.
4. Rochan PA, Normand S-L, Gomes T, et al. Antipsyhotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Inter Med. 2008;168:1090-6.Jeste DV, Blazer D, Casey D, et al. ACNP white oaoer: update on use of antipsyhotic drugs in elderly persons with dementia. Neuropsychopharmacology. 2008;33:957-70.
5. George S Alexopoulos, Joel Streim, Daniel Carpenter, John P Docherty. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4.
6. Bowlby J. Attachment and Loss. Vol. 1:Attachment. New York: Basic books (rev. ed.), 1982.
7. Havelka M. (ur) Zdravstvena psihologija. Jastrebarsko. Naklada Slap, 2002.
8.Nikolić S, Marangunić M. Dječja i adolescentna psihijatrija. Školska knjiga Zagreb.2004.
9. Kaplan and Sadock S. Synopsis of Psychiatry. 10 th ed. Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer Busines 530 Wall StreetPhiladelphia USA; 2007.
10. Abel kM, Au K, Howard LM. Schizophrenia, psychopharmacology and pregnancy. U. Gallaby, Snellen, Lewis (ur.) Psychopharmacology od schizophrenia. Heidelberg: Springer;2014.
11. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation, 9 th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA; 2011.
12. FDA Pregnancy Categories. Food and Drug Administration. Federal Register 1980;44:37434-67.
13. Galabally M, Snellen M, Power J. Antipsychotic drugs in pregnancy:a rewiew of their maternal and fetal effects. Ther Adv Drugs Saf 2014;5:100-9.
14. Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review. Schizophrenia Bull 2010;36:518-544.
15. Frank Habermann, Juliane Fritzsche, Frederike Fuhlbrück, Evelin Wacker, Arthur Allignol, Corinna Weber-Schoendorfer, Reinhard Meister, Christof Schaefer. Atypical antipsychotic drugs and pregnancy outcome: a prospective, cohort study. J Clin psychopharmacol 2013;33 (4):453-462.