Od 2002. godine u zapadnim zemljama alokacija organa provodi se prema podudarnosti krvnih grupa i urgentnosti primjenom modela MELD-a (engl. model of end stage liver disase). MELD je baziran na laboratorijskim parametrima: kreatinin, bilirubin i protrombinsko vrijeme, a izračunata vrijednost dobro korelira s 3- mjesečnim rizikom smrtnosti od komplikacija jetrene bolesti.

Transplantacija jetre (TJ) je opće prihvaćena terapijska opcija kod bolesnika s komplikacijama ciroze ili akutnog zatajenja jetre bilo koje etiologije. Post-transplantacijski se očekuje poboljšanje preživljenja primatelja i njegove kvalitete života u odnosu na očekivani ishod bez tog postupka. Prosječno jednogodišnje preživljenje bolesnika iznosi 96%, 5-godišnje 78%, a 10-godišnje 71%.

Najčešća indikacija za TJ su alkoholna i s hepatitisom C povezana ciroza jetre te hepatocelularni karcinom (HCC). Akutna zatajenja su rijetka indikacija (<10%) i uglavnom se radi o bolesnicima s urgentnom indikacijom i oštećenjima jetre uzrokovanim fulminantnim hepatitisom B, toksičnim oštećenjima jetre ili nepoznatom uzroku.

Za postupak TJ razmatraju se svi bolesnici s cirozom i razvijenim komplikacijama: krvarenje iz varikoziteta , ascites, hepatorenalni sindrom, encefalopatija, hepatopulmonalni sindrom, HCC i dr. Svi bolesnici s akutnim jetrenim zatajenjem imaju visoku smrtnost (75-80%), ali na listu se prijavljuju oni koji zadovoljavaju King's College ili Clichy kriterije. Od 2002. godine u zapadnim zemljama alokacija organa provodi se prema podudarnosti krvnih grupa i urgentnosti primjenom modela MELD-a (engl. model of end stage liver disase). MELD je baziran na laboratorijskim parametrima: kreatinin, bilirubin i protrombinsko vrijeme, a izračunata vrijednost dobro korelira s 3- mjesečnim rizikom smrtnosti od komplikacija jetrene bolesti. Vrijednost MELD-a nije dobar prediktor rizika smrtnog ishoda u svim komplikacijama ciroze, primjerice: encefalopatije, refraktornog ascitesa, krvarenja, HCC, kolangiocelularnog karcinoma, hepatopulmonalnog sindroma, rekurentnih kolangitisa u PSC ili prognoze u nekim rijetkim bolestima jetre (policistična bolest jetre, Budd-Chiari sindrom, heriditarna-hemoragična teleangiektazija, primarna hiperoksalurija). Odlukom transplantacijskih timova takvim se bolesnicima na listi za TJ najčešće dodaju dodatni bodovi izvan sustava MELD-a (tzv. exceptional MELD).

Obrada bolesnika za TJ

Obrada kandidata za TJ bazirana je na definiranju indikacije i urgentnosti. Standardni postupak procjene komorbiditeta naveden je u Tablici 1.

Kontraindikacije za TJ su: kardiopulmonalna bolest koja nije sukladna mogućnosti kirurškog postupka, AIDS, maligna bolest ekstrahepatalnog porijekla bez onkoloških kriterija za izlječenje, HCC s metastazama izvan jetre, intrahepatalni kolangiocelularni karcinom, hemangiosarkom, anatomske abnormalnosti nesukladne s TJ, nekontrolirana sepsa, akutno zatajenje jetre s intrakranijalnim tlakom >50 mmHg ili moždana perfuzija s tlakom <40 mmHg, ovisnost o opijatima i alkoholu, trajna nesuradnja u liječenju i nepostojanje socijalne podrške.

Tablica 1. Postupnik evaulacije komorbiditeta u kandidata za TJ

Komorbiditet	Postupak
Kardiovaskularni	EKG, UZV srca s Dopplerom, ergometrija ili farmakološki stres test, koronarografija (uz pozitivan test ergometrije ili farmakološki stres test)
Respiratorni	RTG srca i pluća, spirometrija, difuzijski kapacitet za CO, definiranje hepatopulmonalnog sindroma i portopulmonalne hipertenzije
Bubrežni	UZV abdomena s bubrezima uz Doppler jetre, kompletni urin, K/Na/ protein/kreatinin u jednokratnom urinu, eGFR
Infekcije	Za sve bolesnike: serologija na markere virusa hepatitisa A, B, C; HIV1 i 2; CMV; EBV; VZV; HSV 1 i 2; HHV-8; PPD-Mantoux, Quantiferonski test, urinokultura, bris nos na Staphylococcus aureus, pregled stomatologa
Maligne bolesti	ginekološki/urološki status, kolonoskopija, gastroskopija, pregled kože, ORL status, mamografija, MSCT toraksa i abdomena/scintigrafija kostiju ev. PET-CT - u bolesnika s HCC
Psihijatrijske bolesti	pregled psihijatra i neurologa

Komplikacije TJ

Uzroci gubitaka presatka i smrtni ishod primatelja razlikuju se prema razdoblju nakon TJ. Glavnina smrtnih ishoda nakon TJ događa se u ranom post-transplantacijskom razdoblju (<30 dana). Kirurške komplikacija i infekcije čine 60% uzroka gubitka presatka i smrti primatelja u prvih godinu dana od TJ.

Kirurške komplikacije

Iako se kirurški postupak TJ značajno unaprijedio zadnjih desetljeća, kirurške komplikacije i dalje imaju značajni utjecaj na rani i kasni morbiditet primatelja i presatka. Incidencija tromboze arterije hepatike je niska (1 − 7%), ali značajno smanjuje preživljenje presatka (27,4% u 5 godina). Polovica bolesnika liječi se operativno (retransplantaciju/revaskularizacijska intervencija). Opstrukcija donje šuplje vene na mjestu pripoja jetrenih vena je vrlo rijetka (incidencija 1 − 6%), ali iznimno ozbiljna komplikacija koja zahtijeva promptnu endovaskularnu intervenciju. Tromboza vene porte (TVP) prisutna je u 21 − 26% kandidata za TJ. Kirurška procedura u primatelja s ranijom TVP je kompleksna, bolesnici su u riziku ponovne tromboze (13%) pa zahtijevaju kratkotrajnu antikoagulantnu terapiju u peri-operativnom razdoblju.

Ishemijska ozljeda žučnog stabla može imati više uzroka: TJ od ABO inkompatibilnog darivatelja ili darivatelja s kardijalnom smrću, tromboza arterije hepatike ili ishemijsko-reperfuzijska ozljeda. Klinički se prezentira kolestazom, recidivima kolangitisa i pojavom apscesa, a retransplantacija je jedina terapijska opcija. Anastomotska i ne-anastomotske strikture žučnih vodova posljedica su suboptimalne kirurške procedure (s posljedičnom fibrozom ili ishemijom), bilijarnog leak-a ili TJ s djelomičnim presadcima. U viskovolumnim transplantacijskim centrima incidencija navedenih promjena iznosi 4 − 9%. Uglavnom se pojavljuju u prvoj godini nakon TJ, ali su moguće i u kasnijem tijeku. Terapijske opcije su endoskopska retrogradna kolangio-pankreatografija (ERCP), perkutana transhepatična kolangio-pankreatografija ili kirurški zahvat s hepatiko-jejunalnom anastomozom.

Retransplantacija jetre potrebna je u 7 − 10% primatalje jetre kod kojih je prisutan gubitak presatka.

Odbacivanje presatka

Poboljšanjem obilježja imunosupresivnog liječenja udio bolesnika s epizodom(ama) akutnog staničnog odbacivanja iznosi 15 − 30%. U većini slučajeva one se uspješno liječe bolusima kortikosteroida i povišenjem ukupne razine imunosupresiva. Kronično (duktopenično) odbacivanje je rijetko (<2%), ali se u većini slučajeva teško liječi i zahtijeva retransplantaciju..

Infekcije

Infektivne komplikacije glavni su razlog morbiditeta i mortaliteta nakon TJ. Gotovo 75% primatelja jetre razvija infekciju u nekom vremenu nakon TJ. Prema tipu i najčešćim uzročnicima infekcija, transplantacijsko razdoblje dijeli se u tri dijela: prvih mjesec dana nakon TJ (obilježeno nozokomijalnim infekcijama vezanim uz kirurški postupak i intenzivno liječenje), 2-6 mjeseci nakon TJ (radi visoke razine imunosupresije obilježeno je oportunističkim i aktivacijom latentnih infekcija) i kasno razdoblje – nakon 6 mjeseci od TJ (najčešće su infekcije povezane s uobičajenim okolišnim uzročnicima). Bakterije su najčešći uzročnici infekcija nakon TJ. Citomegalovirusna (CMV) infekcija najčešća je oportunistička infekcija nakon TJ sa značajnim morbiditetom primatelja. Najčešći sindromi povezani s CMV su; CMV viremija, supresija koštane srži, upala u gastrointestinalnom traktu i hepatitis. Primatelji jetre s CMV viremijom ili CMV bolesti liječe se valganciklovirom ili ganciklovirom. Primjenom profilakse u visokorizičnih primatelja (serološki negativni primatelji jetre od serološki pozitivnih darivatelja, terapija odbacivanja, visoka razina imunosupresije) valganciklovirom tijekom 3 mjeseca od TJ, incidencija CMV viremije i CMV bolesti je značajno smanjena, ali ne i iskorijenjena. Obzirom da je dijagnostika gljivičnih infekcija otežana malom senzitivnošću hemokultura i ostalih testova (beta-d-glukan, galaktomanan), odluka o antifugalnom liječenju bazirana je na kliničkoj procjeni rizika infekcije, podatku o ranoj primjeni lijekova i redukciji imunosupresije. U svih bolesnika savjetuje se u prvih 6-12 mjeseci primjena profilakse Pneumocystis jirovecii trimetoprim-sulofometaksazolom.

Transplantacija jetre (TJ) je opće prihvaćena terapijska opcija kod bolesnika s komplikacijama ciroze ili akutnog zatajenja jetre bilo koje etiologije

Od 2002. godine u zapadnim zemljama alokacija organa provodi se prema podudarnosti krvnih grupa i urgentnosti primjenom modela MELD-a (engl. model of end stage liver disase). MELD je baziran na laboratorijskim parametrima: kreatinin, bilirubin i protrombinsko vrijeme

Poboljšanjem obilježja imunosupresivnog liječenja udio bolesnika s epizodom(ama) akutnog staničnog odbacivanja iznosi 15-30%

Infektivne komplikacije glavni su razlog morbiditeta i mortaliteta nakon TJ. Gotovo 75% primatelja jetre razvija infekciju u nekom vremenu nakon TJ

Literatura

1. Adam R, Karam V, Delvart V, O’Grady J, Mirza D, Klempnauer J, i sur. Evolution of indications and results of liver transplantation in Europe. A report from the European Liver Transplant Registry (ELTR). J Hepatol 2012;57:675–688.
2. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, i sur. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003;124:91–96.
3. Mourad MM, Liossis C, Gunson BK, Mergental H, Isaac J, Muiesan P, i sur. Etiology and management of hepatic artery thrombosis after adult liver transplantation. Liver Transpl 2014;20:713–723.
4. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies. Liver Transpl 2008;14:759–769.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol. 2016;64:433-85.
6. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, Asberg A, Chou S, Danziger-Isakov L, i sur. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation 2013;96:333–360.
7. Lucey MR, Terrault N, Ojo L, Hay JE, Neuberger J, Blumberg E, i sur. Long- term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Liver Transpl 2013;19:3–26.