Uvod

Prehrana je oduvijek bila prognostička i terapijska odrednica u bolesnika s kroničnom bolesti jetre. Europsko društvo za enteralnu i parenteralnu prehranu (ESPEN)  formiralo je radnu skupinu heptologa i nutricionista zbog izrade konsenzusa o prehrani u bolestima jetre i transplantiranih.

Učinak bolesti jetre na metabolizam i nutritivni status

Proteinsko-energetska pothranjenost

Akutna bolest jetre ima jednake metaboličke učinke kao i ostale akutne bolesti. Pothranjenost u kroničnim jetrenim bolestima bolje je definirana kao proteinsko-energetska pothranjenost (PEP). Prevalencija i težina PEP ovisne su o kliničkom stupnju kronične bolesti jetre. Dijagnosticirana prema antropometrijskim kriterijima, PEP može biti prisutna u 20% pacijenta s kompenziranom cirozom jetre i više od 60% pacijenata s teškom jetrenom insuficijencijom.

Metabolički obrazac u kroničnim bolestima

U postapsorpcijskoj fazi u bolesnika s cirozom jetre snižena je razina glukoze, no povišena je oksidacija lipida. Ovako modificiran metabolizam utilizacije ne ovisi o nutritivnom statusu.

Glukoza

Većina bolesnika s cirozom jetre ima oslabljenu toleranciju glukoze s hiperinzulinemijom i inzulinskom rezistencijom. U 15 − 37% bolesnika javlja se manifestni dijabetes koji predstavlja dodatni rizični čimbenik duljine preživljenja. U postapsorpcijskoj fazi, zbog smanjenja zalihe glikogena u jetri, stupanj oksidacije glukoze je reduciran i produkcija glukoze u jetri je niska unatoč povećanoj glukoneogenezi. U stanju euglikemične hiperinzulinemije, oksidacija glukoze je normalna, dok je raspoloživost ne oksidirane glukoze smanjena zbog reduciranog transporta glukoze i pohrane u skeletnoj muskulaturi

Lipidi

U stanju gladovanja, koncentracija slobodnih masnih kiselina (SMK), glicerola i ketonskih tijela je povišena. Najprije dolazi do oksidacije lipida, a lipoliza je povećana s aktivnim metaboliziranjem depozita masti.

Proteini

Metabolizam proteina u bolesnika s cirozom jetre je normalan ili povišen. Katabolizam proteina utječe na neuravnoteženost aminokiselina u cirozi i time indirektno dolazi nakupljanja dušika u jetri što uzrokuje hiperamonijemiju. Sinteza albumina, no ne i fibrinogena korelira s kvantitativnim funkcionalnim jetrenim testovima ovisno o stupnju ciroze jetre.

Sastav tijela

Poželjno je procijeniti tjelesne masti, ukupnu količinu vode, vanstanični i stanični udio vode te mišićnu masu. Nabori kože na četiri mjesta antopometrijski su prihvaćeni kao najbolja indirektna metoda u procjeni zalihe tjelesne masti u pacijenata s cirozom jetre.

Cjelokupna subjektivna procjena (engl. subjective global assesment- SGA)

(SGA) uspoređena s antopometrijskim mjerenjima pokazuje podudarnost 77%. SGA predstavlja adekvatan način probira pothranjenih bolesnika, no ova metoda ima nedostatak u osjetljivosti kvantitativne mjere promjene nutritivnog stanja. Za sada nema jasnog konsenzusa koju tehniku primjenjivati u procjeni nutritivnog statusa u bolesnika s kroničnom bolesti jetre. Precizno praćenje spontanog unosa hrane omogućuje probir bolesnika s najvećim rizikom. Proteinsko-energetska pothranjenost oslabljuje funkciju jetre, no rijetko uzrokuje morfološke promjene. Kvantitativni testovi jetrene funkcije mogu se koristiti kao indikatori funkcionalnog oštećenja, no njima se ne može razgraničiti jetrena disfunkcija uzrokovana pothranjenošću ili nekom drugom bolesti jetre. Smrtnost je udvostručena u bolesnika s pothranjenošću (35%:16%), a komplikacije su puno češće (44%:24%). Često je pothranjenost veći klinički problem nego encefalopatija. Učinkovitost nutritivne intervencije trebala bi se reperkutirati na klinički ishod, neovisno o poboljšanju nutritivnog statusa i/ili funkcije jetre. 

Načini utjecaja na nutritivni status u jetrenim bolestima

Na nutritivni status može se utjecati primjenom makro i mikro nutrijenata uzimajući u obzir sastav i kvantitetu. Regulacija metabolizma može se modificirati i primjenom posebnih medijatora i hormona. S druge strane, na slab unos hranjivih tvari zbog gubitka apetita može se utjecati primjenom tvari koje poboljšavaju apetit. Učinkovito liječenje anoreksije imat će veliki značaj na nutritivni status i prognozu u ovih bolesnika. Još uvijek nije točno razjašnjeno koji mehanizmi utječu na gubitak apetita u bolesnika s cirozom jetre.

Intervencija u ishrani povećanim unosom hranjivih tvari, mijenjanjem obrasca unosa hrane ili primjenom dušikom bogatih namirnica kao što su razgranate aminokiseline (engl. branched chain amino acids - BCAA) mogu poboljšati varijable nutritivnog statusa kao što je ravnoteža dušika, koncentracija serumskih proteina, antopometrijske mjere ili mortalitet.

Unos hrane

Uzimanje hrane u pet do sedam manjih obroka, uključujući barem jedan kasniji večernji obrok, poboljšava štednju dušika i njegovo iskorištavanje u stabilnih bolesnika s cirozom jetre.

Dodaci prehrani

Peroralni dodaci prehrani mogu osigurati bolesniku potrebnu količinu posebnih tvari uz nastavak normalne ishrane. Kratkotrajni dodatak razgranatih aminokiselina (engl. BCAA) omogućuje bolesnicima koji dobro podnose proteine da zadrže pozitivnu ravnotežu dušika bez povećanja rizika za razvoj encefalopatije. Dugotrajna primjena dodataka BCAA čini se da je povezana s boljim iskorištenjem proteina i funkcijom jetre, dok za antropometrijske promjene nema jasnih dokaza.  

Vegetarijanska proteinska dijeta

Takve dijete ne poboljšavaju štednju dušika. Očigledno povećanje retencije dušika prema izlučivanju u urinu može biti posljedica pomaka dušika zbog povećane ugradnje i eliminacije preko fekalnih bakterija.

Enteralna prehrana

Mnogi pothranjeni bolesnici s cirozom jetre imaju anoreksiju te ne mogu ispuniti svoje zahtjeve za nutrijentima uobičajenim uzimanjem hrane. To je potvrđeno studijama u kojima je primijenjena enteralna nutritivna potpora koja se pokazala učinkovitom. Studije su pokazale da je u bolesnika s predominantno alkoholnom bolesti jetre, količina dnevnog kalorijskog unosa pozitivno korelirala s preživljenjem i poboljšanjem funkcije jetre. Bolesnici s cirozom jetre bez encefalopatije podnose unos proteina u dozi od 1,3-1,5 g/kg/d.

Mikronutrijenti

Neovisno od korekcije stupnja dijagnosticiranog nutritivnog deficita posebno mjesto ima primjena mikronutrijenata (cink, selen, vitamin A/karotenoidi ili vitamin E/tokoferol). Nadomjestak vitamina A i cinka može indirektno utjecati na promjenu nutritivnog statusa zbog poboljšavanja osjeta okusa. U bolesnika s kroničnom kolestazom značajan je nadomjestak vitamina topljivih u masti (ADEK) parenteralnim putem.

Utjecaj nutritivne terapije na tijek bolesti

Ovisno o nutritivnom statusu bolesnika, dijagnozi i osobnim prehrambenim željama i navikama, izradi jelovnika trebalo bi pristupiti individualno.

U akutnoj fazi bolesti jetre, prve namirnice koje se uvode u prehranu su čaj, cijeđeni voćni sok, kompot od jabuka te povrtne juhe s tjesteninom, rižom ili pšeničnom krupicom. Nakon toga se uvodi obrano mlijeko i obrani mliječni proizvodi (jogurt, sir) te mliječna jela s pšeničnom krupicom ili rižom, sluzave juhe, zobene pahuljice i ječam.

Kod kroničnih bolesti jetre, pacijenti uglavnom podnose normalnu, uravnoteženu prehranu. To uključuje krušne proizvode, sve vrste voća i povrća, meso, perad i ribu te njihove prerađevine s nižim udjelom masti, soli i dodataka, mlijeko i mliječne proizvode te kvalitetna ulja. Preporučeni udjeli makronutrijenata u ukupnom energijskom unosu su 60 − 65% kcal iz ugljikohidrata, do 25% kcal iz masti te 12 − 15% kcal iz proteina. Dnevni preporučeni kalorijski unos je 2000-2800 kcal. Komplikacije ciroze jetre zbog kojih se preporučaju modifikacije u prehrani su ascites, steatoreja i encefalopatija. U slučaju steatoreje potrebno je smanjiti unos masti, no one koje se unose moraju biti nutritivno bogate (ulja bogata nezasićenim masnim kiselinama; kokosovo ulje). U bolesnika s ascitesom nužno je ograničiti unos soli na 40 − 60 mmol/dan, a ako je ascites rezistentan na primjenu diuretika tada i na 20 mmol/dan. Uz navedeno korisno je primjenjivati namirnice koje mogu imati diuretski učinak kao npr. peršin, limun, češnjak te brusnice, rukola, radić, šparoge, čaj od metvice, koprive, preslice i breze.

 U pacijenta koji podnosi više od 70 g proteina na dan, nije potrebna posebna prilagodba. Ukoliko pacijent ne tolerira unos od 60 − 70 g proteina na dan zbog razvoja encefalopatije, količina proteina smanjuje se na 0,5 g/kg TT/dan te se postepeno povećava do maksimalnih 1,5 g/kgTT/dan. Ukoliko postoji intolerancija proteina, potrebno je povećati unos povrća i osigurati dovoljno prehrambenih vlakana. Za bolesnika od npr. 70 kg, to znači 35 g proteina iz mahunarki, žitarica i sirutke čiji su proteini bogati aminokiselinama razgranatog lanaca. Unos tih proteina bi se čim prije trebao povećati s 35 g na 70 g iz istih izvora. Dijeta s ograničenim unosom proteina u svakom slučaju je prijelazna dijeta koja se ne preporučuje dulje vrijeme.

Bolesnici koji boluju od metaboličkih bolesti jetre imaju posebna ograničenja u prehrani. Primarna hemokromatoza ne zahtijeva posebnu dijetu ukoliko ne postoji pridružen dijabetes i srčano zatajivanje. Kod sekundarne hemokromatoze treba primjenjivati namirnice siromašne željezom i vitaminom C koji pomaže apsorpciju željeza. Potrebno je izbjegavati uzimanje crvenog mesa, žutanjka, plodova mora i plave ribe, potom tamnozeleno i tamnocrveno povrće i sušeno voće. Kod Wilsonove bolest preporučuje su izbjegavanje hrane bogate bakrom poput mesa, iznutrica, školjki, čokolade, orašastih plodova i gljiva. Također se preporučuje unos visokih doza vitamina C (1500 mg) koji smanjuje apsorpciju bakra.

Prehrana u bolesnika s transplantiranom jetrom

U transplantiranih bolesnika nutritivne i energetske potrebe su u ranom postoperativnom periodu povećane. Prehrana u prvom redu treba biti visokoproteinska (1,2-1,7 g/kgTT/dan). Ugljikohidratima se treba zadovoljiti oko 50% ukupnih energetskih potreba, a mastima oko 30%. S peroralnom prehranom u ovih bolesnika trebao bi započeti 12 − 24 sata nakon operacije. U ranom postoperativnom periodu preporuča se primjena hrane putem nazogastrične sonde ili jejunostome. Što se tiče enteralnih pripravaka, primjenjuju se isti pripravci kao u bolesnika sa cirozom jetre.

Prevalencija i težina proteinsko-energetske pothranjenosti (PEP) ovisne su kliničkom stupnju kronične bolesti jetre. Dijagnosticirana prema antropometrijskim kriterijima, PEP može biti prisutna u 20% pacijenta s kompenziranom cirozom jetre i više od 60% pacijenata s teškom jetrenom insuficijencijom

Za procjenu stanja uhranjenosti kod bolesnika s cirozom jetre najbolje je primijeniti mjerenje kožnih nabora

Bolesnici s cirozom jetre bez encefalopatije podnose unos proteina u dozi od 1,3-1,5 g/kg/d.

U bolesnika s ascitesom nužno je ograničiti unos soli na 40-60 mmol/dan

Kod bolesnika s ascitesom korisne su namirnice koje mogu imati diuretski učinak kao npr. peršin, limun, češnjak te brusnice, rukola, radić, šparoge, čaj od metvice, koprive, preslice i breze

Literatura

1. Plauth M, Merli M, Kondrup J i sur. Espen guidelines for nutrition in liver disease and transplantation . Clin Nutr 1997;16:43-55.
2. Lautz H U, Selberg O, Ktrber J i sur. Protein calorie malnutrition in liver cirrhosis. Clin Invest 1992;70:478-486.
3. Merli M, Riggio O, Dally L i sur. What is the impact of malnutrition on survival in liver cirrhosis. Hepatology 1996;3:1041-1046.
4. Mfiller M J, Pirlich M, Balks H i sur. Glucose intolerance in liver cirrhosis: Role of hepatic and non-hepatic influences. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994;32:749-758.
5. Egberts E-H, Schomerns H, Hamster W i sur. Branched chain amino acids in the treatment of latent portosystemic encephaiopathy. A double blind placebo-controlled crossover study. Gastroenterology 1985;88:887-895.
6. Weber F L, Bagby B S, Licate L i sur. Effects of branched chain amino acids on nitrogen metabolism in patients with ch:rhosis. Hepatology 1990;11:942-950.
7. Štimac D, Krznarić Ž, Vranešić Bender D i sur. Dijetoterapija. Medicinska naklada 2014.