Uvod

Ultrazvuk (UZV) je najčešće prva dijagnostička metoda u algoritmu obrade jetrenih bolesti. On je široko dostupan, neškodljiv, relativno jeftin, te omogućava  pregled jetre u stvarnom vremenu u više tomografskih ravnina, primjenom različitih UZV  modaliteta, radi čega se danas uveo pojam  multiparametrijskog UZV-a.  Na svim uređajima može se vršiti klasični UZV pregled u sivoj skali i osnovna analiza cirkulacije primjenom Doplera. Sofisticiraniji uređaji nude i mogućnost elastografije te kontrastom pojačanog ultrazvuka (CEUS, prema engl. contrast-enhanced ultrasound). Primjenom različitih modaliteta UZV pregleda omogućava se višedimenzionalni prikaz strukture od interesa, te se dobiva više informacija čime se povećava dijagnostička pouzdanost pregleda, te pojednostavljuje i skraćuje vrijeme trajanja dijagnostičkog postupka.

Pregled jetre u sivoj skali

UZV-om se može prikazati masna jetra koja je ehogenija u odnosu na korteks bubrega, pri čemu UZV može detektirati steatozu tek kad je >20% hepatocita masno transformirano.

Ovo je klasični modalitet UZV pregleda kojim se analizira morfologija jetre i ostalih abdominalnih organa. Ovom metodom se već u prvom koraku može diferencirati uzrok jetrene lezije na kolestatske bolesti (dilatacija bilijarnog stabla), infiltrativne bolesti (žarišne promjene u jetri) ili parenhimske bolesti (ukoliko nema ništa od navedenog), a u nekim slučajevima može se uočiti postojanje u krvožilnom sustavu jetre. Ukoliko se radi o parenhimskoj bolesti morfološki se treba utvrditi postoje li znakovi ciroze s tim da se zbog niske senzitivnosti u slučaju da se ne vide tipični znakovi ne može pouzdano isključiti cirozu samo temeljem morfološke UZV analize. UZV-om se može prikazati masna jetra koja je ehogenija u odnosu na korteks bubrega, pri čemu UZV može detektirati steatozu tek kad je >20% hepatocita masno transformirano. Preciznija kvantifikacija steatoze moguća je promjenom atenuacijske analize (npr. Controled attenuation parameter, CAP na uređaju FibroScan) ili još novija rješenja na standardnim UZV uređajima.

Dopler hepatoportalnog sustava

Doperom se dobivaju vrijedne informacije o hemodinamskim promjenama u hepatoportalnom sustavu koje se događaju tijekom evolucije kroničnih bolesti jetre što pomaže u procjeni stadija, a nekada i u definiranju uzroka bolesti jetre. Doplerom se u većini slučajeva može definirati uzrok portalne hipertenzije. Njime se detektiraju trombotske promjene u sustavu jetrenih vena ili veni portae kao i razvoja kolateralne cirkulacije u potonjem slučaju. U transplantiranih bolesnika dopler je nezaobilazan u postoperativnom nadzoru kada se može očekivati razvoj tromboze jetrene arterije.

Elastografija jetre

U hepatologiji elastografija se koristi u procjeni stadija fibroze jetre, dijagnostici klinički značajne portalne hipertenzije i rizičnih varikoziteta jednjaka, karakterizaciji tumora jetre i prognoziranju kliničkih ishoda kroničnih bolesti jetre.

U kroničnim bolestima jetre dolazi do umnožavanja vezivnog tkiva u jetri uslijed čega jetra postaje tvrđa, a pokazalo se da histološki stadiji fibroze odlično korespondiraju s tvrdoćom jetre (engl. stiffness). Elastografija se temelji na ultrazvučnom mjerenju brzine širenja valova (takozvani posmični tkivni valovi (engl. shear waves) koji se u jetri generiraju primjenom vanjskog izvora mehaničkog ili pojačanog akustičnog impulsa iz čega se izračunava tvrdoća/krutost tkiva u kPa. Danas se gotovo isključivo koriste metode kvantitativne elastografije koje se dijele na tranzijentu elastografiju (TE, poznatu pod komercijalnim nazivom FibroScan), točkastu elastografiju posmičnih valova (engl. point shear wave elastography, pSWE), te dvodimenzionalnu elastografiju posmičnih valova (2DSWE). U TE nema prikaza UZV slike analiziranog organa dok su ostale metode ugrađene u klasične UZV uređaje na kojima je moguća morfološka analiza organa u sivoj skali, preko čega se superponira mjerni okvir unutar kojega se mjeri tvrdoća jetre. 

U hepatologiji elastografija se koristi u procjeni stadija fibroze jetre, dijagnostici klinički značajne portalne hipertenzije i rizičnih varikoziteta jednjaka, karakterizaciji tumora jetre i prognoziranju kliničkih ishoda kroničnih bolesti jetre.

Procjena stadija fibroze

Prema većini meta-analiza površina ispod krivulje za dijagnozu značajne fibroze (F≥2 po METAVIR sustavu) iznosi 0,84-0,86, a za cirozu (F=4) 0,93- 0,96 što govori u prilog tome da je metoda pouzdanija za dijagnosticiranje ciroze (ispravna klasifikacija u 80-98% slučajeva) nego značajne fibroze, što se pogotovo odnosi na pouzdanost u isključivanju ciroze koja iznosi oko 95%.

Procjena postojanja klinički značajne portalne hipertenzije

Primjenom Baveno VI kriterija moguće je ispravno prepoznati 98% bolesnika koji nemaju rizične varikozitette jednjaka i kod njih se može izbjeći endoskopija.

Portalna hipertenzija (PH) u bitnoj mjeri određuje klinički tijek i ishod kronične bolesti jetre.  Treba znati da tek vrijednosti portalnog tlaka iznad 10 mmHg dovode do razvoja varikoziteta jednjaka (VJ), ascitesa i encefalopatije, te se ove vrijednosti smatraju klinički značajnom PH (engl. clinically significant portal hypertension, CSPH), dok se vrijednosti 6-10 mmHg smatraju supkliničkom PH. Prema Baveno VI konsenzusu dijagnoza CSPH može se postaviti neinvazivno u slučaju vrijednosti tvrdoće jetre >20-25 kPa. Ako su vrijednosti tvrdoće jetre <20 kPa i vrijednosti trombocita >150.000 može se pouzdano isključiti postojanje rizičnih VJ. Primjenom Baveno VI kriterija moguće je ispravno prepoznati 98% bolesnika koji nemaju rizične VJ i kod njih se može izbjeći endoskopija. Zbog nekonzistentnih rezultata za sada još uvijek nije moguće čvrsto preporučiti procjenu težine PH mjerenjem tvrdoće slezene.

Karakterizacija tumora jetre

Regresijskom analizom konstruiran je Liver Elastography Malignancy Prediction (LEMP) Score koji obuhvaća sva 3 elastografska parametra čijom primjenom se u 96,1% slučajeva moglo razlikovati benigne od malignih tumora.

U dosadašnjim istraživanjima utvrđeno je da su maligni tumori tvrđi od benignih, uz određene iznimke poput fokalne nodularne hiperplazije (FNH). Nedavno je publicirana studija primjenom 2DSWE metode, u kojoj su pored prosječne tvrdoće tumora u obzir uzete i vrijednosti koje oslikavaju strukturu tumora i jetre (varijabilnost tvrdoće tumora izražena kao omjer naniže i najviše tvrdoće i omjer tvrdoće tumora i okolnog neinfiltriranog parenhima jetre). Regresijskom analizom konstruiran je Liver Elastography Malignancy Prediction (LEMP) Score koji obuhvaća sva 3 elastografska parametra čijom primjenom se u 96,1% slučajeva moglo razlikovati benigne od malignih tumora. Mjerenjem samo prosječne tvrdoće tumora na temelju dihotomiziranih vrijednosti od 14 i 32,5 kPa u 55,6% ispitanika može se s 96% pouzdanosti isključiti tj. utvrditi malignitet analiziranog tumora. 

Prognoziranje kliničkih ishoda

Godišnji porast tvrdoće jetre pouzdano pretkazuje loš klinički ishod.

Studije su pokazale da bolesnici s tvrđom jetrom imaju lošiju prognozu u odnosu na bolesnike čija je jetra mekša. Bolesnici s tvrdoćom jetre ispod 9,5-10 kPa imaju vjerojatnost lošeg ishoda 4-5% u slijedećih 3-5 godina. Bolesnici s tvrdoćom jetre>20 kPa imaju znatno lošije preživljenje u odnosu na one s tvrdoćom <20 kPa (pozitivna prediktivna vrijednost 20%, negativna prediktivna vrijednost 97%. Godišnji porast tvrdoće jetre (>1 kPa za hepatitis C ili >1,5 kPa za primarni sklerozirajući kolangitis) pouzdano pretkazuje loš klinički ishod.

Kontrastom pojačani ultrazvuk

Metoda se temelji na intravenskoj primjeni sumpor-heksafluorida koji rastopljen u fiziološkoj otopini stvara mjehuriće koji su manji od eritrocita te na taj način ulaze i prolaze kroz najsitnije krvne žile oslikavajući mikrocirkulaciju u tumorima jetre. Temeljem dinamike utoka kontrasta i zadržavanja ili izlaska iz analizirane žarišne promjene može se vrlo pouzdano razlučiti radi li se o benignim ili malignim promjenama, te izvršiti supklasifikacija tj. procjena histološkog tipa lezije. Načelno, u benignim promjenama kontrast se zadržava u venskoj i kasnoj fazi, dok je za maligne promjene karakteristično tzv. ispiranje kontrasta (engl. washout). Velike studije pokazale su da je primjenom CEUS-a moguće razlikovati benigne od malignih promjena s pouzdanosti preko 90%, što su pokazala i naša iskustva.

Zaključno, primjena različitih modaliteta UZV analize omogućuje preciznu dijagnostiku bolesti jetre, čime se može u bitnoj mjeri smanjiti uporaba drugih, često invazivnih, skupljih ili metoda koje zahtijevaju duže čekanje.

Ultrazvuk (UZV) je najčešće prva dijagnostička metoda u algoritmu obrade jetrenih bolesti. On je široko dostupan, neškodljiv, relativno jeftin, te omogućava pregled jetre u stvarnom vremenu u više tomografskih ravnina, primjenom različitih UZV  modaliteta, radi čega se danas uveo pojam multiparametrijskog UZV-a

Doplerom se dobivaju vrijedne informacije o hemodinamskim promjenama u hepatoportalnom sustavu koje se događaju tijekom evolucije kroničnih bolesti jetre što pomaže u procjeni stadija, a nekada i u definiranju uzroka bolesti jetre

U hepatologiji elastografija se koristi u procjeni stadija fibroze jetre, dijagnostici klinički značajne portalne hipertenzije i rizičnih varikoziteta jednjaka, karakterizaciji tumora jetre i prognoziranju kliničkih ishoda kroničnih bolesti jetre

Danas se gotovo isključivo koriste metode  kvantitativne elastografije koje se dijele na tranzijentu elastografiju (TE, poznatu pod komercijalnim nazivom FibroScan), točkastu elastografiju posmičnih valova (point shear wave elastography, pSWE), te dvodimenzionalnu elastografiju posmičnih valova (2DSWE).

Literatura

1. Sidhu P. Multiparametric ultrasound (MPUS) imaging: terminology describing the many aspects of ultrasonography.  Ultraschall in der Medizin 2015;36:315-317.
2. Allan R, Thoirs K, Phillips M. Accuracy of ultrasound to identify chronic liver disease. World J Gastroenterol. 2010;16:3510-20.
3. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, Kamel I, Brancati FL, Guallar E, i sur. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology. 2011;54:1082-1090.
4. Van Werven JR, Marsman HA, Nederveen AJ, Smits NJ, ten Kate FJ, van Gulik TM, i sur. Assessment of hepatic steatosis in patients undergoing liver resection: comparison of US, CT, T1-weighted dual-echo MR imaging, and point-resolved 1H MR spectroscopy. Radiology 2010; 256: 159-68.
5. Wang Y, Fan Q, Wang T, Wen J, Wang H, Zhang T. Controlled attenuation parameter for assessment of hepatic steatosis grades: a diagnostic meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 17654-63.
6. Grgurević I, Boozari B, Kujundzić M, Brkljacić B. Color Doppler ultrasound of the liver circulation. Lijec Vjesn. 2009;131:211-7.
7. Grgurevic I, Kujundzic M, Banic M, Kusec R, Bokun T, Vukelic-Markovic M, i sur. Subtypes and clinical significance of common bile duct varices in portal vein thrombosis: diagnosis and follow-up by Doppler US and EUS. Abdom Radiol (NY). 2016;41:476-84.
8. Ripoll C, Groszmann G, Garcia-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas R, i sur. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007;133:481–8.
9. Singal AG, El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma from epidemiology to prevention: translating knowledge into practice. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2140-2151.
10. Masuzaki R, Tateishi R, Yoshida H, i sur. Assessing liver tumor stiffness by transient elastography. Hepatol Int. 2007;1:394–7.
11. Ying L, Lin X, Xie Z-L, Tang F-Y, Hu Y-P, Shi K-Q. Clinical utility of acoustic radiation force impulse imaging for identification of malignant liver lesions: a meta-analysis. Eur Radiol. 2012;22:2798–805.
12. Grgurevic I, Bokun T, Salkic NN, Brkljacic B, Vukelić-Markovic M, Stoos-Veic T, i sur. Liver elastography malignancy prediction score for noninvasive characterization of focal liver lesions. Liver Int. 2017 (in press).
13. Grgurević I, Bokun T, Mustapić S, Trkulja V, Heinzl R, Banić M, i sur. Real-time two-dimensional shear wave ultrasound elastography of the liver is a reliable predictor of clinical outcomes and the presence of esophageal varices in patients with compensated liver cirrhosis. Croat Med J 2015;56:470–81.
14. Grgurević I, Bokun T, Huzjan R, Vukelić-Marković M, Brkljačić B, Ivanac G, i sur. Karakterizacija tumora jetre kontrastnim ultrazvukom: rezultati iz tercijarnog centra. Liječnički vjesnik 2018; in press.