U kliničkoj praksi nerijetko se susrećemo s psihotičnim bolesnicima čija je psihoza inducirana liječenjem nekih tjelesnih oboljenja-poremećaja. Najčešća takva stanja su psihoze inducirane kortikosteroidnom terapijom ili agonistima dopamina. Stoga donosim prikaz jedne bolesnice čija je psihoza uvjetovana liječenjem hiperprolaktinemije s D2 agonistima.

Bolesnica je stara 31 godinu, nezaposlena, neudata i bez obiteljskog heredititeta za psihička oboljenja. Razlog za njezino prvo psihijatrjsko (hospitalno) liječenje je bila psihotična dekompenzacije (naglog nastupa) koja se razvila tijekom liječenja hiperprolaktinemije s bromokriptinom. Bolesnici je godinu dana ranije dijagnosticiran mikroadenoma hipofize s hiperprolaktinemijom.

Iz psihičkog statusa kod prijema u bolnicu

• Pri svijesti, uredne orijentacije u svim pravcima.
• Kontakt se ostvaruje ali teže kanalizira.
• U početku nepovjerljiva, kasnije odgovara na postavljena pitanja obilnom spontanom produkcijom. Afektivno reducirana.
• Psihomotorno uznemirena.
• Mišljenje po formi disocirano, a u sadržaju interpretacije i paranoidna obrada realiteta, ideje odnosa i religiozne sumanutosti.
• Afirmira slušne i vidne halucinacije.
• Suicidalne misli i pulzije negira.
• Voljno nagonski dinamizmi sniženi.
• Raspoloženje promjenjivo.
• Smanjenog uvida u stanje.

Učinjena obrada

Prolaktin: 5394 mIU/L

Magnetska rezonancija(MR) mozga i hipofize: MR mozga pokazuje uredan nalaz. MR hipofize pokazuje stacionaran nalaz mikroadenoma lijevog režnja (usporedba s nalazom prije godinu dana).

Radna dijagnoza

Akutni psihotični poremećaj

Mikroadenom hipofize

Hiperprolaktinemija

Tijek hospitalnog liječenja

Bolesnica je liječena hospitalno sa slijedećom psihofarmakoterapijom:

• 15 mg dnevno olanzapina,
• 10 mg aripiprazola,
• 20 mg diazepama i
• bromkriptinom po preporuci endokrinologa (koji se ne odlučuje za kaberogolin obzirom da je isti kontraindiciran s antipsihoticima).

Liječenje nastavlja na Klinici za psihijatriju u drugom gradu gdje je dogovorena obrada konzilija endokrinologa i neurokirurga.

Terapija kod otpusta je bila 30 mg aripirazola i 30 mg mirtazapina.

Nakon mjesec dana liječenja bolesnica je bez znakova psihotičnosti ali se žali na: izrazitu anksioznost u brojnim situacijama; nemir u nogama; grčeve u nogama; žive snove; nemogućnost koncentracije, te promjenjivo raspoloženje. Nemir u nogama je vezala uz aripiprazol od 30 mg dnevno. Grčeve u nogama i žive snove je vezala uz mirtazapin.

Izrađen je slijedeći terapijski plan za ovu bolesnicu:

1. reducirati dozu aripiprazola jer je nemir koji je opisivala ukazivao na moguću akatiziju, a aripiprazol u nižim dozama djeluje kao parcijalni agonist na D2 receptore u tuberoinfudibularnom dopaminergičnom putu i na taj način ne remeti inhibitornu ulogu dopamina na otpuštanje prolaktina;

2. ukinuti mirtazapin i postepeno uvesti pregabalin radi izrazite, generalizirane ansioznosti. Prepregabalin kao modifikator α2δ podjedinica GABA receptora povećat će gustoću GABA transporter proteina i  brzinu funkcionalnog GABA transporta. Također će povećati i ekstracelularnu GABA koncentraciju u mozgu, te putem tih mehanizama umanjiti anskioznost kod ove bolesnice. Aktualno ne uzima endokrinološku terapiju pa nema rizika za razvoj psihotičnosti uvjetovane lijekovima koji potiču dopaminergičku aktivnost.

Nakon  4 mjeseca liječenja aripirazol je titriran do doze od 10 mg, a pregabalin  je titriran do doze 300 mg dnevno u dvije doze.

Nemir u nogama je nestao. Anksioznost je značajno reducirana što je rezultiralo značajno boljom pažnjom i koncetracijom te povratakom u sve premorbidne aktivnosti. Rasploženje je postalo zadovoljavajućeg nivoa i stabilno nakon mjesec dana liječenja s pregabalinom.

Prolaktin u serumu: 712 mIU/L; slobodni kortizol 93,8 dU; dok su ostali hormoni u granicama normale.

Nakon 12 mjeseci liječenja pshičko stanje je remitirano. Donosi nalaz endokrinologa koji preporuča uvesti kvinagolid, inhibitor prolaktina radi liječenja prolaktinoma (prolaktin u serumu 911 mIU/L). Kako se kvinagolid može kombinirati s aripiprazolom nije potrebno mijenjati psihofarmakološku terapiju.

Zaključak

1. Psihotične dekompenzacije uvjetovane agonističkim djelovanjem bromokriptina na D2 receptore uputno je liječiti s aripiprazololom koji je parcijalni agonist D2 receptora u tuberoinfudibularnom dopaminergičnom putu a istovremeno je antagonist D2 receptora u hiperdopaminergiji mezolimbičkog dopaminergičnog puta. Tako koristimo njegov inhibitorni učinak na otpuštanje prolaktina kod bolesnika s hiperprolaktinemijom i antipsihotični učinak blokiranjem D2 receptora u mezolimbičkom dijelu mozga. Kod ove bolesnice redukcija prolaktina je bila toliko značajna da u prvoj godini nije iziskivala endokrinološku terapiju.

2. Aripiprazol ima pozitivan učinak u osoba s psihotičnim poremećajem koje u komorbiditetu imaju hiperprolaktinemiju koja zahtijeva endokrinološko liječenje.

3. Anksioznost je simptom koji bilježimo u brojnim poremećajima a kod ove bolesnice je bio i dominantan. Pregabalin se pokazao kao dobar izvor u liječenju anksioznosti ove bolesnice uz učinak i na stabilizaciju raspoloženja.

Literatura

1. Sažetak opisa svojstava lijeka Aripiprazol PLIVA, Medijately Baza Lijekova, 2016.

2. Sažetak opisa svojstava lijeka Pregabalin PLIVA, Halmed, 11.06.2015.

3. Stahl S M: Essential Psychopharmacology (2013)

4. Leucht S et al:Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis; Lancet. 2013

5. Broekhof R, Gosselink MJ, Pijl H, Giltay EJ.: The effect of aripiprazole and quinagolide, a dopamine agonist, in a patient with symptomatic pituitary prolactinoma and chronic psychosis. Gen Hosp Psychiatry. 2012

6. Drugs and therapeutics group: Nana Tomova, Clinical Pharmacist; Dr Richard Whale, Consultant, Psychiatrist; In association with: Dr Gordon Caldwell, Consultant Physician, WSHT.:Guidance on the Treatment of antipsychotic Induced Hyperprolactinaemia in Adults; April 2014.

7. Holt R. Medical causes and consequences of hyperprolactinaemia. A context for psychiatrists. Journal of Psychopharmacology 22(2) Supplement (2008) 28–37

8. Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines, 12th edition. Wiley-Blackwell. 2015.

9. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. The Professionals’ Pocket Handbook and Aide Memoire. Lloyd-Reinhold Communications, Warwickshire

10. Bryans, Justin S.; Wustrow, David J. (1999). "3-Substituted GABA analogs with central nervous system activity: A review". Medicinal Research Reviews. 19 (2): 149–77.

11. Dolphin, Annette C. (2012). "Calcium channel auxiliary α2δ and β subunits: trafficking and one step beyond". Nature Reviews Neuroscience. 13 (8): 542–55.

12. Errata is: Dolphin, Annette C. (2012). "Calcium channel auxiliary α2δ and β subunits: trafficking and one step beyond". Nature Reviews Neuroscience. 13 (9): 664.