Uvod

U DSM 5, kao i u prethodnim klasifikacijama, opisujemo simptome koje vidimo. Ne postoje biomarkeri koji bi bili specifični za bilo koji od poremećaja raspoloženja.

Poremećaji raspoloženja u DSM 5, poput ostalih psihijatrijskih poremećaja, i dalje se baziraju na opisu i grupiranju simptoma. U psihijatriji, za razliku od ostalih područja u medicini, fenomenologija ne proizlazi iz patofiziologije. Kao što npr. povišena tjelesna temperatura, kašalj ili bol mogu imati mnogo uzorka, smatra se da je slično i s, npr. depresivnim raspoloženjem. Međutim, uzroke poremećaja u psihijatriji uglavnom još uvijek nismo u mogućnosti utvrditi. Stoga, u DSM 5, kao i u prethodnim klasifikacijama, opisujemo simptome koje vidimo. Biomarkeri ne prate ovakvu klasifikaciju. Ne postoje biomarkeri koji bi bili specifični za bilo koji od poremećaja raspoloženja. 

Promjene u klasifikaciji poremećaja raspoloženja u DSM-5

Osnovne promjene u DSM-5 u odnosu na DSM-IV-TR prikazuje tablica 1.

Vrsta promjene	Promjena u DSM-5
Razdvajanje dvije vrste poremećaja	Poremećaji raspoloženja su razvrstani u dvije zasebne skupine: 1)      Bipolarni i vezani poremećaji 2)      Depresivni poremećaji
Izbacivanje ranijih dijagnostičkih kategorija	Izbacivanje miješane epizode kao odvojene epizode BAPa
Izbacivanje isključnih kriterija	Izbacivanje žalovanja kao isključnog kriterija za dijagnozu velikog depresivnog poremećaja
Dodavanje novih dijagnostičkih kategorija	Nove dijagnostičke kategorije u depresivnim poremećajima su: 1)      Poremećaj regulacije raspoloženja 2)      Perzistirajući depresivni poremećaj 3)      Premenstrualni disforični poremećaj
Podjela dijagnostičkih kategorija	BAP koji nije drugdje uvršten se dijeli na: 1)      Određeni (specificirani) 2)      Neodređeni (nespecificirani)
Dodavanje novih obilježja dijagnoza	Nova obilježja su: 1)      Miješana obilježja kao moguća dodatna obilježja svake epizode BAPa i depresivnih poremećaja 2)      Anksiozna obilježja kao moguća dodatna obilježja svake epizode BAPa i depresivnih poremećaja
Promjena naziva obilježja	Naziv obilježja: „sa nastankom postpartalno“ se mijenja u „sa nastankom peripartalno“

Tablica 1. Promjene u DSM-5 u odnosu na DSM-IV-TR u klasifikaciji poremećaja raspoloženja

Razdvajanje dvije vrste poremećaja

BAP se nalazi kao „most“ između shizofrenije i depresivnih poremećaja.

Bipolarni i slični poremećaji sada se nalaze kao zasebna skupina između skupine shizofrenije i slični poremećaji i skupine depresivnih poremećaja. Time autori žele naglasiti da se BAP nalazi kao „most“ između shizofrenije i depresivnih poremećaja. Ovakav zaključak donijeli su na osnovi kliničke slike, obiteljske anamneze i genetike. U osnovi, opis bipolarnog afektivnog poremećaja (BAPa) nalazi se na tragu Kraepelin-ove dihotomije. Stoga naziv BAP tipa I zamjenjuje stariji naziv manično-depresive psihoze, od koje se razlikuje u dva obilježja. Naime, za postavljanje dijagnoze BAP I nije neophodno prisustvo psihotičnih obilježja, kao ni depresivnih epizoda.

Izbacivanje ranijih dijagnostičkih kategorija

Umjesto miješane epizode kao zasebne epizode BAPa, u DSM-5 se uvode „miješana obilježja“ kao dodatno obilježje svake epizode poremećaja raspoloženja: manične, velike depresivne, i hipomane epizode. To znači istodobno prisutnost i simptoma suprotnog polariteta, ali nedovoljnih za postavljanje dijagnoze. Pri tome, međutim, ukoliko su ispunjeni kriteriji za dijagnozu i manične, i velike depresivne epizode, postavlja se dijagnoza: manična epizoda sa miješanim obilježjima, kao što prikazuje slika 1. Ovaj naziv u stvari zamjenjuje „Miješanu epizodu“ iz DSM-IV TR. Naime, smatra se da prisustvo miješanih obilježja čini kliničku sliku složenijom, težom, te je odgovor na psihofarmakoterapiju lošiji.

Izbacivanje isključnih kriterija

Žalovanje više nije isključni kriterij za dijagnozu velike depresivne epizode. Smatra se da žalovanje predstavlja samo jedan od mogućih stresora. U tablici 2. navedene su  razlike između velike depresivne epizode koja je nastala u sklopu žalovanja, te žalovanja bez velike depresivne epizode.

Žalovanje	Velika depresivna epizoda
Okupiranost gubitkom, navala tuge prilikom podsjećanja na pokojnika, ali uz održan kapacitet za humor i sposobnost doživljavanja zadovoljstva, tuga se smanjuje tijekom tjedana i mjeseci nakon gubitka	Anhedonija, ideje krivnje, samoomalovažavanje, osjećaj vlastite bezvrijednosti, suicidalna razmišljanja, osjećaj tuge nije vezan za određene situacije, nego je stalno prisutan

Tablica 2. Obilježja žalovanja i velike depresivne epizode

Nove dijagnostičke kategorije

U skupini depresivnih poremećaja uvršteni su slijedeći novi poremećaji:

1)      Poremećaj regulacije raspoloženja. Ovaj poremećaj nastaje prije 10. godine života, ali se dijagnoza ne može postaviti prije 6. godine. Njegova obilježja uključuju nisku toleranciju frustracije, razdražljivost, te učestale izljeve bijesa, poput verbalne i fizičke agresije. Razlog uvođenja ovog novog poremećaja u klasifikaciju jest zabrinutost da se BAP prečesto (neopravdano) dijagnosticira u dječjoj dobi.

2)      Perzistirajući depresivni poremećaj. Ovaj poremećaj obuhvaća distimiju i kronični veliki depresivni poremećaj, iz DSM-IV-TR klasifikacije, a trajanje je najmanje dvije godine, odnosno godinu dana u djece i adolescenata.

3)      Premenstrualni depresivni poremećaj. Javlja se u većini menstrualnih ciklusa. Simptomi su izraženi u posljednjem tjednu prije menstruacije, ublažavaju se za vrijeme menstruacije, a nestaju u tjednu nakon menstruacije. 

Podjela dijagnostičkih kategorija

Naziv „neodređeni (nespecificirani) BAP“ rezerviran je za situacije u kojima nema dovoljno podataka o bolesniku, npr. u hitnoj službi.

BAP koji nije opisan u drugim kategorijama (BAP I, BAP II, ili druge kategorije), naziva se BAP koji nije drugdje naveden - jer ne ispunjava potrebne kriterije. Pritom može biti određen (specificiran), zbog određenog razloga. Npr. simptomi hipomanije traju samo 2 ili 3 dana, ili nisu dostatnog intenziteta za postavljanje dijagnoze, ili se javljaju samo hipomane epizode, a bez drugih epizoda poremećaja raspoloženja, ili ciklotimija traje kraće od dvije godine. Naziv „neodređeni (nespecificirani) BAP“ rezerviran je za one slučajeve u kojima kliničar ne može odrediti vrstu BAPa. Ova je kategorija rezervirana za situacije u kojima nema dovoljno podataka o bolesniku, npr. u hitnoj službi. 

Dodavanje novih obilježja dijagnoza

Dodana su dva nova obilježja poremećaja raspoloženja:

1)      Miješana obilježja označavaju prisutnost simptoma manije/hipomanije tijekom depresivne epizode, odnosno, depresije tijekom epizode manije/hipomanije. Prisutnost simptoma suprotnog polariteta u depresivnoj epizodi povezuje se s rizikom razvoja BAPa tipa I ili II.

2)      Anksiozna obilježja označavaju prisutnost najmanje dva od slijedećih simptoma: napetost, nemir, otežana koncentracija radi anksioznosti, strah da će se nešto strašno dogoditi, te osjećaj gubitka kontrole. 

Promjena imena obilježja

Promijenjen je naziv obilježja „sa nastankom postpartalno“ u „sa nastankom peripartalno“. Ovo se obilježje odnosi na epizode manije, hipomanije ili velike depresivne epizode, koje se javljaju tijekom trudnoće ili unutar prva 4 tjedna nakon poroda. Naziv je promijenjen jer se utvrdilo da u oko 50% depresivnih epizoda koje su nazvane postpartalne, poremećaj raspoloženja nastaje zapravo već tijekom trudnoće. Zato je prihvaćen zajednički naziv „peripartalno“. 

Zaključak

U odnosu na prethodnu klasifikaciju, DSM-5 dijeli poremećaje raspoloženja na bipolarne i slične, te na depresivne poremećaje. Iz skupine bipolarnih i sličnih poremećaja izbačene su miješane epizode. U skupini depresivnih poremećaja nalaze se tri nova poremećaja. Također su promijenjena neka obilježja epizoda poremećaja raspoloženja. Biološki markeri koji bi pomogli postavljanju dijagnoze/odabiru terapije nisu uvršteni, jer još nisu utvrđeni. Stoga, DSM-5 klasifikaciju moramo prihvatiti sa svim njezinim nedostacima, budući da boljeg sustava za sada nemamo. Uzimanje detaljne anamneze, heteroanamneze, kao i pažljivo promatranje bolesnika kroz vrijeme, ostaju i dalje naše glavno (i jedino) „oruđe“ u postavljanju dijagnoze nekog od poremećaja raspoloženja, kao i u odabiru terapije. 

Literatura

American Psychiatric Assocciation: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Arlington, VA, American Psychiatric Assocciation, 2013.

Berk M. The DSM-5: Hyperbole, hope or hypothesis? BMC medicine 2013; 11: 128

Vieta E i Valenti M. Mixed states in DSM-5: implications for clinical care, education, and researh. J Aff Dis 2013; 148: 28-36