Cilj je bio osvrt na stajalište i ciljeve koje slijedi HKD, prema aktualnim spoznajama i događajima u Europskoj kardiološkoj zajednici, a koji su obilježili proteklu, 2015. godinu.

U ovom ćemo se uvodniku osvrnuti na prevenciju kardiovaskularnih bolesti i na značenje novih biljega u kardiovaskularnom prepoznavanju, na dijagnostiku i liječenje bolesti perifernih arterija i, napokon, na vrlo aktualnu problematiku vezanu za liječenje venskog tromboembolizma.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti

Prevencija kardiovaskularnih bolesti i dalje je vrlo aktualna tema, a posljednjih godina ona sve češće razmatra i proširene “vaskularne teritorije“, prije svega karotidnu i perifernu cirkulaciju u procjeni kardiovaskularnog rizika.

U tablicu 1 uvrstili smo neke od preporuka uobličenih u aktualne smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti, koje je Europsko kardiološko društvo (ESC) objavilo u svibnju 2016. godine. 

Debljina intima medija karotidne arterije (CIMT)

Debljina intima medija karotidne arterije (CIMT) postao je zanimljiv klinički podatak i “marker“ koji je u žarištu kardiovaskularnog interesa kao potencijalni izazov u reklasifikaciji kardiovaskularnog rizika, iako ga aktualne smjernice ne preporučuju u rutinskoj primjeni.

U prospektivnom multicentričnom ispitivanju mjerenje CIMT-a pokazalo se povezanim s kardiovaskularnim događajima u ispitanika mlađih od 45 godina. Porast CIMT-a nije upozorio na dodatne informacije povrh standardnih rizičnih čimbenika, no ipak je otvoren prostor koji ga pozicionira kao biomarker za osobe koje još nisu kvalificirane za probir standardnih kardiovaskularnih čimbenika jer se oni uglavnom primjenjuju u osoba koje su starije od 40 godina. Stajališta HKD-a potpuno slijede smjernice ESC-a objavljene 2012. i 2016. godine (tablica 2), premda je u svrhu procjene kardiovaskularnog rizika procjena CIMT-a još uvijek u kategoriji stručnog i znanstvenog interesa, pa tako i u našoj relativno maloj kardiološkoj sredini, i nema širu kliničku primjenu u rutinskoj procjeni rizika.

HKD dijeli stajališta i priklanja se pravilima ESC-a koja navode da bi mjerenje CIMT-a moglo uzrokovati neadekvatnu zabrinutost i liječenje u slučaju pozitivnog rezultata, ali bi i negativan rezultat mogao dovesti do nepotrebne opuštenosti i lažne sigurnosti glede pravilnog odnosa prema zdravom načinu života. 

Kada napraviti sustavnu procjenu kardiovaskulanog rizika?

Ne preporuča se sustavna procjena kardiovaskularnog rizika u osoba mlađih od 40 godina za mušku populaciju i u žena mlađih od 50 godina prema najnovijim smjernicama o kardiovaskularnoj prevenciji publiciranih 2016. godine. 

 

Značenje biomarkera u prevenciji ateroskleroze – asimptomatska ateroskleroza

O aktualnoj temi kardiovaskularne prevencije u Hrvatskoj akademiji znanosti i umjetnosti 9. travnja 2015. godine u Zagrebu održan je znanstveni skup na kojemu se izlagalo o značenju biomarkera u prevenciji ateroskleroze. Tema je znanstvenoga skupa bila Asimptomatska ateroskleroza, a stručna su izlaganja sažeta i objavljena u zborniku radova. Zaključak skupa označio je potrebu za pozicioniranjem CIMT-a kao nove metode u kliničkoj praksi za koju su još uvijek potrebna klinička i ekonomska istraživanja, ali i ipak mogući potencijal u reklasifikaciji kardiovaskularnog rizika populacije s intermedijarnim rizikom. Na istom je skupu iznjedrena i potreba o personaliziranoj prevenciji asimptomatske ateroskleroze ističući potencijalne vrijednosti novih metoda koje još uvijek nisu pozicionirane u rutinskoj kliničkoj praksi i procjeni vaskularnoga statusa zdravih pojedinaca.

Dokazana je povezanost kardiovaskularne “vulnerabilnosti“ uz hemodinamske pokazatelje koji se povezuju s kardiovaskularnim bolestima i čine markere bolesti, a to su: brzina pulsnog vala (PWV; engl. pulse wave velocity), dilatacija ovisna o protoku (FMD; engl. flow mediated dilatation) i pedobrahijalni indeks (ABI; engl. ankle brachial index). Klinička rutinska primjena u Republici Hrvatskoj još je uvijek predmet znanstvenih istraživanja u procjeni rizika zdravih asimptomatskih pojedinaca.

Pedobrahijalni indeks (ABI; engl. ankle brachial index)

Potrebno je senzibilizirati kardiološku javnost o značenju primjene vaskularnih biomarkera u primarnoj i sekundarnoj kardiovaskularnoj prevenciji.

Vlastita istraživanja (tablica 3) samo su dokaz naše prisutnosti i znanstvenog interesa za funkciju endotela u procjeni i značenju vaskularnih biljega u kardiovaskularnim bolestima. Mjerenje ABI-ja koji se potvrdio kao vaskularni pokazatelj, biomarker čije su vrijednosti repozicionirale rizik procijenjen Framingamskom bodovnom skalom u bolesnika s intermedijarnim rizikom, i to u širokome dobnom rasponu (od 35. do 74. godine života) posebno je istraživan u kohorti španjolske populacije.

U Hrvatskoj je mjerenje ABI-ja, iako davno etablirana i priznato neizostavna metoda, još uvijek zanemarena pretraga i u procjeni kardiovaskularnog rizika, ali, nažalost, i u funkcijskoj procjeni statusa perifernih arterija donjih udova. Ova je činjenica potvrđena anketom koja je provedena u Hrvatskoj tijekom 10. kongresa HKD-a u listopadu 2014. godine. Rezultati ankete u kojoj je sudjelovalo 88 liječnika (62 kardiologa, 14 internista i 12 liječnika drugih specijalnosti) upravo svjedoče o zanemarenosti spomenute metode u cjelokupnoj kardiološkoj praksi. Od ukupnoga broja sudionika anketi se odazvalo oko 20 % liječnika. Aktivno sudjelovanje u dijagnostičkom procesu i u procjeni bolesti perifernih arterija 56 % anketiranih nije primjenjivalo nijednu metodu u dijagnostici periferne arterijske bolesti, a samo 7 % rabilo je ABI kao metodu probira i kao inicijalnu, ključnu metodu u procjeni težine periferne arterijske bolesti. Ukupno 55 % bilo je onih koji su smatrali da bi im u svakodnevnoj procjeni arterijskoga statusa mjerenje ABI-ja pridonijelo ukupnoj procjeni kardiovaskularnoga statusa u bolesnika. Sve navedeno upućuje na potrebu ponovnog nametanja potrebe pridržavanja preporuka smjernica ESC-a za dijagnostiku i liječenje periferne arterijske bolesti predstavljenih još 2011. godine, a prevedene kao sažete smjernice predstavljene u Republici Hrvatskoj 2013. Smatramo vrijednim senzibilizirati kardiološku javnost o značenju primjene vaskularnih biomarkera u primarnoj i sekundarnoj kardiovaskularnoj prevenciji. Zato smo u tablici 4 prikazali samo najvažnije dosadašnje prihvaćene biomarkere čija je razina dokaza razine A. 

Bolesti perifernih arterija

Dijagnostički proces i procjena bolesti perifernih arterija, unatoč objavljenim preporukama, i dalje se temelji samo na kliničkim pokazateljima, dupleksu arterijske cirkulacije te angiografiji. Zanemariv je broj centara koji u dijagnostički proces uključuju pletizmografiju, segmentalne tlakove i ABI, iako je, prema preporukama ESC-a, spomenuta metoda neizostavna u procjeni periferne arterijske bolesti. U Republici Hrvatskoj su, na temelju podataka Centralnoga informatičkog sustava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (CEZIH/HZZO), tijekom 2015. godine izvedene ukupno 644 angiointervencije na perifernim arterijama (527 s ugradnjom jednog stenta i 117 s ugradnjom dvaju ili više stentova). U ovaj su broj uključene i intervencije na karotidnim arterijama. Karotidna endarterektomija, prema podatcima iz istog izvora, izvedena je na 1213 karotidnih arterija, a to je sukladno i preporukama i dokazima iz publikacije na koju se referiramo, sugerirajući endarterektomiju kao metodu koja se još uvijek preferira pred endovaskularnim liječenjem karotidne stenoze. 

Venska tromboza

Ako prihvatimo činjenicu da je incidencija venske tromboze u Hrvatskoj slična incidenciji koja se navodi u europskim i američkim publikacijama, tada valja očekivati godišnju pojavnost bolesti između 6000 i 7000 oboljelih u općoj populaciji.

Niska je osviještenost javnosti vezana za pojavu VTE-a (venskog tromboembolizma), odnosno DVT-a (duboka venska tromboza) i PE-a (plućna embolija), a ona se procjenjuje na oko 44 do 59 % i niža je nego to informiranost glede pojave infarkta miokarda (88 %) i moždanog udara (90 %), kao i arterijske hipertenzije (90 %). Upravo je stoga nužna dodatna javna ili medijska djelatnost kojom bi se povećala osviještenost javnosti za značenje VTE-a, pa tako i smanjila opterećenost pojavljivanjem proširene bolesti koja se može spriječiti. U Republici Hrvatskoj o prevalenciji venske tromboze nemamo čvrstih objektivnih podataka jer ne postoji registar o venskoj trombozi. Spoznaja o stvarnoj prevalenciji bolesti samo je djelomično moguća jer se odnosi na samo bolnički liječenu populaciju. Prema podatcima dobivenima iz informatičke baze CEZIH/HZZO-a za 2015. godinu procjenjuje se da je u bolničkim uvjetima od venske tromboze bilo liječeno oko 1925 bolesnika. Na temelju toga broja bolesnika, koji su kao prvu dijagnozu imali vensku trombozu, nije moguće prosuđivati podatke o pravoj incidenciji bolesti. Ako prihvatimo činjenicu da je incidencija venske tromboze u Hrvatskoj slična incidenciji koja se navodi u europskim i američkim publikacijama, tada valja očekivati godišnju pojavnost bolesti između 6000 i 7000 oboljelih u općoj populaciji. 

Liječenje venske tromboze

Podatci govore da 68 % liječnika primjenu antagonista vitamina K (VKA) u liječenju DVT-a i tromboembolijskoj profilaksi smatra zabrinjavajućom jer da bolesnici liječeni primjenom VKA u samo 30 % postižu terapijske vrijednosti INR-a.

Važno je još jednom upozoriti i na već prije spominjane rezultate ankete vezane za način liječenja VTE-a. Podatci govore da 68 % liječnika primjenu antagonista vitamina K (VKA) u liječenju DVT-a i tromboembolijskoj profilaksi smatra zabrinjavajućom jer da bolesnici liječeni primjenom VKA u samo 30 % postižu terapijske vrijednosti INR-a. Oko 88 % bilo je onih koji su smatrali da bi primjena novih oralnih antikoagulansa pridonijela boljoj ustrajnosti, komforu i sigurnosti liječenja venske tromboze. Oko 70 % njih smatralo je da bi se i troškovi liječenja bolesnika s DVT-om pri tome smanjili s obzirom na postignutu učinkovitost, a pogotovo zbog manje pojave nuspojava. Inicijativa Radne skupine za angiologiju i periferne vaskularne bolesti HKD-a u poboljšanju interesa i spoznaje o venskoj tromobozi vezana je za pripremu Nacionalnih preporuka za dijagnostiku i liječenje venske tromboze i venskog tromboembolizma, koje će uskoro biti predstavljene javnosti, a one se u nedostatku smjernica ESC-a za dijagnostiku i liječenje venske tromboze uglavnom oslanjaju na preporuke publicirane u časopisu Chest tijekom 2016. godine te smjernica za liječenje akutne plućne embolije.

Zaključak

Smatramo da nije nevažno to što je čak 78 % kardiologa smatralo da bi trebalo osigurati dodatnu edukaciju iz angiologije u liječenju i dijagnostici bolesti vena i perifernih arterija. Kako bi se udovoljilo potrebama koje bi dovele do bolje kliničke prakse, usklađenosti prema postojećim smjernicama, potrebno je svakako postići sinergiju između mogućnosti koje određuje HZZO, ali i osnažiti inicijativu HKD-a, potaknuti i razvijati registre u području angiologije te potaknuti stručnu osjetljivost za probleme vezane za angiologiju u RH. Smatramo važnim napomenuti da je uz HKD i Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti tijekom svoje znanstvenostručne djelatnosti u 2015. godini pridonijela promociji javnog i stručnog mnijenja akademske zajednice glede aktualnih tema periferne bolesti arterija i biomarkera u procjeni kardiovaskularnog rizika.

Literatura

1. Aboyans V, De Carlo M, Kownator S, Mazzolai L, Meneveau N, Ricco JB, et al; ESC Working Group on Peripheral Circulation. The year in cardiology 2015: peripheral circulation. Eur Heart J. 2016;37(8):676-85. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv709 2.
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 May 23. pii: ehw106. [Epub ahead of print]. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106 3.
3. Eikendal AL, Groenewegen KA, Anderson TJ, Britton AR, Engström G, Evans GW, et al; USE-IMT Project Group. Common carotid intima-media thickness relates to cardiovascular events in adults aged >45 years. Hypertension. 2015;65(4):707-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04658 4.
4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33(13):1635-701. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs092
5. Vrkić Kirhmajer M. Debljina intima medija arterija u procjeni asimptomatske ateroskleroze. In: Zbornik radova sa znanstvenog skupa HAZU "Prevencija ateroskleroze". 2015 Apr 9; Zagreb, Croatia. Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti; 2015. p. 49-59.
6. Banfić Lj. Personalizirana prevencija asimptomatske ateroskleroze. In: Zbornik radova sa znanstvenog skupa HAZU "Prevencija ateroskleroze". 2015 Apr 9; Zagreb, Croatia. Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti; 2015. p. 1-10.
7. Banfić Lj, Miovski Z. P3628: Pulse wave velocity (PWV), augmentation index (AIx) or beta index as the surrogate marker for coronary disease or arterial ageing only. Eur Heart J. 2014;35 (suppl 1):661.
8. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe-epidemiological update 2015. Eur Heart J. 2015;36(40):2696-705. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv428
9. European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clément D, Collet JP, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehr211 10.
10. Sažete smjernice Europskog kardiološkog društva za dijagnostiku i liječenje periferne arterijske bolesti (hrvatsko izdanje). Zagreb: Hrvatsko kardiološko društvo; 2013. 11.
11. Wendelboe AM, McCumber M, Hylek EM, Buller H, Weitz JI, Raskob G; ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day. Global public awareness of venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2015;13(8):1365-71. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jth.13031
12. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-52. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026 13.
13. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69, 3069a-3069k. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283