Klasifikacija astme

Astma se prije klasificirala kao povremena, intermitentna i trajna, perzistentna, tj. blaga, umjerena, teška i vrlo teška. Ova podjela vrijedi samo prije započetkog liječenja jer bolesnik nakon liječenja i poboljšanja plućne funkcije prelazi iz jedne u drugu kategoriju.

Prema svojoj etiologiji astma može biti ekstrinzična, alergijska, uzrokovana tipom 1 alergijske reakcije na okolišne alergene i posredovana protutijelima klase IgE ili intrinzična, kriptogena koja se javlja nakon trećeg desetljeća života u kojoj je koncentracija IgE normalna. Poseban oblik astme je pojava egzacerbacije na ingestiju acetilsalicilne kiseline u sklopu trijade astma, polipoza i intolerancija anlagetika i "astma u naporu", tj. bronhospazam u naporu nakon izlaganja suhom i hladnom zraku.

1. Alergijska (atopijska, ekstrinzička) astma koja je češća kod djece nego kod odraslih. Pacijenti koji boluju od atopijske astme obično pate i od drugih atopijskih oboljenja, naročito od alergijskog rinitisa i atopijskog dermatitisa. Rizik se povećava ako postoji obiteljska povijest atopije. Nivo IgE antitijela se može određivati u krvi. Kod velikog broja pacijenata postoji pozitivna obiteljska anamneza alergijskih oboljenja. Alergeni koji dovode do senzibilizacije su najčešće: alergeni grinje kućne prašine, pelud drveća, trava i korova. Alergijska astma obično prolazi u odraslom dobu, ali se može poslije i ponovno javiti.

2. Nealergijska (neatopijska, intrizička) astma uglavnom se javlja kasnije (poslije 30 godine života) i nije povezana s alergijom (atopijom). Nije praćena alergijskim oboljenjima i nivo IgE je normalan. Ovaj oblik astme može biti izazvan naporima, lijekovima (npr. astma uzrokovana acetilsalicilnom kiselinom), snažnim emocijama ili se javlja u sklopu kronične opstruktivne bolesti pluća, virusnih infekcija ili uslijed izlaganja štetnim tvarima na radnom mjestu (slučaj kod osoba kod kojih astma nastaje kao profesionalno oboljenje).

Prema smjernicama GINA iz 2004. nalaz plućne funkcije prije početka liječenja astme služio je kao temelj klasifikacije bolesti prema njezinoj težini, ali i kao temelj preporuka za njezino liječenje. Astma se tada klasificirala kao povremena, intermitentna i trajna, perzistentna, tj. blaga, umjerena, teška i vrlo teška (tablica 1). Posljednje dvije vrste, trajna teška i trajna vrlo teška zahtijevaju hospitalno liječenje. Stupanj težine određuje se prema najlošijem parametru.
S vremenom se ova klasifikacija napustila jer bolesnik nakon započetog liječenja i poboljšanja plućne funkcije prelazi iz jedne u drugu kategoriju.

Tablica 1. Stupnjevi astme kod neliječenih bolesnika prema GINA smjernicama iz 2004. godine 

	1. stupanj Povremena astma	2. stupanj  Blaga trajna astma	3. stupanj Umjerena trajna astma	4. stupanj Teška trajna astma
Dnevni simptomi	< 1x tjedno ili bez simptoma	≥1 x tjedno,ali <1 x dnevno	svakodnevni	trajni
Noćni simptomi	≤ 2 x mjesečno	>2 x mjesečno	> 1 x tjedno	česti
Težina i trajanje napada	Od nekoliko sati do nekoliko dana. Nema simptoma između napada	Težina napada nekad remeti uobičajene dnevne aktivnosti	Napadi zahtijevaju svakodnevno udisanje salbutamola	Napadi su teški i česti te ograničavaju fizičku aktivnost
Plućna funkcija PEF	≥80% očekivanog,  PEF varijabilnost <20%	≥80% očekivanog,  PEF varijabilnost 20% - 30%	60 - 80% očekivanog, PEF varijabilnost > 30%	≤ 60 % očekivanog, PEF varijabilnost > 30%

Prema najnovijim, revidiranim kriterijima GINE promoviran je novi pristup u procjeni stanja bolesnika u liječenju astme. Naglasak je stavljen na kontrolu bolesti, a ne na njezinu težinu. Po ovim smjernicama kontrola astme znači da bolesnik nema dnevnih simptoma ili su oni prisutni dvaput na tjedan i rjeđe, nema ograničenja aktivnosti niti noćnih simptoma, a potreba za simptomatskim lijekovima kao što je salbutamol, prisutan je dva puta na tjedan ili rjeđe. Plućna funkcija u ovih bolesnika je normalna, a egzacerbacije bolesti nema.

Dijagnostički postupci

Klinička dijagnoza astme u znatnoj je mjeri temeljena na tipičnim anamnestičkim podacima o simptomima kao što su epizode zaduhe, sipnje (wheezing), kašlja i pritiska u prsima.

Dijagnoza astme postavlja se na temelju anamneze i kliničke slike, a potvrđuje se mjerenjima plućne funkcije spirometrijom. Klinička dijagnoza astme u znatnoj je mjeri temeljena na tipičnim anamnestičkim podacima o simptomima kao što su epizode zaduhe, sipnje (wheezing), kašlja i pritiska u prsima. Pri procjeni simptoma važno je utvrditi podatke o njihovu nastanku (nakon izlaganja alergenu, naporu, iritansima, onečišćenjima zraka, lijekovima), sezonskoj pojavnosti, pozitivnoj obiteljskoj anamnezi za astmu i druge alergijske bolesti. Obrasci simptoma koji značajno sugeriraju dijagnozu astme jesu varijabilnost, pogoršanja noću te dobar odgovor na lijekove za astmu. Detaljna anamneza mora uključiti podatke o povezanosti simptoma s astmom (npr. obiteljska anamneza), procjenu težine bolesti te identifikaciju mogućih pokretača napadaja i pogoršanja.
Mjerenje plućne funkcije (funkcionalna dijagnostika) spirometrijski ili mjerenjem vršnog ekspiracijskog protoka (PEFR, engl. peak expiratory flow rate) omogućava procjenu težine bronhoopstrukcije, reverzibilnosti i varijabilnosti bronhoopstrukcije te omogućava potvrdu dijagnoze. U bolesnika koji imaju simptome koji su konzistentni s dijagnozom astme, a imaju urednu plućnu funkciju mjerenje reaktivnosti bronha može pomoći u postavljanju dijagnoze. Osnovni preduvjeti za provođenje funkcionalnog testiranja za dijagnozu astme jesu prethodno isključivanje akutnih upalnih stanja dišnog sustava. To su: akutna upala dišnih putova, cijepljenje živom vakcinom, neposredno udisanje dišnih iritansa, pušenje i sl.

Spirometrija

Spirometrijska procjena trebala bi biti početna funkcionalna procjena pri utvrđivanju dijagnoze astme te ju treba provesti prije uvođenja inicijalne terapije kako bi se utvrdile prisutnost i težina početne bronhoopstrukcije. Ako liječniku nije dostupan spirometar za mjerenje plućne funkcije, kao zamjena može se upotrijebiti mjerač PEF-a.

Spirometrija je metoda kojom se objektivno mjeri plućna funkcija, a daje podatke o plućnom kapacitetu i protocima u dišnim putovima, te daje uvid u stupanj neprohodnosti dišnih putova. Spirometrijski nalazi pomažu dijagnosticiranju astme, određivanju stupnja težine bolesti ili napada i modificiranju doze lijekova.

Bronhoopstrukcija se može mjeriti na više načina. Osnovne metode za procjenu bronhoopstrukcije jesu spirometrija s mjerenjem dinamičkih plućnih volumena i protoka te mjerenje PEFR-a.

Spirometrijska procjena trebala bi biti početna funkcionalna procjena pri utvrđivanju dijagnoze astme te ju treba provesti prije uvođenja inicijalne terapije kako bi se utvrdile prisutnost i težina početne bronhoopstrukcije.

Spirometrijska metoda mjeri statičke i dinamičke plućne volumene i kapacitete te protoke (vitalni kapacitet [VC], forsirani vitalni kapacitet [FVC], forsirani ekspiratorni volumen u 1. sekundi [FEV1], Tiffeneauov indeks [FEV1/FVC], vršni ekspiratorni protok [PEF], forsirani ekspiratorni protok pri 25% FVC-a [FEF75], forsirani ekspiratorni protok na 50% FVC-a [FEF50], forsirani ekspiratorni protok na 75% FVC-a [FEF25]). Spirometrijsko mjerenje ima dobro utemeljen protokol za kontrolu kvalitete te propisane odgovarajuće standarde od kojih je posljednji objavljeni i aktualni standard za izvođenje spirometrijskog mjerenja. Spirometrijska mjerenja treba uvijek provoditi u istim uvjetima, koristeći se po mogućnosti istim spirometrom.

FEV1 manji od 80% očekivanoga također je pokazatelj opstrukcije uz istodobno prisutan omjer FEV1/FVC < 70%.

Težina opstrukcije dijeli se na blagu - FEV1 ≥ 50% očekivanoga, umjerenu - FEV1 ≥ 30% očekivanoga i tešku - FEV1 < 30% očekivanoga.

Optimalno, inicijalna spirometrija također bi trebala uključiti mjerenje prije i nakon primjene bronhodilatatora kratkog djelovanja, salbutamola, u svih bolesnika u kojih se razmatra dijagnoza astme bez obzira na inicijalni stupanj bronhoopstrukcije. Reverzibilnost bronhoopstrukcije jest poboljšanje spirometrijskih vrijednosti za 15% i 200 mL (moraju biti zadovoljena oba kriterija) 15-20 minuta nakon primjene salbutamola. Odsutnost reverzibilnosti ne isključuje astmu.

Ako liječniku nije dostupan spirometar za mjerenje plućne funkcije, kao zamjena može se upotrijebiti mjerač PEF-a (mjerenje PEFR-a). Nakon inicijalnog mjerenja moguće je na gore navedeni način procijeniti reverzibilnost plućne funkcije (kriterij za reverzibilnost jest povećanje PEFR-a za 20% i 60 L/min). Mjerenje PEFR-a je jednostavno i jeftino te omogućava praćenje plućne funkcije u bolesnika i izvan ordinacije liječnika, no unatoč tomu kod nas ga koristi manje od 1% ljudi. Mjerenjem PEFR-a moguće je procijeniti i treću karakteristiku plućne funkcije u astmatičara, a to je varijabilnost. Serijsko mjerenje PEFR-a osim što omogućava postavljanje dijagnoze astme u bolesnika s urednom plućnom funkcijom te negativnim testom reverzibilnosti tako što dokumentira dnevnu i međudnevnu varijabilnost plućne funkcije (dnevna varijabilnost > 20% dijagnostička je za astmu), dobar je izbor za mjerenje odgovora na terapiju.

Bronhoprovokacijski testovi

Bronhoprovokacijsko testiranje pomaže u potvrđivanju prisutnosti hiperreaktivnosti dišnih putova, dok negativni nalaz najčešće isključuje dijagnozu astme.

Bronhoprovokacijski test metakolinom ili histaminom koristan je kada su spirometrijske vrijednosti u granicama normale ili granične, posebice u bolesnika s povremenim simptomima. Bronhoprovokacijsko testiranje pomaže u potvrđivanju prisutnosti hiperreaktivnosti dišnih putova, dok negativni nalaz najčešće isključuje dijagnozu astme.

Bronhoprovokaciju treba provoditi u odgovarajućoj ustanovi osposobljeno zdravstveno osoblje u skladu sa smjernicama Američkoga torakalnog društva (engl. ATS - American Thoracic Society) objavljenima 1999. godine. Metakolin se primjenjuje u rastućim dozama, a pad FEV1 za 20% smatra se pozitivnim testom koji upućuje na hiperreaktivnost bronha. Opstrukcija uz FEV1 < 65-70% očekivane vrijednosti prije početka testa kontraindikacija je za izvođenje testa.

Eukapnijska hiperventilacija

Eukapnijska hiperventilacija uz udisanje hladnog ili suhog zraka alternativna je metoda bronhoprovokacijskom testiranju. Rabi se za procjenu u bolesnika s astmom prouzročenom naporom te pokazuje nalaze usporedive s onima pri testiranju metakolinom.

Testiranje u naporu

Spiroergometrija je standardna metoda za procjenu pacijenata s bronhospazmom prouzročenim naporom. Testiranje uključuje 6 - 10 minuta submaksimalnog napora pri 85 - 90% očekivane maksimalne srčane frekvencije i mjerenje spirometrije nakon napora tijekom 15 - 30 minuta. Definirana granična vrijednost za pozitivnost testa jest pad FEV1 za 15% nakon napora.

Procjena alergijskog statusa

Procjena alergijskog statusa je vrlo važna u obradi pacijenata za koje se sumnja da imaju alergijsku bolest dišnih putova. Tim procjenama mogu se detektirati mogući pokretači napada. Danas se u redovitoj kliničkoj praksi za procjenu alergijskog statusa koriste in vivo (kožni ubodni test) i in vitro metode (određivanje specifičnih IgE-protutijela).

Kožni ubodni test (SPT) preporučen je kao primarna metoda za dijagnozu alergije posredovane IgE-om u većini alergijskih bolesti. Ova metoda ima dobru osjetljivost i specifičnost, omogućuje istodobno multialergeno testiranje, brzo očitanje nalaza, fleksibilnost, ima niske troškove, prihvatljive je sigurnosti i omogućuje prezentaciju rezultata bolesniku. Anamneza i SPT su „zlatni standard" u identifikaciji klinički relevantne alergije. Pozitivan nalaz ovih testova upućuje na senzibilizaciju, a ne na alergijsku bolest. Povišena razina ukupnog IgE-a i eozinofila nespecifični su nalazi te je potrebno razmotriti i druge moguće uzroke njihove prisutnosti.

Potencijalne mane SPT-a uključuju varijabilnost nalaza uzrokovanu tehnikom osobe koja testira i osobe koja test očitava i interpretira. SPT-om se može utvrditi preosjetljivost na gotovo sve alergene koji uzrokuju alergijski rinitis i astmu uz korisnu procjenu razine preosjetljivosti na određeni alergen. Za testiranje treba rabiti standardizirane alergenske pripravke poznate koncentracije izražene u standardiziranim biološkim jedinicama. Odabir alergena koji se rabe za inicijalno testiranje treba biti primjeren regiji i podneblju u kojem se obavlja testiranje ili iz kojeg bolesnik potječe. Po potrebi se inicijalni odabir dopunjava dodatnim alergenima, ovisno o anamnestičkim podacima. Uz odabrane alergene obavezne su pozitivna (otopina histamina konc. 10 mg/mL) i negativna (otapalo) kontrola. U našem podneblju minimalan odabir alergena treba uključivati alergene: grinja kućne prašine (Dermatophagoides pteronyssinus), epitela mačke i psa te peluda trava (Poaceae), breze (Betula pendula), lijeske (Corylus avellana), limunčike (Ambrosia artemisiifolia) i crnog pelina (Artemisia vulgaris). U osoba iz priobalja testiranje treba dopuniti alergenima peluda crkvine (Parietaria officinalis), masline (Olea europaea) i čempresa (Cupressaceae).

Indikacije za SPT u alergijskim bolestima uključuju:

• rinitis, rinokonjunktivitis, rinosinusitis, alergijski konjunktivitis,
• astmu,
• atopijski dermatitis,
• reakcije na hranu koje se manifestiraju kao anafilaksija, akutna urtikarija ili akutno pogoršanje egzema,
• suspektnu alergiju na lateks,
• te stanja u kojima specifični IgE može imati ulogu u patogenezi (npr. odabrani slučajevi kronične urtikarije).

Kontraindikacije uključuju:

• difuzna dermatološka stanja,
• jaki dermografizam,
• lošu suradnju bolesnika,
• bolesnike koji ne mogu prekinuti uzimanje antihistaminika i/ili drugih lijekova koji utječu na nalaz testa,
• trajnu tešku/nestabilnu astmu,
• trudnoću,
• novorođenačku i dojenačku dob,
• te bolesnike na terapiji beta-blokatorima.

Priprema bolesnika za SPT uključuje isključivanje lijekova koji mogu utjecati na nalaz testiranja ili koji mogu biti kontraindicirani zbog utjecaja na neškodljivost:

1) antihistaminike treba izostaviti 1-4 dana,
2) antagoniste histaminskih H2-receptora 1 dan,
3) antidepresive kao što su doksepin, drugi triciklici i tetraciklici, 1-2 tjedna ili više,
4) fenotijazine 2 tjedna,
5) antimigrenozne lijekove, anti-emetike i neuroleptike 2 tjedna.

Oralni kortikosteroidi i leukotrijenski modifikatori ne utječu na kožnu reakciju čak ni pri produženom uzimanju. Produžena primjena topičkih kortikosteroida (kreme i masti) može smanjiti kožnu reaktivnost. Beta-blokatori i ACE-inhibitori kontraindicirani su u situacijama kada postoji visok rizik od razvoja sustavne anafilaksije jer mogu interferirati s normalnim kompenzacijskim mehanizmima u anafilaksiji ili s djelovanjem adrenalina.

Testiranje se najčešće provodi na koži prednje strane obiju podlaktica ili na koži leđa. Mjesta testiranja na koži treba jasno označiti uz minimalni razmak od 2 cm kako bi se izbjeglo eventualno preklapanje jako pozitivnih testova.

Kap alergena treba položiti na kožu na označeno mjesto te probosti kožu kroz kap s pomoću standardizirane lancete (vrha od 1 mm). Važno je spriječiti razlijevanje alergena preko drugih mjesta za testiranje. To se može postići čišćenjem kože alkoholom ili eterom čime se ukloni prekomjerna kožna masnoća. Nakon završenog testiranja kapljice alergena treba ukloniti opreznim polaganjem staničevine, bez razmazivanja. Općenita je preporuka da reakciju na histamin treba očitati nakon 10-15 min, a reakcije na alergene nakon 15-20 min .

Standardizirana metoda očitavanja podrazumijeva mjerenje srednjeg promjera urtike s pomoću prozirnog ravnala s podjelom u milimetrima.

Literatura

1. Francetić I. i suradnici Farmakoterapijski priručnik, 2010.
2. Guyton A. C, Hall J. E. Medicinska fiziologija, 1995.
3. Francetić I, Vitezić D. Osnove kliničke farmakologije, 2007.
4. Rang H. P, Dale M. M, Ritter J. M, Moore P. K. Farmakologija, 2006.
5. Plavec D, Turkalj M, Erceg D. Funkcionalna dijagnostika astme, Medicus 2011; 20(2):145-149.
6. Plavec D, Turkalj M, Erceg D. Procjena alergijskog statusa u bolesnika s alergijskom bolestima dišnog sustava, Medicus 2011;20(2):151-156.
7. GINA smjernice, revizija 2009. godina Dostupno na: http://ginasthma.org/ Datum pristupa: 28.2.2013.
8. Bencarić L. Registar lijekova u Hrvatskoj, 2012.
9. Dhillon S., Raymond R. Pharmacy Case Studies, Pharmaceutical Press, 2009.
10. Bergman Marković B, Vrdoljak D. Zbrinjavamo li ispravno odrasle bolesnike s astmom u obiteljskoj medicini?, Medicus 2011;20(2):181-185.
11. Vukić Dugac A. Pravilno korištenje inhalera-put kontroli astme, Medicus 2013. u tisku.
12. Grle Popović S.Epidemiologija i značaj astme, Medicus 2013. u tisku.
13. Banac S. Epidemiološki aspekti alergijskih bolesti u djece, Pediatr Croat.2012;56:71-76.