Uvod

Procjenjuje se da oko 150 000 bolesnika u Hrvatskoj ima kroničnu bubrežnu bolest s rizikom pogoršanja bolesti do faze kada će trebati dijalizu ili transplantaciju bubrega.

Kronično bubrežno zatajenje se definira kao oštećenje bubrega koje se dokazuje biopsijom, markerima bubrežnog oštećenja ili glomerulskom filtracijom < 60 mL/min/1,73 m² kroz tri mjeseca. Glavni uzroci oboljenja bubrega su šećerna bolest (oko 40 % novodijagnosticiranih terminalnih bubrežnih bolesnika u podlozi ima šećernu bolest) i povišen arterijski tlak (oko 20 %). Procjenjuje se da oko 150 000 bolesnika u Hrvatskoj ima kroničnu bubrežnu bolest s rizikom pogoršanja bolesti do faze kada će trebati dijalizu ili transplantaciju bubrega. Nažalost, veliki broj bolesnika ne doživi tu fazu zbog brojnih komplikacija od kojih su najčešće pridružene bolesti srca i krvnih žila.

Kronična bubrežna bolest je jedan od glavnih javnozdravstvenih problema u svijetu. Prema nefrološkoj bazi podataka Sjedinjenih Američkih Država, preko 20 milijuna Amerikanaca boluje od kronične bubrežne bolesti s tendencijom povećanja od 165 % do 2050. godine. Jedan dio bolesnika će razviti terminalno bubrežno zatajenje.

Anamneza

Bolesnik, starosne dobi 49 god., po zanimanju učitelj, zadnjih 17 god. hipertoničar i dijabetičar. Bolesnik je na oralnim hipoglikemicima, s razvijenim kroničnim komplikacijama šećerne bolesti u vidu dijabetičke nefropatije i neproliferativne retinopatije. Prvo vrijeme se ambulantno kontrolirao kod dijabetologa, no zadnjih par godina se nije javljao na kontrole, nije provodio dijetni režim niti kontrolirao osnovne laboratorijske vrijednosti.

Radno je aktivan, ali u zadnje vrijeme radi samo pola radnog vremena jer nema snage izdržati cijelo radno vrijeme. Od terapije uzimao tbl lizinoprilhidroklorotijazid 20 mg + 12,5 mg, glimepirid 6 mg ujutro, metformin 1000 mg 3 x dnevno. Krvni tlak duže vrijeme nije mjerio.

Status

Pacijent je zaprimljen na interni odjel u travnju 2012. god. u teškom općem stanju: u anasarci (otok nogu, trbuha, mekih česti lica), dispnoičan, s izrazitom intolerancijom na napor, psihomotorno usporen, povišenih vrijednosti krvnoga tlaka do 180/105 mm Hg, visokim vrijednostima glikemije (GUK do 26 mmol/l, Hgb A1c 9,6 %). U laboratorijskim nalazima prisutna normocitna anemija (Er 3,08 T/L, Hgb 88 g/L, Htc 0,269 L/L, MCV 87,3 fL) te znaci oštećenja bubrežne funkcije: urea 25 mmol/l, kreatinin do 293 µmol/l, kalij 5,3 mmol/l, fosfor 2,57 mmol/l, Ca 2,05, kreatinin klirens 0,31 mL/s  (18,6 ml/min); proteinurija  je iznosila 2,166 g/dU, održane diureze (2200 ml). Tjelesna težina bolesnika bila je 81 kg kod visine od 177 cm i ITM 25,85 kg/m².

Nalazi, tijek bolesti i liječenje

Na RTG snimci srca i pluća obostrano bazalno nalazi se kondenzacija plućnog crteža uz obliterirane frenikokostalne sinuse obostrano. Na UZV srca prisutno značajno zadebljanje stjenke LV po tipu koncentrične hipertrofije (IVS 16 mm, LVRW 14 mm). Opisuju se globalno pliće kontrakcije uz jaču hipokineziju bazalnih i srednjih segmenata anteroseptalne regije. Sistolička funkcija je reducirana, EF prema 2D iznosi 40 %, dijastolička disfunkcija I. stupnja – inkompletna relaksacija. Na UZV bubrega opisuju se uredno veliki bubrezi, održane širine parenhima uz slabije diferenciranu kortikomedularnu granicu.

Terapijski postupak

Bolesnik redovito vježba, pridržava se terapijskog i dijetnog režima prema savjetu.

Uvedena intenzivirana inzulinska terapija uz koju se postižu zadovoljavajuće vrijednosti glikemije: 2 dnevne doze inzulina dugog djelovanja uz 3 doze kratkodjelujućih inzulina kod obroka. Bolesnik je dobio upute o prehrani i samokontroli, krvni tlak uspješno reguliran kombinacijom amlodipina i perindoprila (10/10 mg) te moksonidina (dnevna doza od 0,6 mg). Furosemid prvo parenteralno potom peroralno u dozi od 125 mg dnevno dovodi do potpunog povlačenja otoka. Zbog suspektne koronarne bolesti uveden je isosobidmononitrat u dozi od 2 x 10 mg.

Ergometrija je odgođena zbog općeg stanja bolesnika. Zbog povišene razine fosfora u serumu uvodi se kalcij karbonat 3 x 1 g uz obroke. U poboljšanom stanju bolesnik se otpušta kući s preporukom da se javi na kontrolni pregled kardiologu i nefrologu ambulantno radi intenzivnog praćenja te eventualne pripreme za nadomjesno dijalizno liječenje.

Kod bolesnika se nakon prvog nefrološkog pregleda započinje s predijaliznom edukacijom: informiran je o funkciji bubrega, uzrocima njihova zatajenja, vrstama dijaliznog liječenja, higijensko-dijetetskom režimu. Na nefrološkim kontrolama uvodi se terapija eritropoetinom (metoksipolietilenglikol - epoetin beta od 50 mcg mjesečno - lijek se nabavlja iz bolničkog proračuna prema odobrenju Bolničkog povjerenstva za lijekove). Uz peroralno željezo, uvodi se još jedan vezač fosfora - sevelamer karbonat 3 x 800 mg - s obzirom da je fosfor i dalje povišen (2,57 mmol/l). Bolesnik redovito vježba, pridržava se dijetnog režima prema savjetu.

Daljnji tijek bolesti

Bolesnik se subjektivno osjeća jako dobro, radi puno radno vrijeme.

U prosincu 2012., učinjen je kontrolni UZV srca na kojem se opisuje umjereno uvećan lijevi atrij, ostale kavitarne diimenzije su u fiziološkim granicama. Debljina stijenki LV je povećana po tipu značajnije koncentrične hipertrofije. Sada bez segmentalnih ispada u kontraktilitetu, EF procjenjena na 65 %, sistolička funkcija LV uredna, inkompentna dijastolička relaksacija u dijastoli. Na ergometrijskom testiranju, učinjenom u veljači 2013., postigao je opterećenje od 10 MET-a, kardiorespiratorna sposobnost uredna, test koronarne rezerve negativan. Iza toga je ISMN maknut iz terapije, uvedene su niske doze nebivolola; također su zbog nešto nižih vrijednosti krvnoga tlaka i šećera korigirane doze inzulina i antihipertenziva.

Pri zadnjoj nefrološkoj kontroli nalazi se zadovoljavajuće korigirana anemija (Er 3,65, Hg 112, Htc 0,324, MCv 89,3), urea iznosi 17,9, kreatinin 248, diureza 4400 ml, kreatinin klirens procijenjen na 35,4 ml/min. Bolesnik sada spada u III. stupanj KBZ-a.

Bolesnik se subjektivno osjeća jako dobro, radi puno radno vrijeme.

Literatura

1. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis . 2004; 43(5 Suppl 1):S1-S290.

2. http://www.usrds.org/

3.  National Kidney Foundation (2002)."K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease". Retrieved 2008-06-29.