Klinička praksa utemeljena na znanstvenim dokazima je dvosmjerni put, znanje iz znanstvenih istraživanja brže ulazi u kliničku praksu, ali i praksa postavlja pitanja, koja se kroz istraživanja trebaju razriješiti, što pridonosi razvoju i medicinske znanosti i kliničke prakse.

U osnovi metode je protivljenje mehaničkom konceptu medicine te stavljanje naglaska na interakciju istraživača i liječnika ili ljekarnika praktičara, kao preduvjeta suradnje, uzajamnog slušanja i razumijevanja. Metoda osigurava ciljan i pravodoban pristup rezultatima znanstvenih istraživanja koji omogućuju zdravstvenom djelatniku da:
• identificira najbolji mogući klinički postupak,
• isključi one kliničke postupke koji su neučinkoviti i štetni.
Treba istaći, međutim, da je to dvosmjerni put, znanje iz znanstvenih istraživanja brže ulazi u kliničku praksu, ali i praksa postavlja pitanja, koja se kroz istraživanja trebaju razriješiti, što pridonosi razvoju i medicinske znanosti i kliničke prakse. Klinička praksa utemeljena na znanstvenim dokazima prepoznata je kao sustavan način pružanja učinkovite i sigurne kliničke prakse.

Povijesni prikaz pojave medicine utemeljene na znanstvenim dokazima

Postupak „kritičkog" čitanja objavljenih kliničkih studija, začetak je novog pristupa u kliničkoj medicini.

Razvoj medicine utemeljene na znanstvenim dokazima može se pratiti daleko u prošlost, jer sama ideja nije nova. Tragovi se nalaze već u medicini drevne Kine u vrijeme dinastije Song, zatim u 17. stoljeću u radovima Jan Baptista van Helmonta te u 19. stoljeću u radu i učenju Pierre C. A. Louisa. Na prijelazu iz 19. u 20. stoljeće, posebnu ulogu u razvoju metode ima djelovanje kirurga Ernest Amory Codmana.

Sredinom 20. stoljeća dolazi do procvata biomedicinskih istraživanja i naglog razvoja medicinske tehnologije. U takvom okružju javlja se ideja, da metode epidemiologije mogu pomoći liječniku u boljem kliničkom radu. Epidemiolog Archie Cochrane, polazeći od rezultata istraživanja različitih zdravstvenih sustava, među prvima je pokazao da zdravstvena usluga koju pružaju liječnici nije uvijek utemeljena na znanstvenim dokazima. Važnu prekretnicu predstavlja godina 1972. kada je Cochrane objavio rad „Effectiveness and efficiency: random reflections on health services", u kojem raspravlja o problemu kvalitete pružene zdravstvene usluge i ulozi liječnika, kliničara, u promjeni dotadašnjih obrazaca u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Nekoliko godina kasnije, u eseju objavljenom 1979. godine kao moguće rješenje ponudio je izradbu kritičkog sažetka baziranog na randomiziranim kontroliranim pokusima, koje smatra najboljim izvorima znanstveno utemeljenih dokaza. Početkom 70-tih godina 20. stoljeća, na Sveučilištu McMaster u Kanadi djeluje grupa kliničara i istraživača, koji su razvili metodu kritičke prosudbe znanstvenog dokaza, kako bi razlučili klinički važne i metodološki vrijedne kliničke studije iz velikog broj studija objavljenih u medicinskim časopisima. Postupak „kritičkog" čitanja objavljenih kliničkih studija, začetak je novog pristupa u kliničkoj medicini. I na kraju, 90-te godine 20. stoljeća označavaju metodološko ustrojstvo koncepta, koji je nazvan Evidence-based medicine (EBM).

Medicina utemeljena na znanstvenim dokazima

Načela nove metode predstavljeni su u radovima grupe autora predvođenih Gordonom Guyattom, s ciljem da se medicina utemeljena na znanstvenim dokazima proširi i uvede u svakodnevnu kliničku praksu. Posebno treba izdvojiti rad objavljen 1992. godine, zapravo manifest Evidence-Based Medicine Working Group, u kojem su navedene glavne razlike između medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i dotadašnje kliničke prakse. U radu je posebno istaknuto da medicina utemeljena na znanstvenim dokazima uključuje:
• sustavno prikupljanje znanstvenih dokaza,
• svijest o važnosti ishoda bolesti za bolesnika,
• interpretaciju medicinske literature kao važne vještine za kliničare,
• objektivnu procjenu kliničara
• kritički odnos prema autoritetu.

Cochrane Collaboration

Iste godine, potaknut radom epidemiologa Archie Cochranea, Iain Chalmers osniva prvi Cochrane Center u Velikoj Britaniji. Slijedeće godine, započinje s radom Cochrane Collaboration, međunarodna neprofitna organizacija, koja ima za cilj pružiti kvalitetnu medicinsku informaciju te pridonijeti ispravnoj medicinskoj odluci u kliničkom postupku. U temelje njihovog djelovanja ugrađeni su principi suradnje, znanstvene čestitosti, kritičke analize i evaluacije, dostupnosti i ažurnosti. Cochrane Collaboration, polazeći od metode medicine utemeljene na znanstvenim dokazima, započinje rad na izradbi, održavanju i objavljivanju sustavnih pregleda. Danas je Cochrane Collaboration globalna organizacija sastavljena od niza nacionalnih centara, primjerice, u Velikoj Britaniji, SAD-u, Kanadi, Australiji, Italiji, Hrvatskoj i sl. Nadalje, 1994. godine pokreće se u Oxfordu Center for Evidence-Based Medicine prvi takav centar u svijetu s ciljem globalnog promicanja medicine utemeljene na znanstvenim dokazima. Uz Kanadu, Veliku Britaniju i u SAD-u je prepoznata vrijednost metode, zahvaljujući radu američke liječničke udruge American College of Physicians i uredništva uglednog medicinskog časopisa JAMA.

Princip medicine utemeljene na znanstvenim dokazima

Jasno da i ekonomski razlozi nisu zanemarivi u postupku odlučivanja, jer treba naći ravnotežu između dobrobiti bolesnika i sve većih troškova u sustavu zdravstvene zaštite i ograničenja koja pred liječnika stavljaju nacionalna zdravstvena osiguranja

Tijekom 2000-tih medicina utemeljena na dokazima je zauzela značajno mjesto među liječnicima, da bi se zatim počela širiti na druge zdravstvene djelatnosti, pa i šire. Tako su nastali pojmovi poput farmacije utemeljene na dokazima, edukacije utemeljene na dokazima ili pak agronomije. Danas, je princip medicine utemeljene na znanstvenim dokazima uključen u naobrazbu na mnogim biomedicinskim fakultetima, pa tako i na farmaceutskim fakultetima, tijekom dodiplimskog i poslijediplomskog studija kao i u programe stručnog usavršavanja.

Razlozi pojave prakse utemeljene na znanstvenim dokazima

bolesnika. Koliko će uspješno ispuniti tu zadaću uvelike ovisi o vrijednosti i dostupnosti znanstvenih dokaza na kojima počivaju njihove odluke.

I upravo ta dostupnost informacija predstavlja ozbiljnu prepreku pri donošenju kliničke odluke. Što se dogodilo u informacijskom okružju medicine i farmacije današnjice? Koje su to promjene "tradicionalne" kliničke medicine koje su uvjetovale pojavu medicine utemeljene na znanstvenim dokazima?

1. Došlo je do „eksplozije" novih informacija. Istraživanja su pokazala da se znanje u medicini udvostručuje svakih pet godina. Godišnje se objavi u prosjeku oko 2 milijuna članaka iz različitih područja medicine. Uz ogromnu produkciju novih medicinskih informacija, dolazi do zastarijevanja postojećih te se medicinsko znanje mijenja tako brzo da liječnik ili ljekarnik, teško mogu ažurno pratiti nove spoznaje.

2. Zdravstveni djelatnici nemaju dovoljno vremena za praćenje medicinske literature. Istraživanje Haynesa pokazalo je da bi liječnik morao čitati 19 članaka dnevno svih 365 dana u godini, da bi pratio promjene u svom području, primjerice interne medicine. To predstavlja veliku prepreku u svakodnevnom kliničkom radu, pa zbog toga odustaje od potrage za medicinskom informacijom te često ostaje bez odgovora na određeni klinički problem. Poznati su rezultati istraživanja u Velikoj Britaniji, prema kojima liječnik može odvojiti za praćenje literature 30 min./tjedno i to mlađi specijalista 0-20 minuta, a stariji specijalista 10-30 minuta.

3. Ogromna produkcija medicinskih informacija ne znači i kvalitetu. Veliki dio medicinskih informacija nije primjenjiv u kliničkoj praksi. Medicinske knjige, primjerice brzo zastarijevaju te već u trenutku objave sadrže stare podatke. S druge, pak, strane godišnje se objavljuje preko 17.000 novih naslova knjiga. Isto tako u svijetu trenutno izlazi oko 25.000 medicinskih časopisa, različite vrijednosti i pouzdanosti, pri čemu je često upitna i mogućnost primjene objavljenih članka u kliničkoj praksi.

4. Zdravstveni djelatnici trebaju stalno dopunjavati i obnavljati medicinsko znanje. U dnevnom radu liječnik treba "novu" medicinsku informaciju, bilo da se radi o dijagnostičkom postupku, terapiji ili prevenciji, dvaput za svakog trećeg novog bolesnika, koji posjeti njegovu ambulantu. Prema istraživanju Shina i suradnika, utvrđeno je da iskustvom dolazi do nerazmjera između porasta kliničke vještine i prosudbe s jedne strane i smanjenja znanja i inovativnosti s druge strane. Uočeno je da liječnici teško mijenjaju ustaljene obrasce kliničke prakse. Brojni su radovi potvrdili da rezultati temeljnih i primijenjenih istraživanja sporo ulaze u svakodnevnu praksu, što je jedan od ključnih preduvjeta poboljšanja zdravstvene skrbi. Već 80-tih godina prošlog stoljeća, objavljen je podatak, da se samo 20% svih medicinskih intervencija, bilo da se radi o primjeni određenog lijeka, kirurškog postupka ili dijagnostičkog testa, temelji na kvalitetnim medicinskim dokazima.Antman i suradnici utvrdili su da prosječno treba proći 10 godina, od otkrića do primjene znanstveno utemeljenih dokaza u standardnu kliničku praksu.

5. Pitanje autoriteta u medicini. Oduvijek je u medicini, mišljenje autoriteta, stručnjaka za određeno područje bilo važno (engl. eminence-based medicine). Mlađi liječnici često su donosili kliničke odluke, isključivo na temelju medicinskih informacija dobivenih od starijih liječnika. Takav način rada dovodi do velikih razlika u postupcima liječenja i skrbi od bolnice do bolnice, ali i između različitih odjela iste bolnice. Mišljenje "autoriteta" može biti netočno i subjektivno obojeno. Mulrow ističe da je "... veća mogućnost da će stručnjak za određeno područje dati subjektivan  pregled dokaza, nego onaj koji nije "ekspert" jer pristupa bez pristranosti ".

6. Mišljenje kolege i vlastita klinička iskustva, često imaju malu dokaznu snagu. Naime, radi se o medicinskim informacijama, koje su nesustavne, često subjektivno obojene i nastale analizom malog uzorka te imaju najmanju dokaznu snagu.

7. Velika dostupnost medicinskih informacija za pacijente. Ujedno su i pacijenti postali sve bolje informirani, jer im internet služi kao čest izvor informacija o njihovoj bolesti i mogućnostima liječenja. Međutim, pacijent ne može uvijek procijeniti kvalitetu i primjenjivost pronađene informacije, te je zadaća zdravstvenih djelatnika da budu kompetentni u procjeni i odabiru "dobrih informacija".

Povezivanje istraživanja i svakodnevne prakse

Studija provedena u Hrvatskoj 2010. godine, čiji cilj je bio procijeniti kompetencije ljekarnika u provođenju ljekarničke skrbi, pokazala je da je korištenje kliničkih smjernica, kao jednog od načina provedbe prakse temeljena na dokazima, bilo među najniže ocijenjenim kompetencijama

Osim nabrojanih, postoje i druge pokretačke sile koje potiču primjenu prakse temeljene na dokazima, a to su ekonomski faktori, tj. sve veći troškovi u zdravstvu i nestandardizirana zdravstvena usluga. U izvještaju američkog medicinskog instituta iz 2001. godine naglašen je problem varijabilne kvalitete zdravstvene skrbi, pri čemu napominju da pacijenti dobivaju preporučenu skrb (najbolju dostupnu praksu) u 55% slučajeva. Ta se varijabilnost najvećim djelom pripisuje činjenici da kliničari nisu dovoljno dobro informirani o najnovijim znanstvenim činjenicama i najboljoj dostupnoj praksi. Studija provedena u Hrvatskoj 2010. godine, čiji cilj je bio procijeniti kompetencije ljekarnika u provođenju ljekarničke skrbi, pokazala je da je korištenje kliničkih smjernica, kao jednog od načina provedbe prakse temeljena na dokazima, bilo među najniže ocijenjenim kompetencijama. Nakon provedene intervencije (edukacija i upotreba GLF-a, tj. alata za procjenu kompetencija) i ponovnog mjerenja u 2011 godini, ova kompetencija je bila među dvije u kojima su ljekarnici najviše napredovali. Upravo to govori o potrebi posvješćivanja i educiranja ljekarnika u našoj zemlji o praksi temeljenoj na dokazima.

Dakle, zdravstveni djelatnici trebaju nova znanja i vještine kako bi pronašli znanstveno utemeljene informacije, izvršili selekciju i primijenili ih u praksi te na taj način povezali istraživanja i svakodnevnu praksu. Praksa utemeljena na znanstvenim dokazima koja objedinjuje traženje informacija, njihovu kritičku prosudbu, sažimanje i primjenu u svakodnevnoj praksi, daje novi okvir za rad:
• strategijom efikasnog pronalaženja i prosudbe znanstvenih dokaza,
• izradbom sustavnih pregleda i strukturiranih sažetaka koji sažimaju brojne medicinske izvore,
• izradbom časopisa sažetaka koji pokrivaju samo 2% publiciranih članaka u časopisima kliničke medicine, ali čije su informacije primjenjive u praksi,
• uspostavom informacijskog sustava koji skraćuje put od potrage za informacijom do njezine primjene,
• razvojem efikasne strategije cjeloživotnog učenja, kao i metode problemskog učenja, po kojoj liječnik ili ljekarnik traže informaciju u trenutku kada se pojavi problem.