Odnos bolesnika i zdravstvenog djelatnika se mijenja i ne obuhvaća samo razumijevanje bolesnikovih tegoba i prihvaćanja ciljeva liječenja, već i shvaćanje osjećaja vezanih uz njih te razumijevanje njegovih očekivanja. Bolesnik više nije marginalni sudionik u postupku liječenja već partner ljekarniku ili liječniku. Donoseći odluku, zdravstveni djelatnik mora prepoznati postupke koji nemaju kliničku vrijednosti i/ili mogu biti čak opasni za bolesnika.

Temeljna načela prakse utemeljene na znanstvenim dokazima

Pacijent ne može uvijek procijeniti kvalitetu i primjenjivost pronađene informacije, te je zadaća zdravstvenih djelatnika da budu kompetentni u procjeni i odabiru "dobrih informacija".

Dva su temeljna načela prakse utemeljene na znanstvenim dokazima:

1. Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja. Snaga dokaza najviše ovisi o ustroju i kvalitetnoj provedbi istraživanja. Dokaz dobiven nekim istraživanjem može biti vrlo jednostavan i jednoznačan ili pak kompleksan i uvjetovan brojnim faktorima;

2. Premda je važna odrednica konačne odluke o liječenju, znanstveni dokaz sam po sebi nije dovoljan da bi se donijela odluka. Znanstveni dokaz pridonosi ispravnoj kliničkoj odluci, ali pri donošenju odluke o liječenju moraju se uzeti u obzir i drugi pokazatelji. U prvom redu, sustav vrijednosti i značajke svakog pojedinog bolesnika, strah, zabrinutost, očekivanja i sl., ali treba prosuditi odnos koristi i rizika, pa i cijenu zdravstvene usluge. Cijeli postupak nije, dakle, dogmatski uvjetovan, već je metoda samo pomoć pri donošenju najbolje odluke.

Vrste biomedicinskih istraživanja

Kriteriji uključenja i isključenja „su kriteriji koji ispitanici moraju zadovoljiti (uključenje) i ne smiju imati (isključenje) da bi bili uključeni u istraživanje. Ispitanici uključeni u istraživanje trebaju u potpunosti zadovoljavati sve kriterije uključenja (npr. spol, dob, postojanje bolesti, postupak liječenja i sl.). Isto tako ispitanici obuhvaćeni istraživanjem ne smiju zadovoljavati ni jedan od kriterija isključenja (npr. uzimanje određenih lijekova, prehrambene navike i sl.) koji utječu na tijek istraživanja.“

Biomedicinska istraživanja imaju za cilj dokazivanje statističke i vjerodostojne povezanosti (između, primjerice rizičnog čimbenika i bolesti) i procjenu vjerojatnosti uzročne povezanosti. Polazeći od četiri podjele, biomedicinska istraživanja možemo razvrstati prema:

• razini: temeljna i primijenjena istraživanja,
• intervenciji: opažajna i pokusna istraživanja,
• obradbi podataka: opisna i analitička istraživanja,
• izvoru podataka: primarna i sekundarna istraživanja.

Temeljna istraživanja povećavaju znanje o određenom području, bez namjere da se izravno primijene u medicinskoj praksi, za razliku od primijenjenih istraživanja, koja imaju izravnu praktičnu vrijednost. S obzirom na postojanje intervencije, istraživanje može biti opažajno ili pokusno. Ako istraživač samo opaža što se zbiva s ispitanicima koji su izloženi nekom čimbeniku iz okoline, takvo istraživanje nazivamo opažajnim. S druge strane ako istraživač utječe na ispitanike, takvo je istraživanje pokusno. Istraživanje koje opisuje učestalost nekoga svojstva u populaciji nazivamo opisnim istraživanjem. Ako istraživač raščlanjuje odnose istraživanih varijabli kako bi prepoznao moguće rizične čimbenike te donosi zaključke o uzročnosti, takvo je istraživanje analitičko. Prema načinu prikupljana podatka razlikuju se, primarna istraživanja, gdje istraživači koriste izvorne podatke prikupljene od bolesnika, za razliku od sekundarnih istraživanja, koji se koriste rezultatima iz primarnih istraživanja. Izradba sekundarnog istraživanja je vrlo složen proces. Slično kao u primarnom istraživanju i u sekundarnom istraživanju, dobro odabrani kriteriji uključenja i isključenja povećavaju vjerojatnost da će rezultati istraživanja označavati stvarno stanje. To znači, da se prvo vrši probir primarnih istraživanja koja se bave istom temom, zatim se obrađuju podaci dobiveni u izravnim, primarnim istraživanjima. Primarna istraživanja, koja se uključuju u analizu, vrednuju se prema kvaliteti provedenih postupaka, preciznosti i vanjskoj valjanosti. U primarna istraživanja ubrajaju se opažajna istraživanja (presječno istraživanje, kohortno istraživanje i istraživanje parova) i pokusna istraživanja (randomizirani kontrolirani pokus). U kategoriji sekundarnih istraživanja najznačajniji su sustavni pregledi i meta-analize.

Hijerarhijska raspodjela znanstvenih dokaza

Znanstveni dokazi mogu se hijerarhijski raspodijeliti prema svojoj dokaznoj snazi i pri čemu prednost uvijek ima dokaz s većom snagom. Snaga dokaza ovisi o ustroju i kvaliteti provedbe istraživanja. Najviše mjesto na hijerarhijskoj ljestvici zauzima tako randomizirani kontrolirani pokus, a na dnu je prikaz slučaja. U literaturi se najčešće navode dvije hijerarhijske ljestvice znanstvenih dokaza, koje su uz neznatnu modifikaciju, u osnovi identične:

A.
1. N od jedan randomizirani kontrolirani pokus
2. Sustavni pregled i meta-analiza
3. Randomizirani kontrolirani pokus
4. Kohortno istraživanje
5. Istraživanje parova
6. Presječno istraživanje
7. Prikaz slučaja;

B.
1. N od jedan randomizirani kontrolirani pokus
2. Sustavni pregled randomiziranih kontroliranih pokusa
3. Randomizirani kontrolirani pokus
4. Sustavni pregled opažajnih istraživanja
5. Pojedinačno opažajno istraživanje
6. Fiziološko istraživanje
7. Prikaz slučaja.

Polazeći od hijerarhijske razine raspodjele znanstvenih dokaza, ljekarnik ili liječnik temelji svoju odluku na dokazu najviše razine. Ako, primjerice, sustavni pregled ili meta-analiza nisu dostupni, ide korak unatrag, oslanjajući se na sljedeći dostupni dokaz. Treba naglasiti, da uz najbolji znanstveni dokaz, poštujući pri tom sustav vrijednosti bolesnika, zdravstveni djelatnik uvijek polazi od kliničke vještine i iskustva, jer kako Sackett i suradnici naglašavaju:" ...nema dogmatskog pristupa, jer oslanjanje samo na znanstveni dokaz ili samo na kliničko iskustvo, ne osigurava kvalitetnu kliničku praksu".

Osnovna obilježja pojedinih vrsta istraživanja

 

N od 1 randomizirani kontrolirani pokus

Pokus je dvostruko slijep, tako da ni ispitanik ni ispitivač ne znaju što ispitanik dobiva, a slijed pokusnoga i kontrolnoga liječenja određen je nasumično.

N od 1 randomizirani kontrolirani pokus (engl. N of 1 randomized controlled trial; N of 1 RCT) je istraživanje koje se obavlja na jednom bolesniku, kako bi se na toga bolesnika i primijenio dobiveni rezultat. Bolesnik, primjerice, u jednom razdoblju dobiva ispitivani lijek, a u drugom placebo ili uobičajeni lijek. Pokus je dvostruko slijep, tako da ni ispitanik ni ispitivač ne znaju što ispitanik dobiva, a slijed pokusnoga i kontrolnoga liječenja određen je nasumično. Prednost je takvih istraživanja što se njihovi rezultati primjenjuju na pojedinačnoga bolesnika i doista su najbolji mogući izbor za njega. Ovakva se istraživanja ne mogu provoditi u akutnim ili rijetkim bolestima.

Sustavni pregled

Glavna vrijednost meta-analize je da povećava preciznost rezultata primarnih istraživanja. Radi se o kvantitativnoj metodi kombiniranja rezultata nezavisnih studija i sinteze zaključaka. Prema utvrđenoj i jasnoj metodologiji, dolazi do statističkog sažimanja brojčanih rezultata više različitih nezavisnih studija koje se bave istim problemom.

Sustavni pregled (engl. systematic review) je pregled medicinske literature u kojemu istraživač sustavno i objektivno prikuplja sve znanstvene članke o problemu koji ga zanima, kritički prosuđuje pojedinačna istraživanja i združuje njihove rezultate. Postupak je  istraživački podjednako zahtjevan kao i primarno istraživanje. Svaki sustavni pregled zahtijeva: jasno i ciljano postavljeno kliničko pitanje, sveobuhvatnu pretragu literature (polazeći od složenih strategija pretraživanja različitih medicinskih informacijskih izvora), utvrđivanje kriterija uključenja i isključenja pojedinih kliničkih studija, procjenu kvalitete uključenih studija i sl. Autori pri izradbi uključuju objavljene kliničke studije, ali se mogu analizirati i podaci iz neobjavljenih kliničkih studija. Zatim slijedi pisanje kritičkog sažetka (engl. critical summary) polazeći od strogo utvrđene metodologije, koja uključuje sustavnu analizu i ocjenu izabranih istraživanja. Zahvaljujući jasnom metodološkom postupku sustavni pregledi su istraživanja u kojima je sustavna pogreška (iskrivljene, otklon; engl. bias*), smanjena na najmanju moguću mjeru. Posebno treba izdvojiti meta-analizu (engl. meta analysis**), koja je vrsta sustavnog pregleda. Glavna vrijednost meta-analize je da povećava preciznost rezultata primarnih istraživanja. Radi se o kvantitativnoj metodi kombiniranja rezultata nezavisnih studija i sinteze zaključaka. Prema utvrđenoj i jasnoj metodologiji, dolazi do statističkog sažimanja brojčanih rezultata više različitih nezavisnih studija koje se bave istim problemom. Upravo zahvaljujući jasno definiranoj strategiji izradbe meta-analizu obilježava objektivna (matematička) sinteza rezultata kliničkih istraživanja. Sam pojam meta-analize uveo je u literaturu psiholog Glass 1976. godine. U medicinskoj literaturi, meta-analize se pojavljuju sredinom 80-tih godina prošlog stoljeća i od tada broj radova vrtoglavo raste, primjerice 1990. godine objavljeno je 500 radova, a 2000. godine 1141 rad.

*Bias (pristranost, iskrivljenje) je sustavna pogreška u uzorkovanju ili testiranju, koja nastaje kad se odabire ili potiče jedan od ishoda ili odgovora na štetu drugih. Proizlazi iz načina kako je dizajnirano i kasnije vođeno kliničko istraživanje, što će u konačnici utjecati na analizu dobivenih podataka i točnost dobivenih rezultata istraživanja.

**Prema literaturi razlikuju se dvije skupine sustavnih pregleda: kvalitativni sustavni pregledi i kvantitativni sustavni pregledi. Meta-analiza je kvantitativni sustavni pregled.

Randomizirani kontrolirani pokus

Randomizacija isključuje sustavnu pogrešku pri procjeni stvarnog doprinosa rezultata istraživanja. To je najbolji izbor kada se utvrđuje učinkovitost određene intervencije - terapijske ili prevencijske.

Randomizirani kontrolirani pokus (engl. Randomized Controlled Trial, RCT) je istraživanje s ispitanicima razvrstanim slučajnim odabirom u skupine koje će se podvrgnuti nekom pokusnom liječenju, preventivnom ili dijagnostičkom postupku. Počinje s definiranjem populacije koja zanima istraživača - to mogu biti bolesni (terapijski randomizirani kontrolirani pokus), ali i zdravi ljudi (preventivni randomizirani kontrolirani pokus). Slijedi, iz populacije oblikovanje uzorka, odnosno slučajno (randomizacija; engl. randomisation) razvrstanje ispitanika u skupine. Ispitanici se potom prate kako bi se utvrdio učinak intervencije. Randomizacija isključuje sustavnu pogrešku pri procjeni stvarnog doprinosa rezultata istraživanja. To je najbolji izbor kada se utvrđuje učinkovitost određene intervencije - terapijske ili prevencijske. Smatra se najpouzdanijom vrstom kliničke studije, jer pruža veoma visoku razinu znanstvenog dokaza u biomedicinskim istraživanjima.

Kohortno istraživanje

Kohortna istraživanja služe za utvrđivanje etiologije i prognoze bolesti i neželjenih učinaka liječenja.

Kohortno istraživanje (engl. cohort study) je istraživanje koje ima vremensku dimenziju. Na početku se oblikuje uzorak, kohorta (engl. cohort), odnosno dvije ili više skupina ispitanika odabiru se prema razlici u izloženosti nekoj tvari (lijeku, okolišnom učinku). Nakon toga, tijekom vremena prati se koliko će ispitanika u svakoj skupini razviti  bolest ili drugi ishod. U ovom obliku istraživanja, ne odlučuje se o tome tko će biti izložen, a tko neće, već se prate posljedice prirodne, odnosno „spontane" izloženosti. Budući da kohortu pratimo tijekom vremena (tj. od sadašnjosti u budućnost), kohortno istraživanje nazivamo i prospektivnim. Kohortna istraživanja služe za utvrđivanje etiologije i prognoze bolesti i neželjenih učinaka liječenja.

Istraživanje parova

Istraživanje parova (engl. case-control studies) kreće se u suprotnom smjeru od kohortnog istraživanja. Naime, osobe koje imaju neki poremećaj se uspoređuju s osobama koje ga nemaju, a u svezi s izloženošću nekom štetnom uzročniku iz prošlosti. Budući da se istraživanje kreće od sadašnjosti prema prošlosti, istraživanje parova nazivamo retrospektivnim. Navedeno istraživanje prikladno je za istraživanje etiologije rijetkih bolesti.