Kako možemo provjeriti je li neka terapija učinkovita i sigurna?

Najviša razina dokaza u medicini, odnosno najbolji pokazatelj da je neka terapija doista učinkovita i sigurna, jest istraživanje koje se naziva sustavni pregled, a u kojem se dokazi iz svih kliničkih studija objavljenih na neku temu zajedno analiziraju i donosi se njihov zajednički zaključak koji se temelji na zakonu velikih brojeva.

Odgovor na pitanje što je učinkovito i sigurno daju nam objektivne provjere. Postoji samo jedan objektivan način na koji možemo provjeriti je li neka terapija učinkovita i sigurna, i pritom uopće nije važno o kojoj vrsti terapije se radi – je li to možda savjet, vrsta hrane, dodatak hrani, fizikalna terapija, kirurški zahvat ili pak tableta. A taj objektivan način je kliničko istraživanje u kojem se ispitanici koji moraju biti što sličniji nasumično (randomizirano) rasporede u dvije ili više skupina, pri čemu bi bilo idealno ako ni ispitanici ni oni koji procjenjuju njihove reakcije na terapiju ne znaju koju terapiju dobivaju (dvostruko slijepa studija). Jednoj skupini se daje terapija koja se ispituje, a drugoj skupini se daje neka druga terapija, placebo ili nikakva terapija. Nakon definiranog vremena praćenja usporede se rezultati postupka u obje skupine i vidimo da li je ispitivana terapija zaista bolja od neke druge terapije, placeba ili nikakve terapije. To možda zvuči jednostavno, ali iznenadili biste se kad biste saznali koliko mnogo rutinskih terapija nije provjereno na objektivan način, ili je provjereno kliničkim pokusima koji su bili loše kvalitete i koji su uključili mali broj ispitanika.

A najviša razina dokaza u medicini, odnosno najbolji pokazatelj da je neka terapija doista učinkovita i sigurna, jest istraživanje koje se naziva sustavni pregled, a u kojem se dokazi iz svih kliničkih studija objavljenih na neku temu zajedno analiziraju i donosi se njihov zajednički zaključak koji se temelji na zakonu velikih brojeva.

Kad se propisuju terapije koje nisu istražene na objektivan način, posljedice mogu biti pogubne. Ako terapije nisu sigurne, mogu narušiti zdravlje ili ubiti čovjeka. Ako terapija nije učinkovita, čovjeku se može narušiti zdravlje ili može umrijeti jer nije primao terapiju koja bi osobi zaista pomogla. Osim toga, ako se propisuju terapije koje nisu učinkovite, nastaju financijske štete – za zdravstveni sustav koji plaća terapiju ili za pojedinca ako terapiju plaća sam.

Primjeri nedovoljno istraženih postupaka korištenih u medicini

Bilo je potrebno 40 godina dok su napravljeni i zbirno analizirani objektivni testovi tog nesretnog savjeta, nakon čega su provedene brojne javne kampanje u kojima su roditelji pozivani da djecu polegnu na leđa.

U knjizi Gdje su dokazi? spominju se brojni primjeri nedovoljno istraženih postupaka korištenih u medicini, koji se ponekad temelje na logičnim teorijama, a čija je štetnost dokazana objektivnim testovima tek nakon 10, 20 ili 40 godina. Da ne moraju samo zahvati i tablete biti opasni pokazuje nam dojmljiva priča o jednom smrtonosnom savjetu. Naime, 1950-ih u Sjedinjenim Američkim Državama počela se objavljivati knjiga Dr. Benjamina Spocka koja se zvala Njega dojenčeta i djeteta (engl. Baby and Child Care). To je u SAD-u bila najprodavanija knjiga nakon biblije. Dr. Spock je u knjizi nekih petnaestak godina davao roditeljima savjet da djecu polegnu na trbuh i to je objašnjavao naoko nepobitnom logikom – po njemu, ako se dijete polegne na leđa onda može povratiti i ugušiti se povraćenim sadržajem, a osim toga, pisao je, dijete ima sklonost uvijek glavu okrenuti na jednu stranu pa može glava ostati spljoštena. Nažalost, polijeganje djece na trbuh postalo je rutinska praksa i u obiteljima i u bolnicama, a na koncu se utvrdilo da je takav položaj spavanja povezan s većom učestalošću iznenadne dojenačke smrti (tzv. smrt u kolijevci). Nakon što je takva praksa napuštena došlo je do dramatičnog smanjenja iznenadnih smrti djece. Nažalost, bilo je potrebno 40 godina dok su napravljeni i zbirno analizirani objektivni testovi tog nesretnog savjeta, nakon čega su provedene brojne javne kampanje u kojima su roditelji pozivani da djecu polegnu na leđa.

Rano otkrivanje bolesti

Knjiga se bavi i pitanjem ranog otkrivanja bolesti. Naime, često se promoviraju testovi kojima se određene bolesti mogu otkriti u ranoj fazi. Pritom se obično prešućuju moguće posljedice takvih testiranja. Na primjer, kad se govori o pretragama kojima je cilj otkriti karcinom dojke mamografijom ili karcinom prostate pomoću specifičnog prostatičnog antigena (PSA), pacijenti trebaju znati da takve pretrage imaju i svoju negativnu stranu, da otkrivaju velik broj promjena koje pacijentima nikad ne bi uzrokovale probleme, a da neke karcinome ne otkriju.

Rutinski probir pomoću mamografije

U veljači 2014. godine u časopisu British Medical Journal objavljena velika kanadska randomizirana studija, u koju je bilo uključeno 90.000 žena u dobi od 40 do 59 godina, i praćeno 25 godina. Studija je pokazala da mamografija ne smanjuje broj smrti od karcinoma dojke, ali dovodi do pretjeranog dijagnosticiranja i liječenja promjena koje pacijenticama ne bi uzrokovale probleme tijekom života.

Rutinski probir pomoću mamografije dobro je uhodan u brojnim zemljama pa bi se moglo pomisliti da je utemeljen na čvrstim dokazima prema kojima koristi od te pretrage nadmašuju moguće rizike. Jedan je američki stručnjak za javno zdravstvo 2010. godine izjavio da nijedan test probira nije bolje istražen od mamografije. „U posljednjih pedeset godina više od 600 000 žena sudjelovalo je u deset randomiziranih istraživanja od kojih je svako uključivalo otprilike deset godina praćenja“. Međutim, s obzirom na to je ironično da probir pomoću mamografije ostaje i dalje jedno od najspornijih pitanja u medicinskoj zajednici. Prvo originalno izdanje knjige Gdje su dokazi? objavljeno je 2006. godine, a drugo izdanje 2011. Upozorenja o mamografiji koja navode autori knjige postala su opet aktualna ovih dana jer je u veljači 2014. u časopisu British Medical Journal objavljena velika kanadska randomizirana studija, u koju je bilo uključeno 90.000 žena u dobi od 40 do 59 godina, i praćeno 25 godina. Studija je pokazala da mamografija ne smanjuje broj smrti od karcinoma dojke, ali dovodi do pretjeranog dijagnosticiranja i liječenja promjena koje pacijenticama ne bi uzrokovale probleme tijekom života.

Neka od pitanja kojima se bavi knjiga Gdje su dokazi?.

Najvažnije pitanje koje netko može postaviti jednostavno je „Kako znaš?“. Kako mi znamo da je neka terapija učinkovita i sigurna i koliko su dokazi o učinkovitosti i sigurnosti terapija pouzdani?

Najbolje što možete učiniti za svoje zdravlje u ovom trenutku jest pročitati knjigu Gdje su dokazi? koja je ovog tjedna izašla iz tiska u nakladi Profila. Ova je knjiga dobra za vaše zdravlje jer na jednostavan način objašnjava kako možemo znati je li neka terapija učinkovita i sigurna, i koliko su dokazi o učinkovitosti i sigurnosti terapija pouzdani. Kao korisnici zdravstvenih usluga svakodnevno smo bombardirani informacijama o zdravlju. Na svakom koraku nam se nude savjeti, terapije i lijekovi. Pozivaju nas da dođemo na pretrage kako bismo neke bolesti otkrili u ranoj fazi. Liječnici nam propisuju lijekove i postupke za koje možda nismo sigurni hoće li nam pomoći. Naše dvojbe i nezadovoljstvo konvencionalnom medicinom obilato iskorištava alternativa koja nudi čudesne lijekove za malo kuna, lijek za karcinom, nestanak boli i bolje sutra bez trovanja lijekovima.

Za terapije koje nudi alternativna medicina uglavnom nemamo nikakve, ili imamo loše dokaze o njihovoj učinkovitosti, zbog čega neprestano viđamo terapije koje se reklamiraju svjedočanstvima zadovoljnih korisnika. Na takav način se reklamiraju jedino proizvodi koji nemaju znanstvenih dokaza o svojoj učinkovitosti. Međutim, nedovoljno istražene terapije nude se i u okviru konvencionalne medicine, i tu im pokriće daje zdravstveni sustav i obrazovani zdravstveni djelatnik, kojem pacijent često bezrezervno vjeruje. Problem dokaza koji se temelje na „svjedočanstvima zadovoljnih korisnika“ i „bogatom profesionalnom iskustvu“ jest subjektivnost. Naime, ljudi vide ono u što vjeruju. Pa ako čovjek vjeruje da će mu nešto pomoći, onda je sklon nekoj terapiji pripisati učinke koje ta terapija nema. Osim toga, postoje bolesti koje prođu same od sebe, bez obzira na to liječimo li ih mi ili ne. Kod takvih bolesti će se bilo kojoj terapiji pripisati svojstva koja ta terapija nužno ne mora imati, ako bi bolest ionako prošla sama od sebe. Zatim, postoje bolesti koje imaju bolje ili lošije faze pa ako čovjek pri kraju lošije faze uzme neku terapiju, poboljšanje će se opet pogrešno pripisati terapiji.

Koliko god primamljiva bila slika liječnika koji ima odgovor na sve, kad se malo zamislimo svjesni smo da sve odgovore nitko ne zna. Nažalost, kad smo ranjivi, kad smo bolesni vrlo često bezrezervno vjerujemo onima koji nas liječe i nadamo se da oni znaju odgovore na pitanja koja su nam važna. Međutim, najvažnije pitanje koje netko može postaviti jednostavno je „Kako znaš?“. Kako mi znamo da je neka terapija učinkovita i sigurna i koliko su dokazi o učinkovitosti i sigurnosti terapija pouzdani? To su samo neka od pitanja kojima se bavi knjiga Gdje su dokazi?.

Knjiga Gdje su dokazi? - dio je aktivnosti Hrvatskog Cochrane ogranka

Korisnici zdravstvenih usluga trebali bi pročitati knjigu zbog svojega zdravlja, a zdravstveni radnici kako bi bolje pomogli svojim pacijentima. Saznajte gdje su dokazi i ugodno vam čitanje.

Knjiga je pisana jednostavnim jezikom i prepuna je drugih zanimljivih primjera iz medicinske prakse. Kao takva, knjiga će inspirirati i pacijente i zdravstvene djelatnike. Objašnjava i kako se rješavaju dvojbe o učincima terapija, opisuje zašto pretjerano reguliranje istraživanja može biti štetno te daje primjere dobrih, loših i nepotrebnih istraživanja.

Knjigu je s engleskog na hrvatski jezik volonterski prevela Livia Puljak, profesorica Medicinskog fakulteta u Splitu, u okviru projekta popularizacije znanosti Ministarstva znanosti, obrazovanja i sporta. Izdavanje knjige i pripadajuće mrežne stranice dio je aktivnosti Hrvatskog Cochrane ogranka, neprofitne organizacije koja djeluje pri Medicinskom fakultetu u Splitu i promiče medicinu utemeljenu na dokazima. Prihod od prodaje knjige namijenjen je novim aktivnostima popularizacije znanosti Hrvatskog Cochrane ogranka.

Gdje su dokazi? nije velika knjiga debelih korica, niti je skupa – prodaje se po cijeni od 49 kn. Radi se o lako čitljivom tekstu koji se može pročitati u dan-dva i koji će čitatelju otvoriti oči i služiti kao vodič kroz zamršeni svijet medicine. Korisnici zdravstvenih usluga trebali bi pročitati knjigu zbog svojega zdravlja, a zdravstveni radnici kako bi bolje pomogli svojim pacijentima. Saznajte gdje su dokazi i ugodno vam čitanje.