Kritička prosudba dokaza

Zahvaljujući metodi kritičke prosudbe, ljekarnik ili liječnik „ispravno čita“ članak te kombinacijom kritičkih pitanja i procjenom rezultata statističke analize dolazi do odgovora o znanstvenoj utemeljenosti članka.

Svaki nađeni dokaz treba kritički prosuditi, odnosno utvrditi "snagu dokaza". Kritička prosudba je „...vještina kojom se povećava učinkovitost čitanja jer omogućava brzo izlučivanje članaka loše kvalitete i sustavno probiranje onih koji nude značajne informacije".

Zahvaljujući metodi kritičke prosudbe, ljekarnik ili liječnik „ispravno čita" članak te kombinacijom kritičkih pitanja i procjenom rezultata statističke analize dolazi do odgovora o znanstvenoj utemeljenosti članka. Kritička prosudba treba biti objektivna i odvijati se na tri razine: prema valjanosti (najbliže istini), utjecaju (veličina efikasnosti) i primjenjivosti (vrijednosti dokaza u kliničkoj praksi). Kad se govori o kritičkoj prosudbi medicinske literature treba istaknuti njezina osnovna obilježja:
• osigurava sustavan način procjene vrijednosti i korisnosti objavljenih rezultata,
• osigurava promjenu kliničke prakse omogućujući brži prijenos znanstvenih dokaza iz istraživanja u praksu,
• pridonosi kvaliteti zdravstvene skrbi,
• može ukazati da valjan medicinski dokaz ne postoji,
• ne osigurava čitatelju uvijek "jednostavan" odgovor" ili odgovor koji on "priželjkuje".

Svaki znanstveni i/ili stručni članak prema metodi utemeljenoj na znanstvenim dokazima, mora proći kritičku prosudbu. Potrebno je još jednom spomenuti, da se cijeli taj postupak isključuje, ako se znanstveni dokaz pronađe u specijaliziranom izvoru, odnosno u medicinskom informacijskom izvoru utemeljenom na znanstvenim dokazima, što dakle pojednostavljuje pronalaženje medicinske informacije.

Kritičko čitanje članka

Kritičko čitanje članka je proces koji zahtijeva određeno vrijeme i vještinu. Liječnik/čitatelj mora poznavati postupak, ali i imati vremena za „čitanje" članka. Postavljeni su i kriteriji kritičke prosudbe, koji obuhvaćaju ocjenu:
• metodološke ustrojenosti (odnosi se na ocjenu primjerenosti metoda koje su se koristile u istraživanju),
• razine dokaza (odnosi se na hijerarhijski položaj dokaza, polazeći od hijerarhijske ljestvice znanstvenih dokaza),
• snage dokaza (proizlazi iz kvalitete nacrta studije, razine dokaza i kvalitete statističke analize);
• veličine (uključuje veličinu izračunatog rezultata i statističku značajnost),
• potpunosti (cjelovitost odgovora na postavljenu hipotezu),
• primjenljivosti (mogu li se rezultati dobiveni na uzorku primijeniti na cijelu populaciju),
• uzročnosti (odnose se na procjenu veze između uzroka i posljedice).

Dakle, čitajući originalni članak, liječnik/čitatelj precizno analizira svaki odjeljak, polazeći od tipa članaka te traži odgovore na niz pitanja. Kod prvog čitanja članka liječnik treba dobiti odgovor na tri osnovna pitanja:
1. zašto je istraživanje provedeno i na koja je pitanja autor tražio odgovore, odnosno kako glasi hipoteza;
2. o kojem se tipu istraživanja radi, primjerice je li to primarno istraživanje (randomizirani kontrolirani pokus ili kohortno istraživanje) ili se radi o sustavnom pregledu, odnosno o sekundarnom istraživanju;
3. odgovara li izbor kliničkog istraživanja postavljenoj hipotezi te hoće li se dobiti zadovoljavajući odgovor.

U daljnjem postupku, tj. čitanju, treba postaviti čitav niz pitanja kako bi se utvrdila valjanost istraživanja, odnosno metodološka ispravnost.

Je li istraživanje originalno?

Danas samo mali dio istraživanja u medicini donosi zaista nešto novo i originalno. Većina istraživačkih timova istražuje iste probleme. Rezultati istraživanja su zapravo samo komadići velike slagalice, gdje istraživači dopunjuju dio po dio. Radi se, zapravo, o tome da istraživački tim, istražujući problem, koji su i drugi istraživali, donosi dio novog. Primjerice, istraživanje na većem broju ispitanika može otkriti nova saznanja, koja nisu otkrivena na manjem uzorku.

Koja se populacija ispituje?

Praktično istraživanje izvodi se na dijelu populacije, uzorku, koji mora biti odabran tako da predstavlja cijelu populaciju, tj. mora biti reprezentativan. Prilikom uzorkovanja (engl. sampling), treba odrediti dob, spol, pripadnost etničkoj grupi, ovisno o problemu koji se istražuje. Osim medicinskih kriterija prilikom uključenja u istraživanje, postoje i nemedicinski razlozi (npr. u SAD-u se od ispitanika traži znanje engleskog jezika i određena razina obrazovanja). Nadalje, ispitanici se uspoređuju s odgovarajućom kontrolnom skupinom te obje skupine trebaju imati slične značajke.

Kakav je nacrt studije?

Tim pitanjem treba odgovoriti je li istraživanje metodološki strogo dizajnirano, jesu li postavljeni kriteriji uključenja i isključenja, je li ispravan izbor vrste istraživanja i sl.

Je li isključena sustavna pogreška?

Sustavna pogreška može se pojaviti na različitim razinama istraživanja, od izbora ispitanika, preko oblikovanja skupina do rezultata mjerenih parametara.

Je li proveden postupak prikrivanja prilikom raspodjele ispitanika u skupine?

Veoma je važno da ispitanici ne znaju u kojoj su skupini - pokusnoj ili kontrolnoj. Primjerice, pri ispitivanju lijeka, ispitanici u kontrolnoj skupini dobit će pripravak koji je po svemu (npr. obliku, boji) istovjetan ispitivanom lijeku, ali ne sadržava djelatnu tvar. Ako samo ispitanik ne zna, što je primio, to je jednostruko prikrivanje. Ukoliko to ne znaju ispitanici, a niti istraživači ne zna raspodjelu ispitanika, tada je to dvostruko prikrivanje. Naime, ispitanik može dati lažno pozitivan zaključak o dobrobiti terapije, ali i ispitivač može subjektivnim dojmom zamaskirati stvarne vrijednosti istraživanja.

Je li poznata veličina ispitivanog uzorka?

Veći uzorak znači veću mogućnost otkrivanja određene statistički značajne pojavnosti. Pri tome se razlikuje klinička značajnost od statističke značajnosti. Statistički je, primjerice, značajan podatak da jedan lijek smanjuje tlak za 1-5 mmH, ali taj podatak nema kliničku važnost.

Koliko je trajalo istraživanje?

Što istraživanje duže traje, veća je mogućnost pojavnosti događaja koji se ne očekuje.

Jesu li korišteni ispravni statistički testovi?

Pravilan izbor statističkih testova je važan, jer će nestručna upotreba testova rezultirati pogrešnom obradbom podataka.

Prosudbeni postupci

Postupak kritičke prosudbe razlikuje se ovisno o kliničkom pitanju na koji se traži odgovor i o vrsti istraživanja u kojem se traži. Za svako kliničko pitanje razvijen je specifičan postupak prosudbe. Pri tome treba utvrditi pouzdanost članka (tj. pronaći znanstveni dokaz), polazeći od vrijednosti kliničke studije, rezultata istraživanja i primjenjivosti rezultata na konkretnog bolesnika. Stoga se razlikuje pet prosudbenih postupaka:
1. o učinku pojedinih oblika liječenja,
2. o vrijednosti dijagnostičkih postupaka,
3. o etiologiji bolesti ili škodljivosti (neželjenim učincima pojedinih oblika liječenja),
4. o prognozi bolesti,
5. o ekonomskim analizama.

Kratki prikaz analize članka o terapijskom postupku

Za ilustraciju navodimo kratki prikaz analize članka o terapijskom postupku. U postupku čitanja, polazeći od odgovora na niz pitanja, prosuđuje se vrijednost kliničke studije, rezultati istraživanja i primjenjivost rezultata na konkretnog bolesnika.

Vrijednost kliničke studije procjenjuje se na osnovi odgovora na sljedeća pitanja:
1. Je li jasno definirano istraživačko pitanje?
2. Je li raspodjela ispitanika bila slučajna (randomizacija)?
3. Jesu li analizirani svi ispitanici?
4. Jesu li ispitanici u kontrolnoj i pokusnoj skupini podudarni?
5. Je li praćenje ispitanika bilo potpuno?
6. Jesu li rezultati primjereno statistički obrađeni?

Prosudba rezultata istraživanja

1. CER (engl. Control Event Rate) - stopa događaja u kontrolnoj skupini,
2. EER ( engl. Experimental Event Rate) - stopa događaja u pokusnoj skupini,
3. RRR (engl. Relative Risk Reduction) - smanjenje relativnog rizika,
4. ARR (engl. Absolute Risk Reduction) - smanjenje apsolutnoga rizika,
5. NNT (engl. Number Needed to Treat) - broj ispitanika koje je potrebno liječiti da bi se spriječio jedan nepovoljan ishod.

Pri razmatranju mogu li se rezultati primijeniti na konkretnog bolesnika polazi se od pitanja:
1. Je su li ispitanici u istraživanju slični konkretnom bolesniku?
2. Jesu li ispitani svi klinički važni ishodi?
3. Može li se liječenje provesti u okruženju u kojemu se nalazi bolesnik?
4. Postoje li drugi oblici liječenja?
5. Je li dobit liječenja vrijedna u odnosu na mogući rizik i cijenu?

Klinička primjena dokaza

U cijelom procesu donošenja ispravne odluke o liječenju ne smije se zaboraviti da odluka treba biti zajednička, ljekanikova/liječnikova i bolesnikova.

Donošenje ispravne odluke je najvažniji postupak s kojim se zdravstveni djelatnici susreću u svakodnevnom radu. Nakon pronalaženja najboljega dokaza potrebno je spoznaju primijeniti na konkretnu kliničku situaciju, odnosno bolesnika. Treba povezati najbolji mogući dokaz s jedinstvenim vrijednostima bolesnika (biološkim, epidemiološkim, socioekonomskim), a pri tom polazeći od vlastite kliničke procjene (što proizlazi iz znanja, iskustva i kliničke vještine).

Prilikom traženja odgovora na pitanje mogu li se nađeni znanstveni dokazi primijeniti na bolesnika, treba odgovoriti na nekoliko pitanja:
1. Jesu li ispitivani bolesnici dovoljno slični konkretnom bolesniku?
2. Može li se liječenje provesti u okruženju u kojemu se bolesnik nalazi?
3. Postoje li drugi oblici liječenja?
4. Jesu li moguće nuspojave lijeka ili dijagnostičke metode opasnije od dobrobiti koja se postiže?
5. Jesu li liječenje ili dijagnostički postupak u skladu sa sustavom vrijednosti i osobnim značajkama bolesnika?

Ponekad je odluka o liječenju jasna, ali u većini slučajeva je složena i teško je donijeti ispravnu odluku. Rijetko će se naći kliničko istraživanje gdje se parametri ispitivane grupe u potpunosti podudaraju s konkretnim bolesnikom. Ali u cijelom tom procesu ne smije se zaboraviti da odluka o liječenju treba biti zajednička, ljekanikova/liječnikova i bolesnikova

Evaluacija

Za vrednovanje čitavog postupka potrebno praćenje bolesnika. Dodatno, ljekarnik može preuzeti i ulogu istraživača-praktičara kako bi sakupljanjem podataka iz prakse doprinijeo evaluaciji postojećih i stvaranju novih dokaza, te time sudjelovao u unapredenju ljekarničke skrbi.

Nakon primjene određenog postupka ili strategije liječenja, potrebno je još jednom prosuditi cijeli postupak pronalaženja i primjene dokaza. Uvijek se treba zapitati je li postavljeno ispravno kliničko pitanje, je li nađen najbolji dokaz, je li korištena primjerena kritička analiza i na kraju je li donesena najbolja odluka. Odluka liječnika ili ljekarnika nikad nije i ne može biti konačna te je treba stalno preispitivati i pritom pratiti pojavljivanje novih dokaza. Sam pojam „najbolji terapijski postupak" danas u medicini predstavlja složen koncept, koji stalno treba biti izložen novoj prosudbi.

Takoder, kako bismo ustvrdili da takva praksa zaista unapređuje liječenje pojedinog bolesnika o tome moramo imati povratnu informaciju. Stoga je za vrednovanje čitavog postupka, kao i inače u paksi potrebno praćenje bolesnika. Dodatno, ljekarnik može preuzeti i ulogu istraživača-praktičara kako bi sakupljanjem podataka iz prakse doprinijeo evaluaciji postojećih i stvaranju novih dokaza, te time sudjelovao u unapredenju ljekarničke skrbi.

Zaključak

Ljekarnička praksa utemeljena na dokazima zahtjeva prijelaz na novu paradigmu. Takav prijelaz nije lagan, ali svakako je moguć. Flaherty smatra da prijelaz na praksu utemeljenu na dokazima ne zahtjeva samo uloženo vrijeme i stjecanje novih vještina, već i promjenu osobnog stava i odluku za promjenom (11). Ključ nije samo u učenju ovog procesa, već je mnogo značajnija odluka za promjenom i uporna vježba takve prakse. Sa vremenom kako će se razvijati pristup provjere i pronalaženja dokaza, tj. kritički pristup u izvršavanju ljekarničke skrbi, tako će praksa utemeljena na dokazima dovesti do mnogih dobrobiti kako za pacijenta, tako i za ljekarnika.

Ipak, treba biti svjestan da znanstveni dokaz nikada neće moći zamijeniti ljekarničko iskustvo, nego ga samo nadopuniti, kao i da nekada neće biti moguće naći dokaz primjenjiv za svaku situaciju. Stoga, ljekarniku i dalje kao glavno oružje ostaju sve njegove dosad stečene kompetencije.

Farmacija utemeljena na znanstvnim dokazima (pdf)

Literatura

1. Davidoff, Frank; Haynes, Brian; Sackett, Dave; Smith, Richard. Evidence based medicine. // BMJ. 310, 6987(1995), str. 1085-1086.
2. Evidence Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. // JAMA. 268, 17(1992), str. 2420-2425.
3. Evidence-based practice for information professionals / edited by Andrew Booth and Anne Brice. London : Facet Publishing, 2004.
4. Greenhalgh, Trisha. How to read a paper. 2nd ed. London : BMJ Books, 2001.
5. Guyatt, Gordon. Evidence-based medicine: past, present, and future. // MUMJ. 1, 1(2003), str. 27-32.
6. Heneghan, Carl; Badenoch, Douglas. Evidence-based medicine Toolkit. London : BMJ Books, 2002.
7. Marušić, Matko. Uvod u znanstveni rad. Zagreb : Medicinska naklada, 2004.
8. Richardson, W. Scott; Wilson, Mark; Nishikawa, Jim; Hayward, Robert. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. // ACP Journal Club. 123, Nov-Dec(1995), str. A12.
9. Rosenberg, William; Donald, Anna. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. // BMJ. 310, 6987(1995), str. 1122-1126.
10. Sackett, David L.; Rosenberg, William M. C.; Gray, J. A. Muir; Haynes, R. Brian; Richardson, W. Scott. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. // BMJ. 312, 7023(1996), str. 71-72.
11. Straus, Sharon E.; Richardson, W. Scott; Glasziou, Paul; Haynes, R. Brian. Evidence-based medicine : how to practice and teach EBM. Edinburgh : Elsevier, 2005.
12. Uvod u znanstveni rad u medicini / urednik Matko Marušić. Zagreb : Medicinska naklada, 2008.