Rekurirajuće uroinfekcije najčešće su među mlađim ženama te u postmenopauzi. Predisponirajući čimbenici za razvoj ovih infekcija dijele se na genske, biološke i čimbenike ponašanja. Odabir metode prevencije rekurirajućih infekcija ovisi o tipu infekcije. Osim antimikrobne profilakse danas su u upotrebi i brojni alternativni profilaktički pripravci, a postoji i mogućnost prevencije ovih infekcija imunostimulirajućim sredstvima. Liječenje rekurirajućih infekcija jednako je liječenju sporadičnih epizoda uz uzimanje u obzir podatka o osjetljivosti izolata iz prethodne epizode. Rekurirajuće infekcije mokraćnog sustava i nadalje su velik javnozdravstveni problem i područje intenzivnih istraživanja koja će bolje rasvijetliti patogenezu te omogućiti bolje zamjene antimikrobnoj profilaksi ovih infekcija.

Definicija i klasifikacija

Najmanje trećina ženske populacije doživi jednu ili više infekcija mokraćnog sustava tijekom života, a neke žene pate od multiplih infekcija. Muškarci bez predisponirajućih čimbenika rijetko obolijevaju od infekcija mokraćnog sustava.

Klasifikacija infekcija mokraćnog sustava dijeli ove infekcije na pet kategorija. To su: akutni nekomplicirani cistitis, akutni nekomplicirani pijelonefritis, komplicirane infekcije mokraćnog sustava, rekurirajuće uroinfekcije te asimptomatska bakteriurija. Podjela uroinfekcija u spomenute kategorije važna je zbog boljeg praćenja incidencije pojedinih vrsta infekcija mokraćnog sustava te praćenja najčešćih uzročnika i njihove osjetljivosti na antibiotike po pojedinim kategorijama, što dovodi do ciljanih preporuka za dijagnostički i terapijski pristup pojedinom pacijentu (1-3).

Rekurirajuće uroinfekcije su infekcije mokraćnog sustava koje se javljaju u odsutnosti jasnih komplicirajućih čimbenika u najmanje dva ili više navrata tijekom šest mjeseci ili u najmanje tri ili više navrata u tijeku godine dana, a etiološki su dokazane. Većina tih epizoda su cistitisi, vrlo rijetko mogu se komplicirati pijelonefritisom. Za većinu njih smatra se da su reinfekcije, iako katkad perzistentni izvor može izazvati relapsirajuće infekcije. Najmanje trećina ženske populacije doživi jednu ili više infekcija mokraćnog sustava tijekom života, a neke žene pate od multiplih infekcija. Tijekom obrade rekurirajućih infekcija bitno je isključiti urogenitalne infekcije izazvane klamidijom, mikoplazmama ili gonorejom, jer ove infekcije mogu klinički imitirati infekcije mokraćnog sustava.

Rekurirajuće uroinfekcije česte su u žena te su težak javnozdravstveni problem zbog svoje čestoće javljanja, pobola i troškova koje izazivaju. Uz to javlja se i problem sve češćeg neuspjeha empirijske antimikrobne terapije zbog rastuće rezistencije uzročnika na najčešće upotrebljavane antibiotike. Za razliku od žena, muškarci bez predisponirajućih čimbenika rijetko obolijevaju od infekcija mokraćnog sustava.

Ne postoji dokaz da rekurirajuće uroinfekcije izazivaju zdravstvene probleme kao što je bubrežna bolest ili hipertenzija, ako nema anatomsko-funkcionalnih nepravilnosti u mokraćnom sustavu.

Epidemiologija

Rekurirajuće uroinfekcije češće se javljaju kad infekcije uzrokuje E. coli negoli ostali uzročnici.

Rekurirajuće uroinfekcije najčešće su među mlađim zdravim ženama bez obzira na to što imaju anatomski i fiziološki uredan mokraćni sustav te u populaciji žena koje su u menopauzi. Jednogodišnje praćenje žena u dobi od 17 do 82 godine u Finskoj s dokazanim cistitisom uzrokovanim E. coli pokazalo je da je 44% ispitanica dobilo rekurirajuću infekciju unutar godine dana (4). Podaci iz Sjedinjenih Američkih Država govore da otprilike 50-80% žena preboli urinarni infekt u nekom razdoblju svog života, a od tih žena njih 20-50% imat će i rekurirajuće epizode (5, 6).

Studije su pokazale da se rekurirajuće uroinfekcije češće javljaju kad infekcije uzrokuje E. coli negoli ostali uzročnici. Iako puno rjeđe, rekurirajuće uroinfekcije mogu uzrokovati i Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa i enterokok (7). Rekurirajući pijelonefritisi vrlo su rijetki.

Patogeneza

Neke rekurirajuće infekcije žena, koje su izazvane istim sojem, potječu iz rezervoara uzročnika u epitelu mokraćnog mjehura, gdje soj perzistira nakon prethodne infekcije

Patogeneza rekurirajućih uroinfekcija istovjetna je onoj kod uobičajenih sporadičnih nekompliciranih uroinfekcija. Radi se o infekciji čiji uzročnici potječu iz mikrobiote završnog dijela debelog crijeva. Ti mikroorganizmi koloniziraju periuretralno područje i vanjsko ušće uretre, nakon čega uzročnik može uzlaznim putem doći do mjehura i izazvati cistitis. Gubitak laktobacila iz flore rodnice čini žene sklonijima kolonizaciji Escherichijom coli. Smatra se da neke rekurirajuće infekcije žena, koje su izazvane istim sojem, potječu iz rezervoara uzročnika u epitelu mokraćnog mjehura, gdje soj perzistira nakon prethodne infekcije. Citološkom obradom urina kod tih osoba povremeno se viđaju intracelularne bakterije u odljuštenim stanicama mokraćnog mjehura (6).

Patogenetski postoje dvije vrste rekurirajućih infekcija, reinfekcije i relaps. Relaps je infekcija koja se javlja unutar dva tjedna nakon završetka terapije prethodne infekcije, a uzrokovana je istim uzročnikom. Za razliku od toga reinfekcija je rekurirajuća infekcija koja se javlja više od 2 tjedna nakon završetka liječenja prethodne infekcije i smatra se reinfekcijom čak i ako je uzročnik isti.

Velika većina rekurirajućih uroinfekcija jesu reinfekcije. Prvotni uzročnik može dugo perzistirati u fekalnoj flori, povremeno kolonizirati rodnicu i mjehur te izazivati infekcije, čak i u razmacima od nekoliko godina i unatoč adekvatnim terapijama u međuvremenu. Ipak, većina rekurirajućih uroinfekcija javlja se u prva tri mjeseca nakon prvotne infekcije.

Postoji više čimbenika koji predisponiraju ženu na pojavu nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava. Oni se dijele na genske, biološke čimbenike i čimbenike ponašanja, a ovise o dobi i funkcionalnom statusu urogenitalnog sustava.

U usporedbi sa ženama koje nisu sklone ponavljanim uroinfekcijama žene s rekurirajućim uroinfekcijama imaju povećanu sklonost kolonizaciji rodnice uropatogenim uzročnicima, čak i u razdobljima bez infekcije. Uropatogene E. coli lako se vežu svojim adhezinima P i fimbrijama tipa 1 za epitel urogenitalnog trakta, što onemogućava njihovo ispiranje iz mokraćnog sustava i važan je čimbenik virulencije u ovih uropatogena. Intracelularne bakterije mogu stvoriti biofilm na površini mokraćnog mjehura, što omogućuje njihovo perzistiranje unutar mokraćnog sustava (6).

Genski čimbenici

Osjetljivost na infekciju sluznica znatno je predodređena sekretornim statusom domaćina. Žene s rekurirajućim uroinfekcijama često su nesekretori ABH-antigena krvnih grupa. Stanice epitela mokraćnih putova žena koje pokazuju nesekretorni fenotip imaju tri do četiri puta veću sklonost za adherenciju uropatogena negoli žene sekretori, jer proizvode spojeve na površini stanice koji služe kao receptori za E. coli (8, 9). I neki drugi receptori na površini stanice, npr. receptori za IL-8, IL-8R ili CXCR1 povezuju se s učestalošću javljanja infekcija mokraćnog sustava (10-12). Mnoge žene s rekurirajućim uroinfekcijama imaju anamnestički podatak da se rekurirajuće infekcije učestalo javljaju i kod njihovih bliskih ženskih članova obitelji.

Biološki čimbenici

Anatomski odnosi mogu predisponirati neke žene na rekurirajuće uroinfekcije. Biološka varijabilnost odnosi se na anatomske mjere (udaljenost uretre od anusa), rezidualni volumen nakon mokrenja i pojedine urodinamski mjerene karakteristike mokrenja.

Čimbenici ponašanja

Neki čimbenici za koje je uvriježeno mišljenje da imaju veliko značenje u nastanku uroinfekcija kao npr. učestalost mokrenja, navika postkoitalnog mokrenja, odgađanje mokrenja, navika ispiranja spolovila, navika pravilnog brisanja spolovila te nošenje uskog rublja nisu dokazani kao rizični u kontroliranim studijama

U mladih žena spolni odnosi, odnosno njihova učestalost glavni su čimbenik rizika od rekurirajuće uroinfekcije (13). Pored toga uporaba dijafragme/spermicidnih sredstava također utječe na razvoj rekurirajućih infekcija s obzirom na to da neka sredstva (nonoxylol-9) inhibiraju rast fiziološke mikrobiote (laktobacila koji produciraju H2O2). I kondom sa spermicidnim sredstvom povećava mogućnost razvoja uroinfekcija. Upotreba spermicida u posljednjih godinu dana istaknuti je čimbenik rizika od razvoja rekurirajućih uroinfekcija. Nedavna upotreba antibiotika zbog svog utjecaja na normalnu mikrobiotu rodnice također je prepoznatljiv čimbenik rizika od pojave uroinfekcije. Studije su pokazale da uzimanje antibiotika u prethodna 2-4 tjedna povećava rizik od nastanka uroinfekcija i do 6 puta (5). U ostale čimbenike rizika ubrajaju se: novi seksualni partner, pojavnost prve uroinfekcije prije 15. godine života i anamnestički podatak da je majka također pokazivala sklonost uroinfekcijama. Neki drugi čimbenici za koje je uvriježeno mišljenje da imaju veliko značenje kao npr. učestalost mokrenja, navika postkoitalnog mokrenja, odgađanje mokrenja, navika ispiranja spolovila, navika pravilnog brisanja spolovila te nošenje uskog rublja nisu dokazani kao rizični u kontroliranim studijama (13-15).

Što se tiče žena u menopauzi, razlikujemo dvije skupine: zdrave žene u postmenopauzalnoj dobi te one koje borave u domovima za starije i nemoćne. Najčešći čimbenik rizika kod prvih su urološki čimbenici, ponajprije mehaničko-fiziološki čimbenici koji se odnose na pražnjenje mjehura: povećan rezidualni urin, urinarna inkontinencija (stres ili urgentna ili obje), cistokele te nedavni uroginekološki kirurški zahvati. Kod žena u domovima za starije i nemoćne kateterizacija i poremećen funkcionalni status mokraćnog sustava glavni su čimbenici rizika od razvoja rekurirajućih uroinfekcija (16).

 

Literatura

1. ŠKERK V, TAMBIĆ ANDRAŠEVIĆ A, ANDRAŠEVIĆ S i sur. ISKRA guidelines on antimicrobial treatment and prophylaxis of urinary tract infections - Croatian national guideline. Liječ Vjesn 2009;131:105-18.
2. RUBIN RH, SHAPIRO ED, ANDRIOLE VT, DAVIS RJ, STAMM WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992;15(Suppl.1):S216-27.
3. RUBIN RH, SHAPIRO ED, ANDRIOLE VT, DAVIS RJ, STAMM WE with modifications by a European Working Party (Norrby SR). General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 1993, str. 294-310.
4. HOOTON TM. Recurrent urinary tract infection in women Int J Antimicrob Agent 2001;17:259-68.
5. GUPTA K, STAMM WE. Pathogenesis and management of recurrent urinary tract infections in women. World J Urol 1999;17:415-20.
6. ROSEN DA, HOTON TM, STAMM WE i sur. Detection of intracellular bacterial communities in human urinary tract infection. PloS Med 2007;4:e329.
7. IKAHEIMO R, SIITONEN A, HEISKANEN T i sur. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting :analysis of a 1-year follow up of 179 women. Clin Infect Dis 1996;22:91-9.
8. STAPLETON A, HOOTON TM, FENNELL C, ROBERTS PL, STAMM WE. Effect of secretor status on vaginal and rectal colonization with fimbriated Escherichia coli in women with and without recurrent urinary tract infection. J Infect Dis 1995;171:717-20.
9. ISHITOYA S, YAMAMOTO S, MITSUMORI K, OGAWA O, TERAI A. Non-secretor status is associated with female acute uncomplicated pyelonephritis. BJU Int 2002;89:851-4.
10. GAL F, LANDAU D. Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. Lancet Infect Dis 2004;4:631-5.
11. GODALY G, FRENDEUS B, PROUDFOOT A i sur. Role of fimbriae-mediated adherence for neutrophil migration across E. coli infected epithelial cell layers. Mol Microbiol 1998;30:725-35.
12. LUNDSTEDT AC, LEIJONHUFVUD I, RAGNARSDOTTIR B i sur. Inherited susceptibility to acute pyelonephritis: a family study of urinary tract infections. J Infect Dis 2007;195:1227-34.
13. SCHOLES D, HOOTON TM, ROBERTS PL i sur. Risk factors for recurrent urinary tract infections in young women. J Infect Dis 2000;182:1177-82.
14. STAMEY TA, SEXTON CC. The role of vaginal colonization with Enterobacteriaceae in recurrent urinary tract infections. J Urol 1975;113:214-7.
15. FOXMAN B, MANNING SD, TALLMAN P i sur. Uropathogenic Escherichia coli to be shared between heterosexual sex partners. Am J Epidemiol 2002;156:1133-40.
16. RAZ R, GENESSIN Y, WASSER J i sur. Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2000;30:152-6.