Uvod

Bakteriurija, tj. pojava bakterija u urinu najčešća je bolnička infekcija direktno povezana s učestalim korištenjem katetera u bolnicama i ustanovama za njegu bolesnika. To je nespecifičan pojam koji obuhvaća IMS (infekcije mokraćnog sustava), ali i ASB (asimptomatsku bakteriuriju), koji se međusobno razlikuju po tome ima li pacijent simptome ili znakove upale mokraćnog sustava. U ovim se smjernicama bakteriurija povezana s kateterom odnosi na osobe koje trenutno imaju kateter ili su ga imale unatrag 48 sati, a obuhvaća i simptomatske i asimptomatske oblike, budući da se bakterije normalno ne nalaze u sterilnim uvjetima urinarnog trakta. Najučinkovitiji način smanjivanja incidencije bakteriurije povezane s kateterom jest ograničavanje korištenja katetera na pacijente s jasnim indikacijama te njegovo odstranjivanje nakon što više nije potreban. Strategije za takvu vrstu redukcije pokazale su se najvrjednijim dijelom ovih smjernica jer imaju najviše uspješnosti u smanjivanju učestalosti pojave bakteriurije u usporedbi sa drugim preporukama. Stoga odbor navodi implementaciju tih strategija u svakodnevan rad kao prioritet svih ustanova za zdravstvenu njegu. Smjernice su objavljene početkom ožujka 2010. godine u časopisu Clinical Infectious Diseases, a njihov prvi autor jest dr. Thomas M. Hooton sa Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Miamiju. Autori naglašavaju da se prilikom primjene smjernica uvijek u obzir moraju uzeti individualne razlike među pacijentima, a namjera im nije zamijeniti procjenu stručnjaka u tretiranju određenih pacijenata ili specifičnih kliničkih situacija.

Metode dijagnosticiranja bakteriurije

IMS se u pacijenata s trajnim ili intermitentnim kateterom definira kao prisustvo simptoma ili znakova upale mokraćnog sustava (bez nekog drugog pronađenog žarišta infekcije), uz identifikaciju barem jedne bakterijske vrste u broju 103 ili većem, u jednom uzorku urina iz katetera ili u jednom uzorku srednjeg mlaza urina pacijenata kod kojih je kateter odstranjen unutar posljednjih 48 sati. Za razliku od toga, ASB se u pacijenata s trajnim ili intermitentnim kateterom definira kao prisustvo barem jedne bakterijske vrste u broju 105 ili većem, i to u jednom uzorku urina iz katetera kod pacijenata bez simptoma karakterističnih za IMS. Simptomi i znakovi koje možemo povezati s IMS su vrućica, malaksalost, mučnina, promijenjen mentalni status, bol u trbuhu ili zdjelici, krv u mokraći te dizurija, neodgodivo mokrenje i suprapubična bol u osoba kod kojih je kateter odstranjen. Treba naglasiti da kod kateteriziranog pacijenta piurija ne predstavlja automatski i dijagnozu bakteriurije ili IMS. Osim toga, prisutnost, odsutnost ili stupanj piurije i zamućenosti urina ne bi se smjeli koristiti za razlikovanje ASB od IMS, kao ni za donošenje odluke o započinjanju antibiotske terapije.

Smanjivanje učestalosti i duljine trajanja kateterizacije

Na postavljanje trajnih katetera trebalo bi se odlučiti samo ako za to postoji odgovarajuća indikacija, a glavna zadaća zdravstvenih ustanova jest preciziranje svih indikacija za postavljanje trajnih katetera, edukacija osoblja u tom pravcu te periodično provjeravanje u kojoj se mjeri zaposlenici drže tih internih smjernica. Među prihvatljive indikacije spada sljedeće:

• Klinički značajna retencija urina gdje kirurški zahvat nije indiciran, a medikamenti ne pomažu
• Inkontinencija urina kod pacijenata u terminalnom stadiju bolesti gdje sve druge, puno manje invazivne metode liječenja nisu polučile nikakav rezultat
• Potreba za točnim i čestim mjerenja količine urina kod kritičnih pacijenata
• Nemogućnost suradnje pacijenata (primjerice, kod dugotrajnih kirurških postupaka uz opću ili spinalnu anesteziju te kod određenih ginekoloških i uroloških zahvata u perioperativnom periodu)

Trajni kateteri trebali bi se vaditi čim se procjeni da više nisu potrebni kako bi se maksimalno smanjio rizik pojave bakteriurije. Studija u jednoj velikoj tajlandskoj bolnici pokazala je kako su medicinske sestre uspjele značajno smanjiti pojavu IMS samo svakodnevno podsjećajući liječnike da se nepotrebni kateteri izvade kod pacijenata koji su se u bolnici nalazili dulje od 5 dana. Vođeni mišlju i rezultatima te studije, autori smjernica predlažu i razmatranje uvođenja nekog oblika elektronskog podsjetnika.

Prevencijske strategije prije i nakon uvađanja katetera

Jedna od zadataka ustanova svakako bi trebalo biti kreiranje programa prevencije temelj kojega bi činilo usvajanje optimalnih strategija prevencije IMS. Program bi u svakom slučaju trebao uključivati odgovarajuće indikacije za postavljanje katetera, preporučene tehnike uvađanja i održavanja, strategije prekidanja te indikacije za promjenu katetera. Neke studije također sugeriraju da smještanje pacijenata s trajnim kateterima u odvojene sobe smanjuje rizik prijenosa infekcija, stoga bi uvođenje te mjere u program također valjalo razmotriti. Uvijek kad je to moguće, treba vidjeti postoji li za određenog pacijenta alternativa trajnom kateteru koja nosi puno manje rizika za razvoj bakteriurije. Tu u obzir dolazi intermitentna kateterizacija, suprapubična kateterizacija te korištenje vanjskih sabirnih pomagala - uključujući kondomske katetere, pelene ili uloške. Korištenje intermitentnih katetera dokazano ima učinak na smanjenje IMS i ABS u usporedbi s korištenjem trajnih katetera (posebice kad se trebaju koristiti dulji vremenski period), dok su kod suprapubične kateterizacije dokazi nešto slabiji. Kod kraćeg perioda kateterizacije trajnim kateterom, moderni kateteri čiji je lumen obložen antimikrobnom presvlakom imaju određeni utjecaj na smanjenje bakteriurije, no što je kateter dulje prisutan, taj zaštitni učinak se gubi. Sustavna profilaksa antibioticima se ne preporuča ni u kojem slučaju zbog straha od razvoja rezistencije mikroorganizama, dok za uzimanje preparata brusnice i metenaminskih soli nije dokazan učinak u smanjivanju pojave bakteriurije. Također, ne preprouča se ni rutinsko davanje antibiotika pacijentu tijekom postavljanja ili vađenja katetera.

Adekvatan terapijski pristup

Sama prisutnost ASB ne znači da će pacijent razviti i IMS, stoga se ne preporuča rutinski probir i liječenje takvih osoba, izuzev u slučaju trudnica i osoba koje se trebaju podvrgnuti urološkim postupcima. U slučaju postojanja simptoma IMS, prije započinjanja antimikrobne terapije bi se obavezno trebao uzeti uzorak urina za kultivaciju zbog brojnosti potencijalnih uzročnika infekcije te povećane vjerojatnosti njihove rezistencije na antibiotike. Budući da je IMS povezana s kateterom često polimikrobne etiologije, dok se čeka mikrobiološki nalaz s antibiogramom preporuča se empirijsko davanje antibiotika širokog spektra (poput, primjerice, fluorokinolona). U slučaju da je trajni kateter u bolesnika prisutan dulje od dva tjedna, a za vrijeme pojave simptoma IMS je i dalje indiciran, kateter bi trebalo zamijeniti kako bi se ubrzalo povlačenje simptoma te smanjila mogućnost naknadnih pojava asimptomatskih i simptomatskih oblika bakteriurije. Uzorak za mikrobiološku obradu se tada uzima iz svježe postavljenog katetera prije početka antibiotske terapije. Preporučeno trajanje antimikrobnog liječenja jest 7 dana za pacijente s IMS kod kojih se simptomi brzo povuku, dok je 10 do 14 dana preporučeni period liječenja pacijenata s odgođenim odgovorom na antibiotsku terapiju, bez obzira ostaje li pacijent kateteriziran ili ne. Također postoje određene preporuke za petodnevno uzimanje levofloksacina u pacijenata koji nisu jako bolesni te trodnevna shema za žene mlađe od 65 godina bez simptoma zahvaćenosti gornjeg mokraćnog sustava, no kako one zahtijevaju dodatnu potvrdu, zasad se preporuča držati perioda liječenja od 7 do 14 dana.

Koraci ka boljim studijama i idejama

Odbor je zaključio da postoji mnogo rupa u poznavanju ASB i IMS, što je djelomično rezultat slabe kvalitete velikog broja kliničkih studija. Naime, metodologija u tim istraživanjima nije adekvatno opisana, terminologija nije standardizirana, a tumačenje ishoda u obzir uzima bakteriuriju općenito, koja se uglavnom sastoji od ASB. Itekako su potrebni bolji kriteriji za razlikovanje ASB od IMS (uključujući i broj kolonija), jer klasični simptomi i znakovi simptomatskog uroinfekta nisu od koristi za kateterizirane pacijente. Često se prerijetko u obzir uzima i fungurija, tj. pojava gljiva u urinu, koji je učestao patogen nozokomijalnih IMS. Potrebno je nastaviti rad na razvoju novih intrauretralnih sustava kako bi se smanjio rizik razvoja infekcije. Glavni pomaci očekuju se razvojem biomaterijala koji sprječavaju nakupljanje kolonija te ograničavaju stvaranje bakterijskog biofilma. Također, puno obećava mogućnost inokulacije mikroorganizama niske virulencije u mokraćni mjehur, koji bi zatim pomoću bakterijske interferencije smanjili rizik pojave IMS u pacijenta s dugotrajnim kateterom. Naravno, preostaje nam da pričekamo rezultate primjene tih novih ideja u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Zaključak

Korištenje trajnog katetera smatra se najznačajnijim rizičnim čimbenikom u razvoju nozokmijalnih IMS. Broj kateteriziranih pacijenata je velik, a podaci pokazuju da gotovo svaki bolesnik s kateterom nakon mjesec dana razvije bakteriuriju. Čak i bez pojave simptoma, bakteriurija može dovesti do ozbiljnih zdravstvenih komplikacija, pa čak ugroziti i život pacijenta. Težište ovih smjernica jest na prevenciji i rješavanju IMS, a većina preporuka spada u kategoriju A-III, što znači da ih potvrđuju dokazi više od jedne randomizirano kontrolirane kliničke studije. Stručni odbor smatra kako je svrha smjernica da zdravstvene ustanove dosegnu određene ciljeve, među kojima su najvažniji sljedeći: valjana indikacija za postavljanje trajnog katetera u barem 90 posto slučajeva, postavljanje katetera ordinirano od strane liječnika u barem 95 posto slučajeva te postojanje prave indikacije u barem 90 posto dana koje pacijenti provedu s kateterom.

Literatura:

[1] Guidelines Expert Panel. Infectious Diseases Society of America: "Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America." Clinical Infectious Diseases 2010, 50:625-663.
[2] JMT Barford, ARM Coates: "The pathogenesis of catheter-associated urinary tract infection." Journal of Infection Prevention, Vol. 10, No. 2, 50-56 (2009)
[3] Fran Lowry: "New Guidelines Issued for Management of Catheter-Associated Urinary Tract Infection." Dostupno na: http://www.medscape.com/viewarticle/716906_print Datum pristupa: 08.07.2010.
[4] Mayo Clinic Antimicrobial Therapy, John W. Wilson & Lynn L. Estes, Mayo Clinic Scientific Press and INFORMA Healthcare USA, INC., 2008.
[5] Koneman's Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, Sixth Edition. Lippincott Williams & Williams, 2006.
[6] The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, the 18th Edition. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ, 2006.