Uvod

Urinarne infekcije su drugi najčešći razlog posjetu liječniku obiteljske medicine. Upravo zbog toga predstavljaju veliko opterećenje u svakodnevnoj primarnoj zaštiti, ali i radu urologa u specijalističkim ambulantama. Isto tako nije nevažan podatak kako su urinarne infekcije razlogom velikih financijskih izdavanja iz državnih proračuna, kako u dijagnostici tako i u liječenju. Na godišnjoj razini je 15% antibiotika propisano za liječenje infekcija mokraćnih putova, stoga i ne čudi rastući problem rezistencija uzročnika urinarnih infekcija na sve veći broj antibiotika.

Kako nastaju urinarne infekcije?

Za prirodnu zaštitu urinarnog trakta od urinarnih infekcija zaslužna je normalna bakterijska flora rodnice, periuretralne regije i uretre, ali i sama osmolalnost i pH urina te koncentracija uree u urinu. Normalnu bakterijsku floru rodnice i periuretralne regije čine laktobacili, streptokoki, korinebakterije te koagulaza-negativni stafilokoki koji čine prirodnu zaštitu od kolonizacije uropatogenima.

Do infekcije najčešće dolazi ascenzijom bakterija iz mokraćne cijevi, a vrlo rijetko hematogenim ili limfogenim putem. Uzročnici urinarnih infekcija mogu biti gljive, paraziti i virusi, no najčešće su to bakterije. Kada govorimo o bakterijskim urinarnim infekcijama onda najčešće govorimo o gram-negativnim štapićastim bakterijama, odnosno bakterijama koje čine normalnu crijevnu floru. To su Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Serratia sp. i Enterobacter sp. Od gram-negativnih uzročnika treba spomenuti Pseudomonas aeruginosa koji je česti uzročnik bolničkih infekcija i sepse. Gram-pozitivne bakterije (Enterococcus faecalis i Staphylococcus saprophyticus) znatno rjeđe uzrokuju urinarne infekcije.

Urinarne infekcije rezultat su „borbe“ patogena i domaćina. „Uspješnost“ infekcije zavisi o virulenciji i količini bakterija te obrambenim sposobnostima domaćina. Za prirodnu zaštitu urinarnog trakta od urinarnih infekcija zaslužna je normalna bakterijska flora rodnice, periuretralne regije i uretre, ali i sama osmolalnost i pH urina te koncentracija uree u urinu. Normalnu bakterijsku floru rodnice i periuretralne regije čine laktobacili, streptokoki, korinebakterije te koagulaza-negativni stafilokoki koji čine prirodnu zaštitu od kolonizacije uropatogenima. Promjene u mikrookolišu rodnice i periuretralne regije, promjene pH rodnice i razine estrogena, hormonska terapija, antispermicidni preparati te antimikrobni lijekovi predisponirajući su čimbenici za kolonizaciju uretre bakterijama kojima je potom otvoren put prema mokraćnom mjehuru, mokraćovodima i bubrezima. Specifična anatomija ženske uretre (kratka uretra, blizina analnog otvora i rodnice) također objašnjava zašto su žene prijemljivije za razvoj urinarnih infekcija u odnosu na muškarce.

Simptomi urinarnih infekcija

Simptomi urinarnih infekcija vezani su za sami akt mokrenja. To su učestalo mokrenje malih količina urina (frekvencija), pečenje kod mokrenja (dizurija), neodgodivi nagon na mokrenje (urgencija) te osjećaj nepotpunog izmokravanja. Vrlo je često prisutna nelagoda u donjem dijelu trbuha te zamućen urin neugodnog mirisa.

Dijagnostika

Za prvu epizodu urinarne infekcije nije potrebna detaljna dijagnostička obrada no nužno je uzeti odgovarajuću anamnezu te učiniti nalaz sedimenta urina i urinokulturu. U slučaju recidivirajućih infekcija potrebno je proširiti dijagnostičku obradu slikovnim radiološkim metodama (nativna snimka abdomena, intravenska urografija) i konvencionalnim ultrazvučnim pregledom urotrakta pri čemu je izuzetno bitno odrediti rezidualni urin (urin koji zaostaje u mokraćnom mjehuru po završetku akta mokrenja). Ukoliko ni ovim postupcima ne dobijemo odgovor na pitanje zašto se infekcije iznova javljaju, potrebno je učiniti kalibražu meatusa uretre, cistoskopiju te mikcijsku cistouretrografiju.

Liječenje

Za liječenje nekompliciranog cistitisa, lijek prvog izbora je sulfametoksazol i trimetoprim (u sredinama gdje je rezistencija E. coli na sulfametoksazol i trimetoprim manja od 20%) i nitrofurantoin. Lijekovi drugog izbora su fluorokinoloni. Uobičajeno antibiotsko liječenje ne traje duže od tri dana osim u slučaju liječenja nitrofurantoinom kada liječenje traje sedam dana.

Prikaz bolesnice

Iako ne postoje čvrsti dokazi koji povezuju uzimanje kontracepcijskih tableta sa urinarnim infekcijama, postoji visoka doza sumnje da su oni međusobno povezani zbog promjene hormonskog statusa i pH rodnice koji utječu na ravnotežu normalne bakterijske flore rodnice.

U urološku ordinaciju dolazi dvadesetjednogodišnja žena koja se žali kako unatrag pola godine jednom mjesečno uzima antibiotik zbog upale mokraćnog mjehura. Žali se na učestalo mokrenje malih količina urina, osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura te pečenje kod mokrenja. Radi se o spolno aktivnoj ženi sa stalnim partnerom. Do sada je u nekoliko navrata provela terapiju norfloksacinom te nitrofurantoinom. Navodi da ranije nikada nije imala problema s infekcijama mokraćnih putova. Ne uzima lijekove za liječenje kroničnih bolesti no prije osam mjeseci je započela s uzimanjem kombiniranog oralnog kontracepcijskog sredstva. Prethodna kontracepcijska metoda bila je prezervativ.

Laboratorijski krvni nalazi su nesignifikantni. U sedimentu urina ima više od 20 leukocita po vidnom polju, a iz urinokulture je izolirana Escherichia coli u koncentraciji većoj od 100.000 bakterija po mililitru. Ultrazvučni pregled bubrega ne upućuje na anomalije kanalnog sustava niti na postojanje kamenaca. Mokraćni mjehur je urednog prikaza, a rezidualnog urina nema.

Bolesnici je savjetovano da prekine uzimati tablete za kontracepciju ili neka u dogovoru sa ginekologom promjeni oblik kontracepcijske zaštite. Bolesnica je odlučila prestati uzimati „zaštitu“ i vratiti se na prethodnu metodu kontracepcije. Također joj je preporučeno unositi adekvatne količine tekućine.

Nakon dva mjeseca bolesnica dolazi na kontrolu. Sediment urina je urednog nalaza, a urinokultura je sterilna. Od zadnjeg pregleda nije imala simptome upale mokraćnih putova.

Iako ne postoje čvrsti dokazi koji povezuju uzimanje kontracepcijskih tableta sa urinarnim infekcijama, postoji visoka doza sumnje da su oni međusobno povezani zbog promjene hormonskog statusa i pH rodnice koji utječu na ravnotežu normalne bakterijske flore rodnice. Odgovarajući razgovor s bolesnicom, analiziranje bitnih anamnestičkih podataka koji puta dovodi do jednostavnih, brzih i učinkovitih rješenja. 

Literatura

1. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the urinary tract. U: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, ur. Campbell-Walsh urology. 9. izd. Philadelphia: Saunders, 2007; str. 223-303.

2. Finn SD, Boyko EJ, Normand EH i sur. Association between Use of Spermicide-coated Condoms and Escherichia coli Urinary Tract Infection in Young Women 1996. Am J Epidemiol;144:512-20.

3. Demirbag BC, Koksal I, Kaya S. Genitourinary infection prevalence among women who used an intrauterine device or oral contraceptives. Arch Gynecol Obstet 2013;288(4):911-6.

4. Franco AV. Recurrent urinary tract infections. Best Pract Res Cl Ob 2005;19(6):861-7.

5. Cherpes TL, Marrazzo JM, Cosentino LA, Meyn LA, Murray PJ, Hillier SL. Hormonal contraceptive use modulates the local inflammatory response to bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2008;84(1):57-61.