Bolesti

Djevojčice su fertilne. Iako je opće mišljenje da su dječaci sterilni, ispitivanja su pokazala da i dječaci sa sindromom Down mogu biti očevi zdrave djece.

Česti su blefaritis, konjunktivitis, slabovidnost, refrakterne anomalije. Hipotireoza je prolazna (novorođenčad ima snižene vrijednosti T4, a povišene vrijednosti TSH), rano posijede, imaju alopeciju, niskog su rasta (zbog nedostatka inzulinu sličnog čimbenika rasta 1, IGF-1), skloni su debljanju i šećernoj bolesti. Snižene su vrijednosti ukupnog broja limfocita, te limfocita T, B, CD4+ i CD8+. Česte su upale dišnih putova i ostale infekcije, prolazna leukemoidna reakcija, akutna megakarioblastična leukemija (AMKL), druge vrste leukemija, sklonost aterosklerotskim promjenama, sklonost autoimunom tireoiditisu i šećernoj bolesti (1). Infekcije su češće zbog opće oslabljenosti imunosnog sustava i abnormalnosti timusa koje nastaju zbog pojačane ekspresije gena SOD i manjka cinka, te uslijed pojačane ekspresije drugih gena u kritičnom području za sindrom Down (DSCR, od eng. Down Syndrome Critical Region) (1). Snižene su vrijednosti podklasa IgG (posebno IgG4), oslabljeno je stvaranje protutijela, poremećena je funkcije limfocita T, sniženo je stvaranje interferona te poremećena funkcija fagocita. Način liječenja bolesnika s AML, koje je preporučila gruzpa pedijatara onkologa - Pediatric Oncology Group (POG), pokazao je dobre rezultate. Osobe sa SD imaju smanjeni rizik za razvoj solidnih tumora. To je rezultat povećane genske doze zbog dodatnog kromosoma 21. Povećana ekspresija anti-angiogeničnih proteina (endostatin) može ih zaštititi od razvoja vaskularnih anomalija i solidnih tumora (16).
Djevojčice su fertilne. Iako je opće mišljenje da su dječaci sterilni, ispitivanja su pokazala da i dječaci sa SD mogu biti očevi zdrave djece (17).
Djeca sa SD imaju smanjenu razinu homocisteina u plazmi kao posljedicu pretjerane ekspresije gena za cistation ss-sintetazu (18).
Subklinička hipotireoza zahtjeva praćenje vrijednosti TSH (tireotropni hormon, tireotropin) (19); u novije vrijeme primijećeno je da prolazna hipotireoza dobro reagira na sintetski hormon u malim količinama, te pomaže u smanjenju hipotonije. Praćenje promjena štitnjače ultrazvukom korisno je u atireozi; ne primjenjuje se u hipotireozi, a u tireoiditisu snimke pokazuju znakove upalnog procesa. Tijekom hipertireoze (Gravesova bolest) treba pratiti razinu TSI (tireostimulirajući imunoglobulini), ATGA (tireoglobulinska protutijela) i AMA (antimikrosomalna protutijela) (20).

Prirođene srčane greške

Prirođene srčane greške (PSG) javljaju se u 40% djece i to u razmjerno uskom pojavnom spektru: defekt atrijsko-ventrikulskog septuma (AVSD) javlja se u 39%, izolirani defekt ventrikulskog septuma u 31%, defekt atrijskog septuma u 9%, a tetralogija Fallot i PDB (perzistirajući duktus Botalli) nalaze se u 6% djece. Djeca sa srčanom greškom i lijevo-desnim šantom imaju izrazitu sklonost razvitka plućne hipertenziji i sindroma Eisenmenger. U dojenčeta sa SD i velikom strukturnom greškom s lijevo-desnim šantom, na srcu se često ne čuje nikakav jasan šum. Smatra se da su razlozi za brzi razvoj visoke plućne vaskularne rezistencije sklonost ponavljanim respiratornim infekcijama, suženje gornjih respiratornih putova zbog malog hipofarinksa, makroglosije i povećanih adenoida, opća mišićna hipotonija, te hipoplazija pluća (21).

Dišni sustav

Čak 70-80% osoba sa sindromom Down ima gubitak sluha; kognitivni gubitak sluha javlja se u 40-60% slučajeva, a najčešći razlog je kronična sekretorna upala srednjeg uha.

Česte akutne infekcije dišnog sustava povezuju se s pojavom plućnih lezija i akutnim respiratornim distress sindromom (ARDS) (22). Najčešće smetnje u gornjim dišnim putovima su opstrukcija nosa s disanjem na usta, produžena nazalna sekrecija, hrkanje u snu, opstruktivna apneja tijekom spavanja (OSA, od eng. Obstructive Sleep Apnea), protruzija jezika, kronična sekretorna upala srednjeg uha. Disanje na usta je najotpornije na liječenje, a nastaje zbog hipertrofije limfatičnog prstena. Uz velike adenoidne vegetacije nalaze se relativno velike protrudirajuće tonzile koje su uzrok opstrukcije. Zbog začepljenosti nosa izostaju nazopulmonalni i nazotorakalni refleksi, a posljedica je površnije disanje i slaba oksigenacija, pa djeca dodatno zaostaju u fizičkom i psihičkom razvoju. Adenoidne vegetacije često izazivaju opstrukciju tube auditive. Posljedica toga je poremećaj aerizacije srednjeg uha, razvoj kronične sekretorne upale srednjeg uha i oslabljeni sluh. Zbog slabog učinka konzervativnog liječenja često je indiciran kirurški zahvat, adenoidektomija ili tonziloadenoidektomija, a provodi se i zbog pojačane oralne sekrecije i protruzije jezika. Jedna od komplikacija je i velofaringealna insuficijencija (VPI); česta je i hoanalna atrezija, pa je potreban transnazalni zahvat pomoću teleskopa i mikrodebridera (23).

Čak 70-80% osoba sa SD ima gubitak sluha; kognitivni gubitak sluha javlja se u 40-60% slučajeva. Najčešći razlog je kronična sekretorna upala srednjeg uha. U 12,5% slučajeva javljaju se osikularne abnormalnosti, najčešće fiksacija stremena koji je anatomski promijenjen. U 20-30% slučajeva javlja se miješana ili zamjedbena nagluhost. Djeca sa SD imaju povećan rizik za razvoj OSA koja se očituje hrkanjem u snu, nedostatkom sna, čestim djelomičnim ili potpunim buđenjem te disanjem na usta (24). Bolesti donjih dišnih putova, kao što su pneumonija, opstruktivni bronhitis i faringitis, najčešći su razlog akutne hospitalizacije djece (54%). Smrtnost je visoka u dobi između 1. i 14. godine, a glavni uzroci su bronhopneumonija i PSG. Djeca sa SD podložna su infekcijama respiracijskim sincicijskim virusom (RSV) što se manifestira bronhiolitisom. Savjetuje se preveniranje ove infekcije monoklonskim protutijelom palivizumab (25) ili cijepljenjem.

Probavni sustav

GERB (gastroezofagealna refluksna bolest) je vjerojatno najčešći problem probavnog sustava tijekom djetinjstva u djece sa sindromom Down.

Dismorfije orofacijalnog područja i neuromotorni problemi vezani su uz intermaksilarnu diskrepanciju i probleme žvakanja u djece i osoba sa SD. Česte su stenoze i atrezije duodenuma i anusa, te aganglioze crijeva (Hirschsprungova bolest), traheoezofagealna fistula, pupčana hernija, umbilikalna fistula, anularni pankreas, sklonost celijakiji (26, 27). Celijakija ili glutenska enteropatija je kronična autoimuna bolest probavnog sustava. Učestalost bolesti u djece sa SD je 4-8%, što je 10-20 puta češće nego u općoj populaciji. Aktivna bolest se klinički očituje malapsorpcijskim sindromom. U djece sa SD javlja se često u subkliničkom obliku, tzv. «tiha celijakija», a neprepoznata i neliječena bolest može, u predisponiranih osoba, potaknuti razvoj drugih autoimunih bolesti. U dijagnostici celijakije i probiru veliku ulogu imaju glijadinska i endomizijska protutijela (28). Visoka učestalost i kliničke značajke razlog su za obvezni probir na celijakiju u sve djece sa SD. Zbog dijagnostike potrebno je učiniti biopsiju tankog crijeva i analizirati izgled sluznice (29).
GERB (gastroezofagealna refluksna bolest) je vjerojatno najčešći problem probavnog sustava tijekom djetinjstva u djece sa SD. Uzrok nastanka ove bolesti je smanjenje funkcije sfinktera jednjaka (30). Najčešći simptomi bolesti su bljuckanje i povraćanje nakon svakog obroka. Za olakšavanje ovih problema treba promijeniti položaj dojenčeta za vrijeme i nakon hranjenja, davati gušću hranu, a u težih bolesnika primijeniti medikamentno ili kirurško liječenje.
Konstipacija je čest problem u djece sa SD; izravni razlog je nedovoljna količina vode u stolici. Dodatni razlozi nastanka ove smetnje su hipotonija muskulature crijeva, ali i srčane greške koje ne dozvoljavaju djetetu fizički napor potreban za pražnjenje crijeva. Pored «zapečene» stolice i rektalnih fisura, konstipacija stvara i enkomprezu, tj. nevoljni gubitak stolice.

Literatura

1. Čulić V, Čulić S, ur. Sindrom Down. Naklada Bošković; 2009.
2. AAP issues guidelines on health supervision for children with Down yyndrome. Pediatrics 2011; 128: 393-406.
3. De Souza E, Alberman E, Morris JK. Down's syndrome: screening and antenatal diagnosis regionally in England and Wales 1989-2008. J Med Screen 2010; 17: 170-5.
4. Buckley F, Buckley SJ. Wrongful deaths and rightful lives - screening for Down syndrome. Down Syndrome Res Practice 2008; 12: 79-86.
5. Bortolotti L, Cutas D. Reproductive and parental autonomy: an argument for compulsory parental education. Reprod Biomed Online 2009; 19 Suppl.1: 5-14.
6. Ghosh S, Feingold E, Dey SK. Etiology of Down syndrome: Evidence for consistent association among altered meiotic recombination, nondisjunction, and maternal age across populations. Am J Med Genet A 2009; 149: 1415-20.
7. Old RW, Crea F, Puszyk W, Hulten MA. Candidate epigenetic biomarkers for non-invasive prenatal diagnosis of Down syndrome. Reprod Biomed Online 2007; 15: 227-35.
8. Mantry D, Cooper SA, Smiley E i sur. The prevalence and incidence of mental ill-health in adults with Down syndrome. J Intellect Disabil Res 2008; 52: 141- 55.
9. Vilardell M, Rasche A, Thormann A i sur. Meta-analysis of heterogeneous Down Syndrome data reveals consistent genome-wide dosage effects related to neurological processes. BMC Genomics 2011; 12: 229-45.
10. Chaanine A, Hugonenq C, Lena G, Mancini J. Neurological complications in Down syndrome. Arch Pediatr 2008;15: 388-96.
11. Vignoli A, Zambrelli E, Chiesa V i sur. Epilepsy in adult patients with Down syndrome: a clinical-video EEG study. Epileptic Disord 2011; 13: 125-32.
12. Arya R, Kabra M, Gulati S. Epilepsy in children with Down syndrome. Epileptic Disord 2011; 13: 1-7.
13. Albertini G, Bonassi S, Dall'Armi V, Giachetti I, Giaquinto S, Mignano M. Spectral analysis of the voice in Down syndrome. Res Dev Disabil 2010; 31: 995-1001.
14. de Falco S, Venuti P, Esposito G, Bornstein MH. Maternal and paternal pragmatic speech directed to young children with Down syndrome and typical development. Infant Behav Dev 2011; 34: 161-9.
15. Moura CP, Cunha LM, Vilarinho H i sur. Voice parameters in children with Down syndrome. J Voice 2008; 22: 34-42.
16. Golewale N, Paltiel HJ, Fishman SJ, Alomari AI. Portal vascular anomalies in Down syndrome: spectrum of clinical presentation and management approach.J Pediatr Surg 2010; 45: 1676-81.
17. Stefanidis K, Belitsos P, Fotinos A, Makris N, Loutradis D, Antsaklis A. Causes of infertility in men with Down syndrome. Andrologia 2011; doi: 10.1111/j.1439 0272.2010.01043.x.
18. Fillon-Emery N, Chango A, Mircher C i sur. Homocysteine concentrations in adults with trisomy 21: effect of B vitamins and genetic polymorphisms. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1551-7.
19. Prasher V, Ninan S, Haque S. Fifteen-year follow-up of thyroid status in adults with Down syndrome. J Intellect Disabil Res 2011; 55: 392-6.
20. Bhat MH, Saba S, Ahmed I, Kamili MM, Khan SA. Graves' disease in a Down's syndrome patient. J Pediatr Endocrinol Metab 2010; 23: 1181-3.
21. Mıhçı E, Akçurin G, Eren E i sur. Evaluation of congenital heart diseases and thyroid abnormalities in children with Down syndrome. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10: 440-5.
22. Douglas D. Healthy infants with Down's syndrome have a very high risk of serious infection with the RSV. Pediatrics 2007; 120: e1076-82.
23. Teissier N, Kaguelidou F, Couloigner V, Francois M, van den Abbeele T. Predictive factors for success after transnasal endoscopic treatment of choanal atresia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 57-61.
24. Senthilvel E, Krishna J. Body position and obstructive sleep apnea in children with Down syndrome. J Clin Sleep Med 2011; 7: 158-62.
25. Kim NK, Choi JY. Respiratory syncytial virus prevention in children with congenital heart disease: who and how? Korean J Pediatr 2011; 54: 197-200.
26. Ieiri S, Higashi M, Teshiba R i sur. Clinical features of Hirschsprung's disease associated with Down syndrome: a 30-year retrospective nationwide survey in Japan. J Pediatr Surg 2009; 44: 2347-51.
27. Kilbride H, Castor C, Andrews W. Congenital duodenal obstruction: timing of diagnosis during the newborn period. J Perinatol 2010; 30: 197-200.
28. Carlsson A, Axelsson I, Borulf S i sur. Prevalence of IgA-antigliadin antibodies and IgA-antiendomysium antibodies related to celiac disease in children with Down syndrome. Pediatrics 1998; 101: 272-5.
29. Pavlovic M, Radlovic N, Lekovic Z, Stojsic Z, Puleva K, Berenji K. When to screen children with Down syndrome for celiac disease? J Trop Pediatr 2010; 56: 443-5.
30. Moore SW. Down syndrome and the enteric nervous system. Pediatr Surg Int 2008; 24: 873-83.

Sindrom Down: preporuke za praćenje 1/4

Sindrom Down: preporuke za praćenje 3/4

Sindrom Down: preporuke za praćenje 4/4